Under-24-hour mortality from acute coronary syndrome in emegrency hospital

Full Text

На сегодня проблема смерти больных в первые сутки после госпитализации - одна из острых проблем клинической медицины [1]. Высокий уровень досуточной летальности указывает на значительное количество госпитализаций инкурабельных больных, часто преклонного возраста, страдающих хроническими заболеваниями, с истощившимися резервными возможностями организма. При остром инфаркте миокарда основная масса летальных исходов приходится именно на первые дни и часы госпитализации, главными причинами смерти бывают кардиогенный шок и разрыв миокарда [4, 5]. Основной целью настоящего исследования было выявление факторов, влияющих на уровень досуточной летальности, для научного обоснования рекомендаций по организации скорой медицинской помощи больным на всех этапах лечения. Материалом для исследования послужила следующая медицинская документация: карты стационарного больного, сопроводительные талоны скорой медицинской помощи и протоколы патологоанатомического заключения 303 больных, умерших в первые 24 ч после поступления в отделения кардиологического профиля больницы скорой медицинской помощи (БСМП) №1 г. Казани в период с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. Так, в 2009 г. в первые сутки после поступления в стационар умерли 108 кардиологических больных, что составило 58,7% общей больничной досуточной летальности; в 2010 г. - 102 больных, или 57,9%; в 2011 г. - 93 пациента, или 51,7% общей больничной досуточной летальности. При рассмотрении общей госпитальной летальности от острой коронарной патологии доля досуточной летальности составляет 48,6%, по годам: 2009 г. - 51,4%, 2010 г. - 44,7%, 2011 г. - 50,3%. С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода или факторов, влияющих на стратегию и тактику лечения, в первую очередь мы проанализировали социально-демографический статус больных. Подавляющее большинство поступивших в стационар были жителями Казани (296 человек, 97,7%), лишь 7 (0,3%) больных проживали не в Казани. Всего за 3 года в первые 24 ч после поступления умерли 137 женщин и 166 мужчин (табл. 1). В течение 3 лет заметных гендерных различий в структуре летальности не отмечено. Более 50% умерших относились к возрастному диапазону 70 лет и старше (табл. 2). Среди пациентов к экономически активной группе населения, то есть в возрасте от 16 до 72 лет, относились 125 (41,2%) человек, из них 80 мужчин (64%) и 45 женщин (36%). Мужчины, относящиеся к этой группе, умирали в первые сутки после поступления в 1,8 раза чаще, чем женщины этой же группы. Из 303 пациентов работали только 25 человек, что составило 8,3% общего количества и 20% числа экономически активной группы населения (табл. 3). Важную роль в высоком уровне досуточной летальности играет наличие у больных сопутствующей патологии, нередко нескольких заболеваний. Так, в 2009 г. таких пациентов было 98 (90,7%) из 108, в 2010 г. - 88 (86,2%) из 102, в 2011 г. - 85 (91,4%) из 93. Наши показатели оказались выше, чем у других авторов (18,5%) [3]. Важный фактор, характеризующий статус поступающих больных, - время от начала заболевания. Свыше половины пациентов поступали более чем через 24 ч после дебюта заболевания, что можно объяснить, с одной стороны, менталитетом российских граждан, оптимистично надеющихся, что «поболит и пройдёт», и пытающихся лечиться «своими» средствами. С другой стороны, определённую роль играет, со слов больных, «труднодоступность» амбулаторно-поликлинической помощи (табл. 4). Учитывая значительную роль догоспитального этапа в формировании показателей досуточной летальности, с целью оптимизации взаимодействия лечебно-профилактических учреждений мы проанализировали профиль бригад, участвующих в оказании помощи, и объём оказанной медицинской помощи на всех этапах до поступления больных в стационар. Подавляющее большинство пациентов были доставлены бригадами скорой помощи: 2009 г. - 98 (90,7%) человек, из других стационаров - 5 (4,6%), по направлению поликлиник - 4 (3,7%), самостоятельно - 1 (0,9%) больной. В 2010 г. скорая помощь доставила 92 (90,3%) пациента, умерших в первые сутки после госпитализации. Стационарами были направлены 7 (6,8%) тяжёлых пациентов, поликлиниками - 3 (2,9%). В 2011 г. бригадами скорой помощи доставлены 80 (86,4%) больных, по направлению стационаров - 8 (7,9%), из поликлиник - 3 (3,4%), самостоятельно явились 2 (2,3%) человека. Из доставленных машинами скорой помощи только 6,3% больных были доставлены бригадами интенсивной терапии, что, учитывая тяжесть контингента, конечно же, крайне мало. Данные о ежегодном росте количества вызовов, выполненных фельдшерскими бригадами, доля которых увеличилась из-за низкой укомплектованности станции врачебными кадрами, подтверждает снижение качества оказания помощи на догоспитальном этапе [2, 6, 7]. Уменьшающийся объём оказания помощи до госпитализации в стационар скорой помощи - тревожный