Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of thrombosis of the portal blood vessels in patients with infected pancreatic necrosis

Full Text

В последние годы во многих странах мира получил широкое распространение метод эндоскопического ультразвукового исследования (эндоУЗИ) [4, 5]. В России эндоУЗИ не получило широкого практического применения и остаётся предметом научных исследований небольшого количества медицинских центров, а публикации по этому вопросу единичны [1, 2]. Из-за недостатка опыта остаются малоизученными методика проведения исследования, эхосемиотика заболеваний, возможности и клиническая значимость метода. В частности, до настоящего времени недостаточно изучена эхографическая картина у больных с тромбозом сосудов портальной системы [3, 6]. Не определены диагностические критерии, позволяющие оценить степень варикозной трансформации вен пищевода и желудка, а также динамику заболевания. Это зачастую не позволяет клиницистам выбрать оптимальную тактику лечения и своевременно выполнить операцию в том случае, если возможности консервативной терапии исчерпаны, либо отказаться от неё при наличии у больного общих противопоказаний. Эти факторы побудили нас выяснить эффективность метода эндоУЗИ в диагностике тромбоза сосудов портальной системы. Цель исследования - оценка частоты и характера патоморфологических изменений в сосудах портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозом с помощью эндоУЗИ. ЭндоУЗИ было выполнено 45 лицам: 10 здоровым добровольцам (контрольная группа) и 35 пациентам, перенёсшим инфицированный панкреонекроз (основная группа). В контрольной группе были 7 (70%) мужчин и 3 (30%) женщины, средний возраст 45 лет. В основную группу входили 24 (69%) мужчины и 11 (31%) женщин, средний возраст 49 лет. Исследование проводили с помощью ультразвукового гастровидеоскопа GF серии UM 160 фирмы «Olympus». Подготовка больных к эндоУЗИ не отличалась от таковой при обычной фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС): перед исследованием пациенты не принимали пищу в течение 12 ч, жидкость - 4 ч. В конце исследования желудок заполняли дегазированной водой (до 500 мл) для более детального изучения поверхностных структур. В контрольной группе у клинически здоровых добровольцев вены пищевода и желудка не визуализировались, тромботические массы в просвете вен портального бассейна отсутствовали. В основной группе тромбоз в сосудах портальной системы при проведении эндоУЗИ выявлен у 12 (34,3%) больных, из них у 3 (25%) тромб локализовался в селезёночной вене, а у 9 (75%) - в воротной вене. Характерным эндосонографическим признаком тромбоза сосудов портальной системы было расширение спленопортального ствола с наличием на его протяжении флебэктазов. Диаметр воротной вены у 8 (66,6% случаев тромбоза) человек составил 20-25 мм (значительное расширение). У 2 (16,6%) выявлено умеренное расширение до 18 мм. Диаметр селезёночной вены составил от 8 до 19 мм (рис. 2). Тромбоз воротной вены и её ветвей обусловливает грубые гемодинамические нарушения в бассейне воротной вены, исходом которых становится развитие порто-портальной коллатеральной венозной сети, а также расширение подслизистых вен дна желудка и пищевода. Из 12 больных с тромбозом сосудов портальной системы у 10 (83,3%) больных были выявлены варикозно расширенные вены (ВРВ) различной локализации и степени выраженности, в том числе у 4 (40%) больных - ВРВ пищевода, у 6 (60%) - ВРВ кардиального отдела желудка. При этом по результатам эндоУЗИ у 4 (40%) больных была выявлена I степень, у 4 (40%) - II степень, у 2 (20%) - III степень варикозной трансформации вен по А.Г. Шерцингеру (1986). Для оценки достоверности эндоУЗИ при диагностике тромбоза сосудов портальной системы полученные при эндоэхографии данные сравнивали с результатами ультразвукового исследования (УЗИ). В основной группе тромбоз сосудов портальной системы при проведении УЗИ был выявлен у 10 (28,5%) больных, из них у 1 (10%) пациента тромб локализовался в селезёночной вене, а у 9 (90%) - в воротной вене. Диагностика тромбоза селезёночной вены ввиду её анатомического расположения при УЗИ крайне затруднительна. Определение расположения селезёночной вены относительно поджелудочной железы вызывает значительные трудности. При этом её топографическое расположение имеет большое значение при решении вопроса об оперативном вмешательстве по поводу внепечёночной портальной гипертензии. Далее данные эндоэхографии сравнивали с показателями ФЭГДС. Распределение больных по степени варикозной трансформации вен по А.