Complex treatment of retinal veins occlusion

Full Text

Окклюзия вен сетчатки (ОВС) - вторая по распространённости патология сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии, которая приводит к значительному снижению зрения [7]. ОВС страдают 16,4 млн людей в мире. По данным мета-анализа, проведённого в 2010 г., распространённость окклюзии ветвей вены сетчатки составляет 4,42 на 1000 взрослых, а окклюзии центральной вены сетчатки - 0,8 на 1000 взрослых [12]. В 1855 г. Leibreich впервые дал описание клинической картины окклюзии центральной вены сетчатки под названием «апоплексия сетчатки», а в 1878 г. Von Michel опубликовал описание гистологических находок у больных с тромбозом вен сетчатки. ОВС характеризуется отёком диска зрительного нерва, расширением и извитостью вен сетчатки, широко распространёнными глубокими и поверхностными кровоизлияниями, мягкими экссудатами, ретинальным отёком и зонами так называемой капиллярной неперфузии (отсутствием капиллярного кровоснабжения) [6]. Этиопатогенез ОВС полностью не изучен. В патогенезе ОВС играют роль дегенеративные, воспалительные заболевания центральной вены сетчатки, гемодинамические факторы, такие как артериальная гипотензия и нарушения свёртывающей системы крови [1, 9, 10]. Предполагают, что наружное сдавление стенки вены происходит при окклюзии центральной вены сетчатки на уровне или позади lamina cribrosa, а при окклюзии ветвей вены сетчатки - на уровне артериовенозного перекреста, где сосуды имеют общую адвентицию. В большинстве случаев артерия находится над веной, и это положение делает вену уязвимой при сдавлении артерией, вызывает турбулентный кровоток, что в свою очередь приводит к повреждению эндотелия сосуда и формированию тромба [1, 6]. Возникающая в результате венозной окклюзии ишемия сетчатки активирует образование вазопролиферативных факторов: фактора роста эндотелия сосудов и воспалительных цитокинов [3, 7]. Высокое содержание фактора роста эндотелия сосудов и цитокинов стимулирует неоваскуляризацию заднего и переднего отрезков глаза, повышает сосудистую проницаемость, приводящую к макулярному отёку [3, 6]. Наиболее частая причина снижения зрения у пациентов с ОВС - макулярный отёк. Кроме того, одним из наиболее тяжёлых осложнений ОВС бывает развитие неоваскулярной глаукомы. Факторами риска развития ОВС являются артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, дислипидемия, глаукома и патология сетчатки [4, 6]. В лечении ОВС в различное время применяли секторальную или панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) [6]. Цель ЛКС - формирование хориоретинальных шунтов, которые уменьшают ишемию сетчатки и способствуют уменьшению отёка. По мнению F.А. L’Esperanse, возможность ЛКС всегда следует рассматривать при угрозе структурных нарушений макулярной области [11]. ЛКС служит действенным методом профилактики неоваскуляризации сетчатки и развития неоваскулярной глаукомы [6]. Однако выраженный отёк макулы и заднего полюса при ОВС, а также обширные кровоизлияния создают препятствия для выполнения ЛКС в необходимых объёмах. Одним из этапов в эволюции методов терапии является хирургическое лечение. Большинство окклюзий происходит в местах артериовенозных перекрестов, где артерия расположена над веной и у них общая адвентициальная оболочка, или у решетчатой пластинки. Методы хирургического лечения включают рассечение склерального кольца, адвентициотомию. В настоящее время эти методы используют редко. В последние годы в литературе описывают такие методы лечения при клинически значимом отёке макулы, как интравитреальное введение глюкокортикоидов и ингибиторов ангиогенеза [2, 3]. Фармакологическое действие глюкокортикоидов состоит в стабилизации гематоретинального барьера, торможении цитокинов, уменьшении проницаемости капилляров. Интравитреальное введение глюкокортикоидов улучшает зрительные функции, но имеет побочные эффекты: повышение внутриглазного давления в 18-35% случаев. В последнее время появились работы по использованию ингибитора фактора роста эндотелия сосудов ранибизумаба (луцентиса) для лечения данного заболевания [2, 3, 6]. Цель нашего исследования - разработка и оценка эффективности комплексного лечения ОВС с применением ингибитора ангиогенеза ранибизумаба и ЛКС. Под наблюдением находились 36 пациентов (36 глаз) с окклюзией центральной вены сетчатки и её ветвей. Средний возраст составлял 58,3±7,3 