сигнал, побуждающий к серьёзной организационной работе (табл. 5). Неожиданным для нас оказался низкий уровень оказания помощи в стационарах, имеющий к тому же чёткую тенденцию к уменьшению. В 2011 г. медицинская помощь перед переводом из другой клиники в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани была оказана только в 12,5% случаев. Из стационара в стационар переведены 6,7% всех поступивших с уже установленным диагнозом, что недопустимо. Тяжесть состояния больного определяли врачи, оказывающие помощь в приёмном отделении. Только 5,6% пациентов поступали в удовлетворительном и среднетяжёлом состоянии. Основная же масса больных (89,8%) доставлены в тяжёлом, крайне тяжёлом и агональном состоянии (табл. 6). Показателен тот факт, что 28 (9,2%) поступивших скончались в приёмном отделении при проведении реанимационных мероприятий. Если учесть цифру 48,3% пациентов, которым была оказана помощь на догоспитальном этапе, отмеченную в первичной медицинской документации, понятно, что есть значительный организационный и лечебный резерв. Учитывая всё вышеизложенное, мы подошли к изучению фактора воздействия госпитального этапа на летальность в стационаре скорой медицинской помощи. Показателем правильно организованной работы стационара служит своевременная и адекватная медицинская помощь, в частности своевременная госпитализация в реанимационное отделение, оснащённое и предназначенное для проведения интенсивной терапии и наблюдения. На госпитальном этапе во всех случаях осмотр и помощь начинали оказывать в первые 15 мин после поступления, подавляющему большинству больных - врачами-реаниматологами (271 больной, 89,4%). К сожалению, кратковременность нахождения в стационаре и тяжесть состояния при поступлении приводят к появлению дефектов и ошибок при оказании медицинской помощи. В такой ситуации важной составляющей при оценке качества медицинской помощи становится посмертное патологоанатомическое исследование трупа. Несмотря на наличие собственного патологоанатомического отделения и стремление к проведению аутопсий в 100% случаев досуточной летальности, добиться этого по разным причинам очень сложно. Изменения в законодательной базе, а также религиозные традиции населения региона позволяют законным представителям забирать тело без проведения вскрытия. Так, в 2009 г. из 108 умерших без вскрытия отданы 24 (22,2%) тела, в 2010 г. из 102 - 11 (10,8%), в 2011 г. аутопсия не проведена у 18 (19,35%) из 93 умерших. Средняя доля вскрытий за 3 года (2009-2011) составило 82,5%. Авторы посчитали некорректным анализировать качество медицинской помощи в тех случаях, когда вскрытие не проводили. Дальнейший анализ выполняли только с использованием протоколов патологоанатомического исследования (табл. 7). При оценке качества оказания медицинской помощи за период с 2009 по 2011 гг. в 41 (16,4%) случае из 250, подвергшихся аутопсии, выявлены дефекты оказания помощи. Превалирует в структуре дефектов расхождение патологоанатомического и клинического диагнозов, не повлиявшее на окончательный результат (рис. 1). Следующим этапом анализа качества медицинской помощи было изучение причин дефектов при оказании скорой медицинской помощи, зависящих только от организационной и лечебно-диагностической работы стационара (исключая позднее обращение пациента, отказ от лечения, скоротечность процесса, кратковременность нахождения в стационаре и т.д.) (табл. 8). Уровень досуточной летальности в больницах скорой помощи остаётся высоким, не имея тенденции к снижению. Среди пациентов старше 75 лет в первые сутки после поступления женщины умирают в 2,1 раза чаще. В группе экономически активного населения летальность мужчин в 1,8 раза превышает летальность женской части пациентов. В экономически активной группе населения 80% больных могли бы работать, однако сформировавшийся по разным причинам низкий уровень здоровья и нерациональный образ жизни приводят к летальному исходу. Основную массу больных доставляют бригады скорой помощи, состав и профиль которых часто не соответствует тяжести состояния пациента. Медицинскую помощь до поступления в стационар оказывают только в 40,9% случаев при 87,1% больных, доставленных в тяжёлом, крайне тяжёлом и агональном состоянии. Более половины пациентов (56,4%) поступают позднее 24 ч с момента дебюта заболевания. На госпитальном этапе тяжесть состояния и кратковременность пребывания больного наряду с отсутствием необходимых условий диагностики и лечения, низкой квалификацией персонала приводят к дефектам в лечебно-диагностическом процессе. Многофакторность причин, таких как недоступность амбулаторной помощи, перевозки между стационарами, кадровые и транспортные проблемы, аргументирует необходимость комплексного подхода к решению проблем досуточной летальности больных с острой коронарной патологией. ВЫВОДЫ 1. Только комплекс соответствующих мероприятий может привести к снижению досуточной летальности. Основой может стать незаслуженно забытая советская система профилактики заболеваний, начиная с отношения пациента к своему здоровью, формируемая с детских лет до старческого возраста: грамотное и заботливое отношение к здоровому образу жизни, правильному питанию и физической активности. 