Особенности тканевой допплерографии у пациентов с циррозом печени вирусной этиологии

Полный текст

В последние десятилетия отмечен рост заболеваемости циррозом печени (ЦП) вирусной этиологии с прогрессированием заболевания и развитием портальной гипертензии [1, 4]. Нарушения портального кровообращения запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обусловливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет не только расстройства внутрипечёночного кровотока, но и приводит к полиорганным внепечёночным нарушениям, в том числе цирротической кардиомиопатии [3, 4, 6, 7]. В настоящее время интенсивно изучаются вопросы влияния ЦП на гемодинамику печени [1, 4, 5], диастолическую и систолическую функции желудочков сердца [1, 2, 4, 7, 8]. Между тем состояние глобальной и сегментарной функций сердца у больных с ЦП в литературе недостаточно представлено. Целью исследования было изучение влияния лёгочной гипертензии (ЛГ), вирусной нагрузки и наличия асцита на показатели продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функций желудочков сердца у пациентов с ЦП вирусной этиологии. В работе проанализированы результаты обследования 75 пациентов (38 мужчин и 37 женщин) с вирусным ЦП классов А, В, С согласно критериям Чайлд-Пью, проходивших лечение в городской инфекционной больнице г. Читы. Средний возраст больных составил 40,2 (34; 44) года, длительность заболевания 3,7 (2,6; 6,7) года. Диагноз ЦП подтверждали морфологически (лапароскопия с прицельной биопсией) у 7 человек, у остальных он выставлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных. Вирусный генез поражения печени подтверждался наличием в сыворотке крови маркёров вирусного гепатита В - поверхностного антигена (HBSAg), антител классов M и G к ядерному антигену (HbCAg), дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) вируса гепатита В, а также маркёров вирусного гепатита С - антител классов М и G к вирусу гепатита С, рибонуклеиновой кислоты (РНК) вируса гепатита С. Вирусную нагрузку определяли методом полимеразной цепной реакции. В зависимости от вирусной нагрузки были выделены следующие группы: первая группа - 31 (41%) больной (до 1 млн копий в 1 мл крови), вторая группа - 16 (21%) пациентов (от 3 до 5,7 млн копий в 1 мл крови); у остальных данный анализ не проводили. В зависимости от наличия асцита: у 24 (32%) пациентов (первая группа) диагностирован асцит разной степени выраженности, у 51 (68%) больного (вторая группа) асцита выявлено не было. В зависимости от выраженности ЛГ: первая группа - без ЛГ, систолическое давление в лёгочной артерии <30 мм рт.ст., n=54 (72%); вторая группа - систолическое давление в лёгочной артерии 31-39 мм рт.ст., n=21 (28%). Контрольную группу составили 17 здоровых добровольцев соответствующего возраста без признаков патологии печени. В исследование не включали пациентов старше 52 лет с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией, заболеваниями сердца, лёгких, алкоголизмом и тяжёлой сопутствующей патологией. Выполняли допплеровскую эхокардиографию по стандартной методике на аппарате «VIVID S5» (США). Тканевую допплеровскую эхокардиографию проводили из апикального доступа на уровне двух, четырёх камер, допплеровский спектр регистрировали от фиброзных колец митрального, трёхстворчатого клапанов и сегментов желудочков, рассчитывали систолический и диастолические индексы по данным шести измерений: максимальную скорость первого позитивного пика (Sm1), второго позитивного пика (Sm2), максимальную скорость первого негативного пика (Еm), максимальную скорость второго негативного пика (Аm), отношение Еm/Аm, время перед сокращением миокарда (Ivs), время релаксации (Ivr). Систолическое давление в лёгочной артерии измеряли по скорости трикуспидальной регургитации. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета статистических программ Statistica 6,0. Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому в анализе применяли методы непараметрической статистики. Различия между группами оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При сравнении средних значений показателей тканевого допплеровского спектра у пациентов с ЦП в зависимости от наличия ЛГ было установлено, что пиковая систолическая скорость (Sm2) смещения митрального и трикуспидального колец у больных без ЛГ была ниже, чем в контроле, на 15 и 20%, соответственно по сравнению со здоровыми лицами (р <0,001). Средние значения максимальной скорости Еm от фиброзных колец митрального и трёхстворчатого клапанов были ниже у пациентов в обеих группах по сравнению с контролем (р <0,001). Скорость потока Аm, напротив, на кольце митрального и трикуспидального клапана превышала показатель группы контроля на 11 и 24% соответственно (р <0,001). У пациентов с умеренной ЛГ на кольце трёхстворчатого клапана скорость Аm была достоверно больше, чем у пациентов без ЛГ (15%, р <0,038). Отношение Еm/Аm прогрессивно снижалось у больных с ЦП на фиброзных кольцах митрального и трикуспидального клапанов по сравнению с контрольной группой, на кольце трёхстворчатого клапана у пациентов с ЛГ среднее значение Еm/Аm было статистически значимо ниже (0,58 усл.ед.) по сравнению с группой без ЛГ (0,89 усл.ед., р <0,042). Длительность времени изоволюметрического расслабления увеличивалась у пациентов обеих групп по сравнению с контролем и была выше на митральном кольце (6%) у больных с ЛГ в отличие от группы пациентов без ЛГ (р <0,001). При сравнении показателей кардиогемодинамики у пациентов с ЦП и умеренной вирусной нагрузкой было установлено снижение продольной систолической скорости смещения кольца задней створки митрального клапана (28%), базального сегмента межжелудочковой перегородки (29%) со снижением его изоволюметрического систолического напряжения миокарда (17%, p <0,001; табл. 1). Отмечалось уменьшение отношения Еm/Аm в медиальном сегменте боковой стенки левого желудочка (24%). В базальном сегменте боковой стенки правого желудочка и кольце трёхстворчатого клапана отношение Еm/Аm достоверно не различалось между группами и было меньше единицы. При анализе показателей спектральной тканевой допплерометрии у пациентов с ЦП в зависимости от наличия асцита было выявлено, что сегментарная и глобальная систолическая функция левого желудочка (Sm2) на фиброзном кольце задней створки митрального клапана в базальном сегменте у больных с асцитом регистрировалась ниже (9%) по сравнению с данным показателем у пациентов без асцита. Уменьшалась скорость Еm в медиальном сегменте боковой стенки левого желудочка (14%) и боковой стенке правого желудочка (9%) с увеличением времени Ivr (12%) и скорости Аm (16%) в медиальном сегменте межжелудочковой перегородки. У всех больных с ЦП проведено исследование зависимости между структурно-функциональными показателями сердца и параметрами гепатопортальной гемодинамики. Средние значения пиковой систолической скорости смещения митрального и трикуспидального колец коррелировали с фракцией выброса левого желудочка (r=0,71; р <0,05), диаметром и скоростными показателями вен печени (коэффициент от r=0,32 до r=0,81, р <0,05), уровнем давления в лёгочной артерии (коэффициент от r=0,37 до r=0,84, р <0,05), степенью вирусной нагрузки (r=0,92, р <0,05). ВЫВОД У больных с циррозом печени вирусной этиологии происходит нарушение глобальной продольной систолической и диастолической функций левого и правого желудочков, причём выявленные изменения нарастают при увеличении давления в лёгочной артерии, умеренной вирусной нагрузке и наличии асцита. Таблица 1 Данные тканевой допплеровской эхокардиографии в зависимости от вирусной нагрузки Показатели Первая группа (n=31) Вторая группа (n=16) Кольцо задней створки митрального клапана Sm2, м/с 11 [10; 12] 8 [8; 9]* Медиальный сегмент боковой стенки Еm/Аm 1,3 [1, 3; 1, 8] 1 [0, 8; 1, 3]* Базальный сегмент межжелудочковой перегородки Sm1, м/с 6 [5; 8] 5 [4; 5]* Sm2, м/с 7 [6; 8] 5 [5; 6, 5]* Кольцо трёхстворчатого клапана Еm/Аm 0,8 [0, 59; 0, 89] 0,8 [0, 8; 1, 0]* Базальный сегмент боковой стенки правого желудочка Еm/Аm 0,9 [0, 82; 1, 04] 0,9 [0, 9; 1, 2]* Примечание. *Статистическая значимость различий по сравнению с первой группой (p <0,001). Показатели тканевой допплеровской эхокардиографии: Sm1 - скорость первого позитивного пика; Sm2 - скорость второго позитивного пика; Еm/Аm - отношение максимальной скорости первого негативного пика (Еm) к максимальной скорости второго негативного пика (Am).

Об авторах

Марина Владимировна Чистякова

Читинская государственная медицинская академия

Email: m.44444@yandex.ru

Анатолий Васильевич Говорин

Читинская государственная медицинская академия

Евгения Владимировна Радаева

Читинская государственная медицинская академия

Список литературы

Дополнительные файлы