Опыт лечения местно-распространённого почечно-клеточного рака с неудалимыми метастазами в забрюшинные лимфатические узлы

Полный текст

В последнее время количество заболевших раком почки (РП) в мире ежегодно увеличивается приблизительно на 2%. По темпам прироста заболеваемости за 1998-2008 гг. РП занял первое место среди всех злокачественных новообразований в Российской Федерации (РФ) [2]. С 1999 по 2009 гг. заболеваемость в РФ выросла с 8,84 до 12,92 на 100 000 населения [3]. В структуре онкологической заболеваемости по Республике Татарстан доля РП в 2011 г. составила 3,6%. Отметим, что повышение выявляемости РП в определённой мере связано с широким применением ультразвукового исследования (УЗИ). Достаточно часто заболевание обнаруживают по клиническим симптомам в запущенной стадии процесса. К запущенным формам РП по системе TNM Международного противоракового союза (2003) отнесены следующие опухоли: - Т3 - опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией надпочечника или окружающих тканей, но не выходящая за пределы периренальной фасции Героты; -Т3а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Героты; - Т3b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы; - Т3с - опухоль с поражением нижней полой вены выше диафрагмы; - Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты; - N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле (ЛУ); - N2 - метастазы более чем в одном регионарном ЛУ. Таким образом, к запущенным формам отнесены разнообразные варианты распространения опухоли, но не учтены технически неудалимые метастазы в забрюшинные ЛУ. К сожалению, результаты лечения распространённых форм РП остаются неудовлетворительными. В литературе мы не обнаружили точных данных об эффективности послеоперационной лучевой и лекарственной терапии при подобных запущенных формах опухоли. Можем сослаться только на работы В.А. Барсель и соавт. [1], которые считают, что различные химиотерапевтические препараты, комбинированная химиотерапия, так же как и сочетание цитотоксических и гормональных препаратов, малоэффективны, и М.Ф. Трапезниковой [4], считающей целесообразным проведение лучевой терапии в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполнено нерадикально, то есть остались неудалённые регионарные ЛУ с метастазами, инфильтрирована жировая клетчатка или выявлены опухолевые массы в почечной вене. В настоящее время большое внимание уделяют изучению роли иммунологических факторов в этиопатогенезе злокачественных новообразований. Концепция о роли иммунных механизмов в развитии злокачественных новообразований была выдвинута в 1909 г. Эрлихом. Первые исследования С. Розенберга, проведённые в 1986-1987 гг. в хирургическом отделении Национального онкологического института США с использованием интерлейкина-2, показали возможность достижения объективно регистрируемого эффекта при метастазах почечно-клеточного рака [5]. Были использованы высокие дозы (100 000 ЕД/кг) рекомбинантного интерлейкина-2, который вводили внутривенно каждые 8 ч в течение 5 сут. Затем лечение было продолжено дополнительным введением лимфокин-активированных клеток-киллеров, которые вызывали лизис опухолевых клеток без разрушения нормальных. Эффект с полной регрессией метастазов был получен у 33% больных, имевших отдалённые метастазы почечно-клеточного рака. Приводим описание успешного лечения пациентов с местно-распространённым РП. Пациентка У. 73 лет поступила в онкологическое отделение в состоянии, оцениваемом по шкале Карновского на 50-60 баллов. Диагноз «рак правой почки» был впервые установлен в 2008 г., но в то время больная отказалась от операции. В конце 2011 г. после ухудшения общего состояния больная была госпитализирована для проведения оперативного лечения. По данным рентгеновской компьютерной томографии в правой почке по передней поверхности нижней и средней третей определялось объёмное образование размером 98×82 мм, значительно деформирующее чашечно-лоханочную систему. Парааортально от уровня ворот печени до бифуркации аорты выявлен конгломерат ЛУ, имеющий поперечник 100×73 мм. Обнаружены также межножковые ЛУ до 25 мм в диаметре (рис. 1). Показатели крови: гемоглобин 86,0 г/л, эритроциты 3,42×1012/л, мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 84,5 мкмоль/л. Под общим обезболиванием произведена верхне- и средне-срединная лапаротомия. При ревизии выявлено: в забрюшинном пространстве увеличенная правая почка и конгломерат парааортальных и паракавальных ЛУ диаметром 13-15 см; правая почка замещена опухолью с участками неизменённой паренхимы у верхнего полюса, размер опухоли 10 см. Поэтапно, с техническими трудностями из конгломерата ЛУ выделены почечные вена и артерия, которые перевязаны с прошиванием. Препарат удалён единым блоком с паранефральной клетчаткой (рис. 2). Послеоперационный период был осложнён интоксикационным синдромом. В этот промежуток времени конгломерат ЛУ увеличился по данным УЗИ до 170×120×160 мм в