Современный способ профилактики осложнений в лапароскопической антирефлюксной хирургии

Полный текст

Рис. 1. Трансиллюминационный фототензометрический зонд. В последние два десятилетия лапароскопические антирефлюксные операции стали основным хирургическим методом лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). «Золотым стандартом» в антирефлюксной хирургии, по мнению большинства хирургов, остаётся фундопликация по Ниссену и Ниссену-Розетти [1]. Многие исследователи считают, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения ГПОД связаны, прежде всего, с осложнениями, которые возникают как во время хирургического вмешательства, так и после него. Цель данного исследования - улучшение результатов хирургического лечения у больных с ГПОД. Проанализировав наиболее частые осложнения, возникающие в ходе лапароскопических антирефлюксных операций и после них, мы предлагаем способ профилактики данных осложнений с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда (ТФЗ, рис. 1) (уведомление о поступлении и регистрации заявки №2011121095 от 25.05.2011). На базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Республики Татарстан в период с 1996 по 2011 гг. выполнено 626 лапароскопических антирефлюксных операций по поводу ГПОД, из них 57 - с применением ТФЗ. Возраст больных составлял от 15 до 78 лет. Все больные предъявляли характерные для ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) жалобы на изжогу, отрыжку, чувство быстрого насыщения, дискомфорт в эпигастральной области. Дооперационное обследование включало эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Методики хирургических вмешательств представлены в табл. 1. Основной операцией была фундопликация по Ниссену-Розетти. Продолжительность антирефлюксных вмешательств колебалась от 30 до 180 мин (в среднем 65 мин). У 57 пациентов операция была выполнена по новой методике. Перед началом лапароскопической операции в просвет пищевода устанавливали ТФЗ для идентификации абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка, а также регистрации силы сжатия и пульсовой волны кровотока фундопликационной манжеты фототензометрическим датчиком. Это позволило избежать повреждения перечисленных анатомических образований во время лапароскопической фундопликации и возникновения послеоперационной дисфагии. Такое ведение больных данной категории во время операции оптимально, поскольку имеет ряд преимуществ. При повреждении пищевода есть возможность своевременной диагностики данного осложнения и немедленного перехода к лапаротомии. В случае технических сложностей, возникающих при мобилизации абдоминального отдела пищевода и кардии желудка во время эндохирургической антирефлюксной операции, есть возможность для идентификации данных анатомических образований и профилактики их повреждения. Приводим описание предлагаемой методики. Больному перед операцией в просвет пищевода устанавливают полихлорвиниловый желудочный зонд №30. Внутри просвета данного зонда расположено два датчика: трансиллюминационный, который освещает желудочно-пищеводный переход, и фототензометрический, измеряющий силу сжатия и пульсовую волну кровотока фундопликационной манжеты. Провода от датчиков выходят из зонда и подключаются к блоку питания. На экран этого блока выводятся данные в виде единиц измерения: ньютон - для тензометрического датчика, процент - для амплитуды пульсового кровотока пищевода. Чуть выше источника света в стенке зонда есть отверстие для аспирации желудочного содержимого и нагнетания воздуха. Весь ход антирефлюксной операции, мобилизация и формирование фундопликационной манжеты проводится с применением ТФЗ. Осложнения, возникающие в ходе лапароскопических антирефлюксных операций, можно условно разделить на три группы: интраоперационные, ранние (до 3 мес, включая госпитальный период) и поздние (более 3 мес). Основные осложнения эндохирургических антирефлюксных операций представлены в табл. 2. К наиболее частым осложнениям, возникающим в ходе лапароскопических фундопликаций, относится перфорация полых органов, в большинстве случаев пищевода и желудка [2]. Интраоперационные осложнения в виде перфорации полых органов отображены в табл. 3. К объективным причинам перфорации пищевода или желудка (n=17) мы отнесли грубое проведение зонда в желудок (n=2), наличие осложнений ГПОД - пищевода Барретта*, пептической язвы или стриктуры пищевода (n=13), а также повторные реконструктивные операции (n=2). Субъективными причинами перфорации (n=10) были недостаток опыта выполнения лапароскопической фундопликации, несоблюдение техники операции, неадекватная идентификация пищеводно-желудочного перехода. В 12 случаях для ликвидации перфорации пришлось выполнить конверсию к лапаротомии, в остальных 15 случаях перфорационное отверстие ушили лапароскопическим доступом. Послеоперационный период у всех пациентов протекал благополучно, выписка из стационара осуществлялась на 5-7-е сутки. Наиболее частыми и значимыми ранними (до 3 мес) послеоперационными осложнениями были дисфагия, синдром gas-bloat (синдром задержки газа в желудке, буквальный перевод - синдром «раздувания газом»). Количество ранних послеоперационных осложнений представлено в табл. 4. По данным литературы, причинами дисфагии становятся чрезмерное стягивание пищевода фундопликационной манжетой, значительное сужение пищеводного отверстия диафрагмы при диафрагмокрурорафии, перекрут пищевода вокруг его оси при натяжении желудочно-селезёночной связки, недооценка до операции функциональных показателей моторики пищевода (снижение или выраженное её угнетение). Как правило, дисфагия носит транзиторный характер и купируется самостоятельно, в большинстве случаев на сроке 2-8 нед. Длительная и стойкая дисфагия - показание к кардиодилатации. При неэффективности этого мероприятия необходимо