2. Второй краеугольный камень - дефицит высокообразованных медицинских кадров и современного оснащения, который увеличивается с каждым годом. Решение задачи требует государственного подхода, без которого практическим врачам и организаторам здравоохранения остаётся лишь роль статистов, фиксирующих развитие ситуации, но не способных повлиять на неё. Таблица 1 Распределение пациентов, умерших в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг., по половому признаку Пол 2009 г. 2010 г. 2011 г. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Мужчины 45 41,7 48 47,1 44 47,3 137 45,2 Женщины 63 58,3 54 52,9 49 52,7 166 54,8 Итого 108 100 102 100 93 100 303 100 Таблица 2 Распределение пациентов, умерших в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг., по возрастным группам Возраст больных, годы 2009 г. 2010 г. 2011 г. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 30-34 - - 1 0,9 - - 1 0,3 35-39 - - - - - - - - 40-44 2 1,8 2 1,9 1 1,1 5 1,6 45-49 3 2,8 5 4,9 2 2,1 10 3,3 50-54 8 7,5 6 5,9 5 5,4 19 6,3 55-59 8 7,5 6 5,9 5 5,4 19 6,3 60-64 5 4,6 11 10,9 9 9,7 25 8,2 65-69 6 5,5 8 7,8 10 10,7 24 7,9 70-74 28 25,9 14 13,7 20 21,5 62 20,5 75 и старше 48 44,4 49 48,1 41 44,1 138 45,6 Итого 108 100 102 100 93 100 303 100 Таблица 3 Характеристика социального положения пациентов, относящихся к экономически активному населению, умерших в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг. Пол Работающие Не работающие Пенсионеры Инвалиды Итого Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Мужчины 20 80 12 92,3 40 53,3 8 66,7 80 64 Женщины 5 20 1 7,7 35 46,7 4 33,3 45 36 Всего 25 100 13 100 75 100 12 100 125 100 Таблица 4 Распределение пациентов, умерших в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг., по времени поступления от начала заболевания Фактор времени 2009 г. 2010 г. 2011 г. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % До 6 ч 31 28,7 19 18,6 20 21,5 70 23,1 От 6 до 24 ч 21 19,4 19 18,6 22 23,7 62 20,5 Свыше 24 ч 56 51,9 64 62,8 51 54,8 171 56,4 Итого 108 100 102 100 93 100 303 100 Таблица 5 Распределение пациентов, умерших в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг., по профилю бригад и оказанию ими помощи Наименование бригады 2009 г. 2010 г. 2011 г. Всего Абс. Помощь оказана % Абс. Помощь оказана % Абс. Помощь оказана % Абс. Помощь оказана % БИТ 4 3 75 7 6 85,7 9 6 66,6 20 15 75 Врачебная 84 53 63,1 66 33 50 31 14 45,1 181 100 55,2 Фельдшерская 10 3 30 9 5 55,5 4 0 0 23 8 34,9 Неизвестно - - - 10 2 20 36 11 30,6 46 13 28,3 Стационар 5 2 40 7 2 28,6 8 1 12,5 20 5 25 Поликлиника 4 2 50 3 1 33,3 3 1 33,3 10 4 40 Итого 107 63 58,8 102 61 59,8 91 60 65,9 300 145 48,3 Примечание: БИТ - бригада интенсивной терапии. Таблица 6 Распределение больных, умерших в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг., по тяжести состояния при поступлении Состояние 2009 г. 2010 г. 2011 г. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Удовлетворительное 1 0,9 - - 1 1,1 2 0,6 Средней тяжести 16 14,8 7 6,8 6 6,4 29 9,6 Тяжёлое 49 45,3 38 37,2 54 58,1 141 46,5 Крайне тяжёлое 34 31,6 41 40,2 29 31,2 104 34,4 Агональное 8 7,4 16 15,8 3 3,2 27 8,9 Таблица 7 Частота расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов у больных, умерших в первые сутки после поступления в отделения кардиологического профиля больницы скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг. Результаты аутопсии 2009 г. 2010 г. 2011 г. Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Совпадение диагнозов 82 97,6 79 86,8 67 89,3 228 91,2 Расхождение диагнозов 2 2,4 12 13,2 8 10,7 22 8,8 Рис. 1. Структура дефектов оказания экстренной медицинской помощи пациентам, умершим в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг. 1. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов, не повлиявшее на исход лечения, - 53,7%. 2. Недооценка тяжести состояния больного - 10,1%. 3. Несвоевременность лечения - 9,3%. 4. Неполноценный сбор анамнеза - 7,7%. 5. Гиподиагностика - 6,4%. 6. Остальные - 12,8%. Таблица 8 Распределение причин дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным, умершим в первые сутки после поступления в больницу скорой медицинской помощи №1 г. Казани в 2009-2011 гг. Причины дефектов оказания экстренной помощи Абс. % Отсутствие необходимых условий лечения 16 39 Низкая квалификация персонала 15 36,6 Отсутствие консультаций специалистов или консилиумов 4 9,8 Отсутствие наблюдения в динамике 6 14,6 Итого 41 100

About the authors

Z G Valeev

Municipal Emergency Hospital №1, Kazan, Russia

Email: valeevzg@mail.ru

V G Belyakov

Municipal Emergency Hospital №1, Kazan, Russia

L Y Salyahova

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files