года. Среди сопутствующих заболеваний зарегистрированы артериальная гипертензия у 83%, атеросклероз у 69,4%. Пациенты были разделены на две группы: первая группа - пациенты с окклюзией центральной вены сетчатки (n=17), вторая группа - пациенты с окклюзией ветвей центральной вены сетчатки (n=19). Всем было проведено комплексное обследование: визометрия, тонометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, спектральная оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография глазного дна. Интравитреальное введение ранибизумаба проводили в условиях операционной по стандартной методике в дозе 0,5 мг (0,05 мл). После инъекции все пациенты получали антибактериальные капли в течение недели. На следующий день после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза осуществляли осмотр пациентов с проведением биомикроскопии, офтальмоскопии и тонометрии. Через 1 мес после инъекции ранибизумаба при окклюзии центральной вены сетчатки выполняли панретинальную ЛКС, а при окклюзии ветвей вены сетчатки - секторальную ЛКС. До ЛКС всем проводили повторное обследование, включавшее визометрию, офтальмоскопию, тонометрию, биомикроскопию, спектральную оптическую когерентную томографию. Результаты комплексного лечения оценивали через 6 мес от начала лечения. Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.1 c вычислением средних значений и стандартных отклонений, статистическую значимость констатировали при р <0,05. Результаты комплексного лечения ОВС с применением ингибитора ангиогенеза ранибизумаба и ЛКС показали положительную динамику в течение 6 мес наблюдения на 34 (94,4%) глазах. Это выражалось в улучшение зрительных функций. Средняя острота зрения до лечения в первой группе составляла 0,06±0,03, во второй группе 0,31±0,06. Через 1 мес после инъекции ранибизумаба она повысилась в первой группе до 0,17±0,05, во второй группе до 0,51±0,14. ЛКС также дала положительный эффект: острота зрения повысилась в первой группе до 0,22±0,08 (р <0,05), во второй группе до 0,64±0,05 (р <0,05). Наши результаты аналогичны результатам исследований CRUISE и BRAVO. В исследовании CRUISE было зарегистрировано улучшение остроты зрения на 14,9 буквы через 1 мес после инъекции 0,5 мг ранибизумаба, а в исследовании BRAVO - на 18,3 буквы [2, 3]. Улучшение остроты зрения происходит за счёт уменьшения отёка макулярной зоны, что подтверждается данными спектральной оптической когерентной томографии (уменьшением толщины фовеолярной сетчатки). Это исследование позволяет качественно и количественно оценить макулярный отёк. Уменьшение толщины сетчатки в результате резорбции суб- и интраретинальной жидкости отмечено на 34 (94,4%) глазах. Средняя толщина фовеальной сетчатки в первой группе до лечения составляла 752,2±98,4 мкм, во второй группе 689,12±64,08 мкм. После инъекции ранибизумаба (через 1 мес) она снизилась до 403,05±61,6 мкм в первой группе и 344,21±74,3 мкм во второй группе. После ЛКС, на 6-й месяц наблюдения в первой группе толщина фовеальной сетчатки составляла 309,21±45,57 мкм, во второй группе 235,37±46,07 мкм. Снижение толщины фовеальной сетчатки в обеих группах статистически значимо (р <0,05). За период наблюдения не отмечено как системных, так и местных нежелательных явлений. Не зарегистрировано признаков вазопролиферации, что мы связываем с адекватной лазерной коагуляцией зон неперфузии сетчатки (отсутствия кровоснабжения) и интравитреальным введением ингибиторов ангиогенеза. Проведённое клиническое исследование подтвердило улучшение остроты зрения за счёт снижения толщины фовеолярной сетчатки на фоне комплексного лечения ОВС, а отсутствие вазопролиферации за 6 мес наблюдения свидетельствует об эффективности комплексного лечения. ВЫВОДЫ 1. Комплексное лечение, включающее интравитреальное введение ранибизумаба и лазерную коагуляцию сетчатки, оказывает положительный эффект у 94,4% пациентов с окклюзией вен сетчатки. 2. Комплексное лечение окклюзий вен сетчатки не требует госпитализации пациента и может быть проведено в амбулаторных условиях.

About the authors

E A Abdulaeva

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: abd@inbox.ru

A N Amirov

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

E P Beriya-Dzhorgzhikiya

Republican clinical ophthalmological hospital, Kazan, Russia

A N Korobitsyn

Republican clinical ophthalmological hospital, Kazan, Russia

References

Supplementary files