Comparative treatment results of non-penetrating surgeries for treating primary open-angle glaucoma

Full Text

Глаукома занимает второе место после катаракты среди причин слепоты и слабовидения, отличаясь от последней необратимостью поражения глаза. Отсутствие компенсации внутриглазного давления (ВГД) на фоне медикаментозного лечения и лазерной терапии ставит вопрос о выборе метода хирургического лечения. Наиболее безопасным подходом на сегодняшний день считают неперфорирующую хирургию глаукомы, основы которой заложил М.М. Краснов, предложив операцию синусотомии [7]. Недостаток этого метода - постепенное снижение гипотензивного эффекта за счёт недостаточной фильтрации водянистой влаги и избыточного рубцевания в области операционного вмешательства. Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) была предложена С.Н. Фёдоровым и В.И. Козловым в 1984 г., в настоящее время это один из ведущих методов хирургического лечения глаукомы [12]. НГСЭ считают патогенетически ориентированной операцией. Она заключается в удалении глубоких слоёв склеры кнаружи от шлеммова канала и десцеметовой мембраны с оставлением интактным трабекулярного переплёта. Вместе с тем, существует обоснованное мнение, что именно трабекулярные изменения при глаукоме в большей степени ведут к затруднению оттока внутриглазной жидкости и повышению ВГД [8]. Кроме того, ретенция внутриглазной жидкости при первичной открытоугольной глаукоме может быть трабекулярной, смешанной с преобладанием трабекулярной, интрасклеральной и смешанной с преобладанием интрасклеральной [10]. На практике же НГСЭ выбирают эмпирически, основываясь лишь на её безопасности, без диагностики формы ретенции и прогнозирования стабильности гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде [8]. Для диагностики форм ретенции и степени поражения путей оттока внутриглазной жидкости предлагают использовать симптом ретроградного заполнения шлеммова канала кровью при вакуумной гониоскопии, интраоперационный рефлюкс крови из вскрытого венозного синуса, флюоресцентную синусографию шлеммова канала, а также метод флюоресцентной лимфангиоскопии переднего сегмента глаза [9]. Цель исследования - оценка эффективности комбинированной операции нефистулизирующего типа (а именно НГСЭ) и трабекулотомии ab externo при первичной открытоугольной глаукоме в зависимости от формы ретенции внутриглазной жидкости. Проанализированы результаты оперативного лечения 72 пациентов (83 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой: мужчин 35, женщин 37, возраст варьировал от 47 до 86 лет (в среднем 63±1,2 года). Общепринятые исследования (визометрия, тонометрия, тонография, периметрия, гониоскопия) были дополнены флюоресцентной лимфангиоскопией переднего сегмента глаза по методике В.Ф. Шмыревой для диагностики степени поражения дренажного аппарата. Суть метода. После проведения эпибульбарной анестезии под конъюнктиву вводили 0,3 мл стерильного водного раствора флюоресцеина натрия, через 7 мин биомикроскопически оценивали степень прокрашивания лимфатической системы переднего отрезка глаза. Определяли количество контрастируемых лимфатических сосудов, их диаметр, время выявления сосудов, интенсивность окраски. Исходя из этого, вычисляли линейную и объёмную скорость лимфотока. Объёмная скорость лимфотока в норме составляет 3 мм3/мин. Флюоресцентную лимфангиоскопию переднего сегмента глаза проводили пациентам обеих групп 1 раз перед оперативным вмешательством. Начальная стадия глаукомы была обнаружена на 15 глазах (18,1%), развитая - на 20 (24,1%), далеко зашедшая - на 39 (47,0%), терминальная - на 9 (10,8%). Острота зрения была от 0 до 1,0 (в среднем 0,3±0,15). ВГД колебалось от 26 до 54 мм рт.ст. (в среднем 29±0,54 мм рт.ст.). С целью устранения препятствий оттоку внутриглазной жидкости на всех уровнях дренажной системы разработана комбинированная операция, сочетающая НГСЭ и трабекулотомию ab externo. Техника операции. Отступя от лимба на 6 мм, выполняют разрез конъюнктивы длиной 5 мм, осуществляют гемостаз. Отсепаровывают поверхностный склеральный лоскут прямоугольной формы до роговичной части лимба, выкраивают глубокий склеральный лоскут до трабекулярной стенки шлеммова канала и лимбальной части десцеметовой мембраны, заходя в слои роговицы на 1-2 мм, с последующим иссечением глубокого склерального лоскута. Далее в просвет вскрытого шлеммова канала вводят трабекулотом (собственной конструкции) на расстояние 5 мм и обратным движением выводят его, выполняют рассечение внутренней стенки шлеммова канала. В результате образуются пространственные дефекты в тканях внутренней стенки шлеммова канала по обе стороны от иссечённого глубокого склерального лоскута, но вне его проекции. Далее проводят герметизацию операционного доступа - на поверхностный склеральный лоскут накладывают два узловых шва, на конъюнктиву - непрерывный шов. В 1-е и на 3-и сутки после операции под конъюнктиву в области операционного вмешательства вводят 0,2 мл раствора фторурацила + 0,4 мл раствора дексаметазона. Смесь окрашивают трепановым синим для визуализации распределения фторурацила в фильтрационной подушке и исключения его попадания в переднюю камеру глаза. Выбор типа операции определяли эмпирически, без учёта стадии глаукоматозного процесса и степени поражения дренажного аппарата глаза. Сроки наблюдения составили от 4 мес до 2 лет. В качестве контрольной (второй) группы были определены пациенты, которым производили НГСЭ по традиционной методике с применением цитостатического препарата (фторурацила) в раннем послеоперационном периоде. В первой группе (НГСЭ с трабекулотомией) острота зрения до операции в среднем составляла 0,28±0,098, поле зрения 176,4±49,2 угловых градуса по сумме восьми меридианов, ВГД 33,1±2,3 мм рт.ст. В контрольной группе (НГСЭ по традиционной методике) острота зрения до операции была 0,33±0,15, поле зрения составляло 178,0±55,6 угловых градуса, ВГД в среднем было 30,7±4,0 мм рт.ст. С помощью лимфангиоскопии в первой группе трабекулярная ретенция диагностирована на 14 глазах (20,9%), смешанная с преобладанием трабекулярной - на 25 (37,3%), смешанная с преобладанием интрасклеральной формы - на 28 (41,8%). НГСЭ с трабекулотомией ab externo проведена в общей сложности на 67 глазах. НГСЭ по традиционной методике проведена на 16 глазах. Трабекулярная ретенция была выявлена на 7 глазах (43,8%), смешанная с преобладанием трабекулярной - на 5 глазах (31,2%), смешанная с преобладанием интрасклеральной формы - на 4 глазах (25%). В первой группе в раннем послеоперационном периоде острота зрения несколько снизилась (до 0,24±0,08). ВГД составило 15,2±0,8 мм рт.ст. Поле зрения расширилось на 14,4 угловых градуса и составило 190,7±51,5 угловых градуса. В поздний послеоперационный период острота зрения в среднем составила 0,25±0,08. Поле зрения в среднем было 191,2±51,5 угловых градуса. ВГД стабилизировалось на уровне 19,8±1,12 мм рт.ст. Во второй группе в раннем послеоперационном периоде острота зрения практически не изменилась, составив 0,31±0,15. ВГД удалось снизить до 16,9±1,6 мм рт.ст. Поле зрения расширилось до 196,0±52,3 угловых градуса. Острота зрения в поздний послеоперационный период составила 0,23±0,08, поле зрения - 189,0±51,5 угловых градуса. Отмечена субкомпенсация ВГД до 27,5±3,5 мм рт.ст. В раннем послеоперационном периоде в первой группе у 1 пациента (1,5%) произошла цилиохориоидальная отслойка, которая купировалась на фоне медикаментозной терапии. На 15 глазах (22,4%) была отмечена гифема, которая рассосалась на 3-й день после курса консервативной терапии. В 5 случаях (7,5%) в первой группе и в 3 случаях (18,8%) во второй группе развилась кератопатия, которая разрешилась на фоне консервативного лечения. Это, по-видимому, связано с токсическим воздействием применяемого цитостатика. После проведения НГСЭ с трабекулотомией ab externo в отдалённом периоде полная компенсация ВГД была достигнута на 52 глазах (77,6%). На 15 глазах (22,4%) для полной компенсации офтальмотонуса потребовалось назначение местных гипотензивных средств. По данным других авторов, эффективность такого вида операции в отдалённом периоде достигает 82%, что сопоставимо с результатами нашего исследования [2]. Как показал анализ, полная компенсация ВГД произошла при умеренном поражении дренажного аппарата (трабекулярная и смешанная с преобладанием трабекулярной формы ретенция при объёмной скорости лимфотока до 3 мм3/мин), а назначение капель потребовалось при более грубом поражении в дренажном аппарате (смешанная с преобладанием интрасклеральной форма ретенции при объёмной скорости лимфотока более 3 мм3/мин). Следовательно, комбинированная операция более эффективна при открытоугольной глаукоме с трабекулярной и смешанной формами с преобладанием трабекулярной формы ретенции. При смешанной форме ретенции с преобладанием интрасклеральной эффективность данной операции снижается. Во второй группе добиться полной компенсации ВГД удалось только в раннем послеоперационном периоде на 12 глазах (75%). В позднем послеоперационном периоде для полной нормализации офтальмотонуса на 15 глазах (93,8%) потребовалось дополнительное назначение местных гипотензивных средств, в 1 случае (6,2%) была показана повторная операция. Нестойкий гипотензивный эффект даже в случаях с умеренными нарушениями в дренажном аппарате ограничивает применение данной операции в «чистом» виде. По данным литературы в среднем стойкий гипотензивный эффект в отдалённом периоде после НГСЭ отмечают в 79-88% случаев (их них в 20% случаев после назначения медикаментозной терапии), а оперативное вмешательство необходимо в 4,3-7% случаев, что в целом согласуется с нашими данными [3, 5]. ВЫВОДЫ 1. Комбинированная операция (непроникающая глубокая склерэктомия с трабекулотомией ab externo) более эффективна, чем изолированная непроникающая глубокая склерэктомия, и показана при открытоугольной глаукоме с умеренным поражением дренажного аппарата. 2. Лимфангиоскопия служит удобным и простым методом, позволяющим диагностировать форму ретенции, заранее определить объём оперативного вмешательства и прогнозировать гипотензивный эффект в отдалённом периоде. 3. Дополнение непроникающей глубокой склерэктомии трабекулотомией технически несложно и позволяет достичь большего эффекта за счёт комбинированного воздействия при смешанной форме ретенции внутриглазной жидкости.

About the authors

S N Bulgar

Republican Clinical Hospital of Ophthalmology, Kazan, Russia

Email: sofia_spring@mail.ru

R F Akhmetshin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

D E Malinin

Nizhnekamsk Central Regional Multifunctional Hospital, Nizhnekamsk, Russia

References

Supplementary files