Г. Шерцингеру и по рассматриваемым методам диагностики представлено в табл. 1. При ФЭГДС ВРВ пищевода и желудка были выявлены у 8 больных: у 2 (20%) была обнаружена I степень, у 4 (40%) - II степень, у 2 (20%) - III степень варикозной трансформации вен пищевода по А.Г. Шерцингеру (1986). Стандартное эндоскопическое исследование желудка не позволяет точно оценить наличие и истинную распространённость патологического процесса вследствие более глубокого расположения расширенных вен и существования складок в желудке. Так, при II и III степени ВРВ пищевода и желудка было обнаружено, что глубина изменений, зарегистрированных на эндоэхограммах, достоверно коррелировала с эндоскопическими находками. Однако при I степени варикозной трансформации чувствительность эндоУЗИ была выше по сравнению с эндоскопическим методом исследования. При эндоэхографии было обнаружено варикозное расширение вен от 0,7 до 2,0 мм. В то же время при ФЭГДС такие вены не были выявлены. На основании сопоставления эндосонографических данных с окончательным клиническим диагнозом, сформированным на основе данных всего комплекса инструментальной диагностики (УЗИ, компьютерной томографии, ФЭГДС), можно заключить, что чувствительность эндоУЗИ при диагностике тромбоза сосудов портальной системы на фоне инфицированного панкреонекроза составила 88%, а специфичность - 96%. Таким образом, по нашему мнению, эндоУЗИ имеет следующие преимущества: (1) информативность; (2) отсутствие рентгенологического облучения персонала и пациента; (3) мобильность аппаратуры, что позволяет при необходимости выполнить исследование нетранспортабельных больных в реанимационном отделении, операционной или ином месте; (4) возможность избежать помех, создаваемых газом в кишечнике и жировой тканью. Как и любой метод, эндоУЗИ имеет противопоказания. I. Абсолютные. (1) Крайне тяжёлое общее состояние больного, препятствующее проведению эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта без угрозы угнетения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. (2) Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённые непроходимостью, обусловливающие невозможность проведения эндоскопического исследования. II. Относительные (при относительных противопоказаниях возникают технические и соответственно диагностические трудности). (1) Стенозирующие заболевания пищевода и проксимальных отделов желудка, затрудняющие проведение эхоэндоскопа в желудок и двенадцатиперстную кишку. (2) Сдавление пищевода извне (большой зоб, деформация шейно-грудного отдела позвоночника). (3) Грубая рубцово-язвенная и послеоперационная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, не позволяющая адекватно позиционировать ультразвуковой датчик эхоэндоскопа. (4) Состояние после резекции желудка при недоступности зоны большого дуоденального соска. ВЫВОД ЭндоУЗИ, будучи высокоинформативным неинвазивным методом, даёт объективную информацию о наличии тромбоза вен портальной системы и степени варикозной трансформации вен пищевода и желудка. Рис. 1. Частота выявления тромбоза сосудов портальной системы в основной и контрольной группах. Рис. 2. Эндосонограмма тромбоза селезёночной вены. андр1.tif Таблица 1 Распределение случаев выявления ВРВ у больных основной группы по степени варикозной трансформации вен по А.Г. Шерцингеру при проведении эндоУЗИ и ФЭГДС Показатели Количество пациентов с выявленными ВРВ пищевода и желудка ЭндоУЗИ ФЭГДС абс. % абс. % Обследованы 35 35 Выявлено ВРВ пищевода и желудка 10 28,6 8 22,9 в том числе по степени варикозной трансформации вен I степень 4 40 2 20 II степень 4 40 4 40 III степень 2 20 2 20

About the authors

A I Andreev

City Hospital of Emergency Medical Care №1, Kazan city

Email: aandreyi@yandex.ru

A Yu Anisimov

City Hospital of Emergency Medical Care №1, Kazan city; Kazan State Medical Academy

References

Supplementary files