повторное хирургическое вмешательство: реконструкция фундопликационной манжеты по Тупе или Дору, деторсия пищевода путём дополнительного пересечения одного-двух коротких желудочных сосудов, удаление швов с ножек диафрагмы, если пищеводное отверстие диафрагмы излишне сужено [3]. Более лёгкое проявление гиперфункции манжеты - синдром gas-bloat, который также бывает следствием травмы блуждающих нервов, но в более лёгком варианте. Основные клинические проявления этого осложнения - раннее насыщение и чувство переполнения желудка, вздутие живота при невозможности или резком затруднении отрыжки или рвоты [4]. Наиболее актуальными в нашем исследовании были поздние послеоперационные осложнения: миграция фундопликационной манжеты в средостение и рецидив ГЭР. Для их ликвидации требовалось назначение массивной медикаментозной терапии либо эндоскопических или повторных лапароскопических вмешательств [5]. Структура поздних послеоперационных осложнений представлена в табл. 5. Миграция фундопликационной манжеты клинически проявляется либо стойким болевым синдромом, локализующимся в эпигастральной области, либо болевым синдромом в сочетании с рецидивом ГЭР. Это осложнение становится одним из частых показаний к повторной операции. В противовес данному мнению, некоторые авторы не рассматривают смещение манжеты в средостение при отсутствии клинических симптомов как неудачу хирургического лечения. Существует также мнение, что при наличии укороченного пищевода допустима миграция фундопликационной манжеты в средостение. При этом не рекомендуют сшивание ножек диафрагмы во избежание ущемления манжеты в пищеводном отверстии диафрагмы. Наиболее неблагоприятный исход, сводящий на нет все усилия хирурга, - рецидив ГЭР. По данным литературы, в отдалённом послеоперационном периоде возврат симптомов заболевания и/или появление новых жалоб после выполнения лапароскопической фундопликации по Ниссену-Розетти происходит в 3-15% случаев и чаще всего возникает на сроке от 1 года до 3 лет [6]. Причинами рецидива ГЭР бывают феномен «телескопа», миграция фундопликационной манжеты в средостение, несостоятельность швов с последующим разворотом манжеты, «свободная манжета», смещение манжеты вокруг её оси [7]. Всем больным без применения ТФЗ с миграцией манжеты в средостение и 23 пациентам из 34 с рецидивом ГЭР выполнили повторные реконструктивные вмешательства лапароскопическим доступом с хорошим результатом. 13 больным со стойкой дисфагией провели 1-2 сеанса пневмокардиодилатации с хорошим эффектом, а 1 пациентке (при безуспешной дилатации) - повторную эндохирургическую реконструктивную операцию (фундопликацию по Дору). При синдроме gas-bloat тяжёлой степени назначали консервативную терапию [ограничения в диете, прокинетические средства, электрофорез с неостигмина метилсульфатом (прозерином) на эпигастральную область, электростимуляцию желудка] с положительным эффектом. В группе пациентов с ТФЗ синдром gas-bloat разрешился самостоятельно на сроке 6 мес. Других осложнений у больных данной категории не было, хотя срок наблюдения не превышал 18 мес. ВЫВОДЫ 1. Применение трансиллюминационного фототензометрического зонда позволяет осуществлять контроль силы сжатия пищевода при формировании фундопликационной манжеты, тем самым предотвращая ишемию пищевода. 2. Проведение эндохирургических антирефлюксных операций с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда позволило снизить риск развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в 3 раза, а поздних - в 1,5 раза. Шарапов.tif Таблица 1 Методики хирургических вмешательств Вид лапароскопической фундопликации Количество больных Абс. % По Ниссену-Розетти 560 89,6 По Ниссену 56 8,9 По Дору 4 0,6 По Тупе 6 0,9 Всего 626 100 Таблица 2 Осложнения эндохирургических антирефлюксных операций Осложнения Без применения ТФЗ (569 пациентов) С применением ТФЗ (57 пациентов) Интраоперационные 27 (4,7%) - Ранние послеоперационные 299 (52,5%) 10 (17,5%) Поздние послеоперационные 27 (4,7%) 2 (3,5%) Всего 353 (61,9%) 12 (21%) Примечание: ТФЗ - трансиллюминационный фототензометрический зонд. *Примечание редакции. В русскоязычной литературе устоялось написание «Барретт», однако речь об английском хирурге Берретте (Norman Rupert Barrett, 1903-1979). Таблица 3 Интраоперационные осложнения Осложнение Без применения ТФЗ (569 пациентов) С применением ТФЗ (57 пациентов) Перфорация пищевода 12 (2,1%) - Перфорация желудка 15 (2,4%) - Всего 27 (4,7%) - Примечание: ТФЗ - трансиллюминационный фототензометрический зонд. Таблица 4 Ранние послеоперационные осложнения Осложнение Без применения ТФЗ (569 пациентов) С применением ТФЗ (57 пациентов) Дисфагия 164 (28,8,%) 1 (1,8%) Синдром gas-bloat 135 (23,7%) 9 (15,8%) Всего 299 (52,5%) 10 (17,5%) Примечание: ТФЗ - трансиллюминационный фототензометрический зонд. Таблица 5 Поздние послеоперационные осложнения Осложнение Без применения ТФЗ (569 пациентов) С применением ТФЗ (57 пациентов) Дисфагия 14 (2,5%) - Синдром gas-bloat 9 (1,6%) 2 (3,5%) Миграция манжеты 4 (0,7%) - Рецидив ГЭР 34 (6,0%) - Всего 61 (10,7%) 2 (3,5%) Примечание: ТФЗ - трансиллюминационный фототензометрический зонд; ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс.

Об авторах

Евгений Иосифович Сигал

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Том Леонидович Шарапов

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Email: toman86@mail.ru

Михаил Владимирович Бурмистров

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Антон Александрович Морошек

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Алексей Игоревич Иванов

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Андрей Владимирович Бердников

Казанский государственный технологический университет им. А.Н. Туполева

Альберт Мойшевич Сигал

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы