Complex rehabilitation of patients with cleft lip and palate at the Kemerovo center of maxillofacial area congenital pathology prevention and treatment in children

Full Text

Врождённые аномалии челюстно-лицевой области (ЧЛО) вызывают морфологические, функциональные и эстетические нарушения, значительно влияющие на качество жизни человека. Наличие дефекта на лице, сочетающегося с затруднениями речи, обусловливает непрекращающиеся психогенные реакции у детей и их родителей. По своей выраженности они более тяжёлые, чем при пороках развития, скрытых от глаз окружающих [2]. Оказание помощи больным, родившимся с врождённой патологией ЧЛО, в частности с наиболее часто встречающимися расщелинами губы и нёба, - актуальная проблема современной медицины [1]. Самой эффективной формой оказания поддержки таким пациентам и их семьям служит многопрофильная помощь в специализированных центрах. Комплексная реабилитация детей с врождёнными пороками развития ЧЛО возможна только при осуществлении специального алгоритма лечения этой категории пациентов (табл. 1). Целью исследования было повышение доступности и качества специализированной помощи детям Кемеровской области с врождённой патологией ЧЛО в условиях специализированного центра. В г. Кемерово с 1972 г. на базе ГУЗ «Областная клиническая стоматологическая поликлиника» функционирует Центр профилактики и лечения детей с врождённой патологией ЧЛО. Центр осуществляет поэтапное консультирование, лечение, диспансеризацию, психотерапевтическую помощь и речевую реабилитацию детей и подростков в возрасте с рождения до 18 лет. Для повышения доступности и качества оказания специализированной помощи детям с врождённой патологией ЧЛО в 2004 г. была проведена реорганизация центра (рис. 1), которая учла такие недостатки предыдущей структуры, как отсутствие контролируемой связи с родильными домами, отсутствие в составе специалистов раздела амбулаторной помощи сурдолога и психиатра. Оценку эффективности разработанных и внедрённых мероприятий проводили с использованием наиболее значимых показателей медицинской, социальной и экономической эффективности путём сравнения данных работы центра за два периода: 1999-2003 гг. и 2005-2009 гг. Кроме того, изучали качество жизни пациентов в возрасте 15-18 лет путём анкетирования. Провели анкетирование более 50 человек, закончивших лечение в центре. Определяли уровень физического, психического, социального и экономического благополучия, охватывающего следующие аспекты: - достаточность физических (функциональных) возможностей больного для самообслуживания, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам, необходимость иметь адекватный сон и отдых, мобильность и независимость; - социально-экономические связи пациента (место в семье и участие в её жизни, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, общение с друзьями и активный отдых); - положительное эмоциональное восприятие жизни (ощущение себя обузой для семьи и близких, потеря контроля над жизнью и собой, страх за будущее и чувство безысходности). Клинико-организационные аспекты совершенствования деятельности Центра профилактики и лечения детей с врождённой патологией ЧЛО заключались в совершенствовании его структуры и коррекции задач, построении системы учёта и мониторирования детей с врождённой патологией ЧЛО, разработке и внедрении адекватных диагностических, лечебных и реабилитационных технологий. Целью реорганизации центра было улучшение здоровья детского населения Кемеровской области, увеличение продолжительности жизни детей, имеющих патологию ЧЛО, повышение качества их жизни. Развитие взглядов на проблему лечения и реабилитации пациентов с врождённой патологией ЧЛО привело к пониманию того, что только оперативной коррекцией дефекта невозможно добиться нужного результата. По этой причине в центре реализован комплексный подход к реабилитации детей-инвалидов с привлечением специалистов широкого профиля: хирурга, генетика, оториноларинголога, сурдолога, ортодонта, педиатра, логопеда, психиатра, ортопеда-стоматолога. В табл. 2 приведены основные принципы построения последовательности действий при оказании лечебно-реабилитационных мероприятий детям с врождённой и наследственной патологий ЧЛО. На сегодняшний день Центр располагает современными методами диагностики, методиками оперативного лечения, логопедического обучения и ортодонтической коррекции, имеет значительный опыт реабилитации пациентов с врождённой патологией ЧЛО. Программа лечения и реабилитации детей в Центре включает все возрастные группы (см. табл. 1). Недостаточная информированность, в первую очередь руководства медицинских учреждений общего назначения, ранее приводила к затягиванию начала реабилитационных мероприятий. Разработка системы информированности о работе центра позволила брать детей с врождённой патологией ЧЛО на учёт в раннем возрасте. Благодаря этому, начиная с 2005 г., до 90-95% детей-инвалидов регистрируют в базе данных центра в течение первых месяцев жизни, в то время как в 1999-2003 гг. количество детей, взятых на учёт, не превышало 70-75%. Информированность, чёткое выполнение всех пунктов алгоритма, разработанного специалистами центра, а также освоение новых методов оперативного лечения позволили снизить возраст детей с врождённой патологией ЧЛО при проведении уранопластики с 6 до 3 лет, хейлопластики - с 12 до 6 мес. Немаловажное значение в оценке эффективности работы Центра имеет показатель количества развившихся осложнений. Основными видами осложнений после хирургического вмешательства бывают послеоперационное расхождение швов нёба после проведения уранопластики и рубцовая деформация верхней губы после хейлопластики, требующие проведения повторных корригирующих операций. Количество этих осложнений возрастает при несоблюдении принципов своевременности и комплексного подхода. После разработки чётких алгоритмов лечения детей с врождённой патологией ЧЛО количество осложнений уменьшилось (табл. 3). Разработанная и внедрённая система учёта и мониторирования детей с врождённой патологией ЧЛО позволяет курировать больных вне зависимости от их социально-экономического положения, ответственности и сознательности родителей. Для этого была разработана компьютерная программа, позволившая создать базу данных, в которую заносят результаты осмотра пациента с указанием рекомендаций специалистов по лечению и реабилитации на всех этапах. Мониторирование динамики развития заболевания врачами отдельных специальностей с момента внесения больного в базу данных до момента снятия его с учёта позволяет оценить степень риска развития возможных осложнений и качество полученного пациентом лечения. Данная программа удобна, относительно проста, современна. Хирургическое лечение пациентов в возрасте 15-18 лет полностью завершено в 84,5% случаев. Остальные 15,5% подростков, нуждающихся в дополнительных корригирующих операциях, отказались от незначительных коррекций (например, коррекции крыла носа, контура губы), мотивируя это удовлетворённостью своим внешним видом. Инвалидность к 15 годам имеют 2,2% подростков (в основном пациенты с тяжёлой ортодонтической патологией или получившие в текущем году хирургическую коррекцию). Данные анкетирования показали, что у детей с врождённой патологией ЧЛО, взятых на учёт в раннем возрасте, минимизированы проблемы коммуникации и личностного развития. Такие дети практически не отличаются от своих сверстников. Это в свою очередь создаёт условия для раннего снятия инвалидности и включения пациента в процесс формирования полноценной личности с равными со сверстниками возможностями. Такие дети ощущают себя полноценными членами общества и в 48,0% случаев удовлетворены ходом проводимого лечения, своей внешностью и социальной адаптацией. Они реально оценивают свои возможности и занимают достойное место в обществе, не считая себя инвалидами или неполноценными людьми. ВЫВОД Алгоритмы (основные положения которых изложены в табл. 1), разработанные специалистами Центра профилактики и лечения детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области, при соблюдении стабильности их выполнения обеспечивают высокий уровень оказания помощи таким детям в масштабах государства, скорейшую реабилитацию, снятие инвалидности и сокращение государственных выплат данному контингенту населения, а следовательно, значительный экономический эффект. Таблица 1 Организационно-консультативные мероприятия, проводимые в Центре профилактики и лечения детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области Возраст Характер помощи Начиная с 22-й недели гестации 1. Медико-генетическое консультирование и ультразвуковая диагностика с 22-й недели беременности в специализированных центрах (для группы риска) или ультразвуковая диагностика с 22-й недели беременности (для не входящих в группу риска). 2. Выявление врождённого порока черепно-лицевой области. 3. Выявление сопутствующих грубых пороков развития сердца, желудочно-кишечного тракта. 4. Медико-психологическая консультация (генетик, психолог, челюстно-лицевой хирург, нейрохирург, хирург-неонатолог). 5. Досрочное прерывание беременности или медико-психологическая подготовка семьи к рождению ребёнка с челюстно-лицевой патологией. Период новорождённости 1. Осмотр и наблюдение группой специалистов: генетик, челюстно-лицевой хирург, оториноларинголог, ортодонт. 2. Оценка соматического и неврологического статуса ребёнка, диагностика сопутствующих пороков развития. 3. Формирование индивидуальной комплексной программы реабилитации ребёнка. Период грудного возраста 1. Предоперационная подготовка. 2. Коррекция сопутствующих пороков при соматических заболеваниях. 3. Хирургическое лечение: хейлопластика. 4. Динамическое наблюдение логопеда за ребёнком. 5. Послеоперационное ортодонтическое лечение. Ясельный возраст (1-3 года) 1. Ортодонтическое лечение. 2. Хирургическое лечение: уранопластика. 3. Санация полости рта и ЛОР-органов. Дошкольный период (3-6 лет) 1. Ортодонтическое лечение. 2. Санация полости рта и ЛОР-органов. 3. Занятия с логопедом. 4. Первичный осмотр психиатром. 5. Хирургическое лечение: реконструктивная хейлопластика, устранение дефектов после первичных операций. Младший школьный возраст (7-11 лет) 1. Ортодонто-хирургическое лечение. 2. Занятия с логопедом. 3. Хирургическое лечение: остеопластика альвеолярного отростка верхней челюсти, фарингопластика, устранение остаточных деформаций верхней губы и кожно-хрящевой части носа. Старший школьный возраст (12-18 лет) 1. Ортодонтическое лечение. 2. Хирургическое лечение: дистракционный остеосинтез средней зоны лица, риносептопластика, контурная пластика. Хирург Стоматолог Педиатр Логопед Генетик Невролог Кардиолог Отоларинголог Сурдолог Окулист Ортодонт Психиатр Рис. 1. Структура Кемеровского центра профилактики и лечения детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области. Амб. пом. - амбулаторная помощь; стац. пом. - стационарная помощь. str_1.tif Родильный дом Отделение челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы str_2.tif Амб. пом. < str_3.tif Областная клиническая стоматологическая поликлиника < Отделение патологии новорождённых < Логопедическая помощь в условиях специализированного санатория str_2.tif Стац. пом. < Соматическое отделение для детей до 1 года Таблица 2 Основные принципы работы Центра профилактики и лечения детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области Принцип Характеристика мероприятий Комплексность Для оказания комплексной помощи и обеспечения полной реабилитации пациентов с врождёнными расщелинами губы и нёба необходима скоординированная работа специалистов: генетика, логопеда, оториноларинголога, ортодонта, педиатра, психиатра, хирурга. Своевременность Своевременное проведение хирургической коррекции врождённых расщелин, восстановление анатомической целостности губы и нёба, логокоррекция и ортодонтическое лечение, направленное на стабилизацию окклюзии. Несвоевременность лечебных мероприятий приводит к неоднократным хирургическим вмешательствам, вынужденной отсрочке проводимой речевой терапии и ортодонтического лечения. Последовательность Соблюдение необходимой последовательности врачебных действий позволяет сократить сроки реабилитации инвалидов. Периодичность Регулярное наблюдение в послеоперационном периоде позволяет оказывать своевременную помощь детям-инвалидам. Таблица 3 Виды осложнений, возникающих у детей с врождённой патологией челюстно-лицевой области Осложнения 1999-2003 гг. (n=669) 2005-2009 гг. (n=712) n Количество осложнений n Количество осложнений Абс. Отн., %, M±s Абс. Отн., %, M±s Послеоперационное расхождение швов после уранопластики 138 14 10,1±1,2 151 6 4,0±2,3 χ2=42,08; p <0,001 Рубцовая деформация верхней губы после хейлопластики 102 38 37,3±2,4 95 21 22,1±2,6 χ2=9,64; p <0,05 Дислексия, дисфагия 268 96 35,8±3,1 312 83 26,6±3,4 χ2=8,12; p <0,05 Удаление постоянных зубов в ходе ортодонтического лечения 161 46 28,6±2,7 154 32 20,8±3,3 χ2=8,80; p <0,05 Примечания: n - количество наблюдений; M±s - среднее значение ± среднее статистическое отклонение; χ2 - критерий Пирсона для проверки гипотез о совпадении частот возникновения осложнений в двух несвязанных группах периодов 1999-2003 гг. и 2005-2009 гг. по одному признаку; p - вероятность справедливости нулевой гипотезы.

About the authors

E A Bulgakova

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia; Regional Clinical Dental Out-patient Department, Kemerovo, Russia

Email: kkurs@mail.ru

Igor' Anatol'evich Te IA

Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia

S M Ahapkin

Regional Clinical Hospital, Kemerovo, Russia

References

Supplementary files