диаметре. Лишь через месяц мы смогли начать иммуномодулирующую терапию инъекциями оксодигидроакридинилацетата натрия (неовира) по 500 мг внутримышечно через каждые 48 ч. Показатели крови к моменту выписки: гемоглобин 88,0 г/л, эритроциты 3,9×1012/л, креатинин 133,5 мкмоль/л, мочевина 8,0 ммоль/л. Размеры конгломерата ЛУ составили 155×102 мм. В настоящее время пациентка жива и продолжает получать инъекции оксодигидроакридинилацетата натрия. Пациент К. 50 лет поступил в Республиканский клинический онкологический диспансер по неотложным показаниям в состоянии, оцениваемом по шкале Карновского на 60-70 баллов. Больной предъявлял жалобы на боли в правой половине живота, наличие пальпируемой через переднюю брюшную стенку опухоли. При рентгеновской компьютерной томографии в верхней трети левой почки по её медиальной стороне обнаружена опухоль размерами 45×38 мм, интенсивно накапливающая контраст и контактирующая с чашечно-лоханочной системой почки (рис. 3). Правая почка обычной формы, структура однородная, чашечно-лоханочная система расширена до 26 мм (рис. 4). Мочеточник сливался с контуром конгломерата забрюшинных ЛУ размерами 120×107×64 мм, муфтообразно охватывающего аорту (рис. 5). Просвет нижней полой вены на уровне конгломерата не определялся. С учётом этих данных в другом лечебном учреждении в лечении было отказано. При пальпации передней брюшной стенки в правой половине живота определялась неподвижная опухоль размерами 15×15 см с распространением через срединную линию на левую половину живота. Анализ крови: гемоглобин 106,0 г/л, эритроциты 4,08×1012/л, креатинин 139,0 мкмоль/л, мочевина 7,6 ммоль/л. По данным экскреторной урографии и реносцинтиграфии обнаружена блокада правой почки. Попытка наложить больному нефростому под контролем УЗИ не удалась. Произведена верхне-средне-срединная лапаротомия, выполнена аппаратная коррекция хирургического доступа четырьмя ретракторами РСК-10. При ревизии через брюшную полость в забрюшинном пространстве правой половины живота обнаружен конгломерат метастатических ЛУ размерами 15×15 см, совершенно неподвижный, со всех сторон окутывающий правую почку, наложить нефростому не представляется возможным. Первоначально решено произвести резекцию левой почки. Выполнена резекция верхней трети левой почки, включая паранефрон, с предварительной остановкой кровотока почки с помощью турникета. Проведено ушивание слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы атравматической рассасывающейся лигатурой «Polysorb 4-0 GL-181» и паренхимы почки П-образными швами капроновой лигатурой «Surgipro 2-0 VP-523» с приложением пластинки «тахокомба» на срез почки. Длительность процедуры составила 10 мин. Ранний послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью. Несмотря на проведение форсированного диуреза и нефротропной терапии (2% пентоксифиллин 5,0 мл на 100,0 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно) у пациента постепенно в течение 3 дней повысились показатели мочевины до 28,9 ммоль/л и креатинина до 828,4 мкмоль/л, которые стали снижаться с 4-го дня после операции и нормализовались к 10-му дню. На 21-е сутки после операции по данным УЗИ отмечена тенденция к увеличению конгломерата ЛУ забрюшинного пространства (130×89 мм), на шее появился метастаз в ЛУ Вирхова размером до 52×38 мм. Через 3 нед после операции начата иммуномодулирующая терапия инъекциями оксодигидроакридинилацетата натрия по 500 мг внутримышечно через каждые 48 ч и паллиативная лучевая терапия методом конвенционального фракционирования. На область конгломерата ЛУ при экранировании левой почки больной получил дистанционную лучевую терапию в разовой/суммарной очаговой дозе 1,8 Гр/36 Гр, на область надключичных ЛУ - 3,5 Гр/28 Гр. После лучевой и иммуномодулирующей терапии отмечены улучшение общего состояния больного, исчезновение болей в поясничной области, пальпаторно - уменьшение размеров конгломерата парааортальных и паракавальных ЛУ. Биохимические показатели крови и общее состояние больного улучшились, содержание гемоглобина повысилось до 105 г/л. По данным УЗИ конгломерат ЛУ в забрюшинном пространстве уменьшился до 31 мм в диаметре. Больному рекомендовано продолжить лечение оксодигидроакридинилацетатом натрия в дозе 250 мг каждые 72 ч, как минимум, в течение 1 года. В настоящее время ведётся динамическое наблюдение за больным с определением содержания в крови онкомаркёра TuM2PK, рентгенографией лёгких, остеосцинтиграфией и УЗИ ЛУ забрюшинного пространства. Помимо описанных случаев, в течение непродолжительного времени мы ведём наблюдение за рядом больных с аналогичной патологией. ВЫВОД Удаление первичного очага при наличии неудалимых метастатически поражённых лимфатических узлов и проведение иммунотерапии и лучевого лечения может привести к клиническому улучшению и увеличению средней продолжительности жизни пациентов. По нашему мнению, проведение лечения в таком объёме приводит к уменьшению интоксикационного синдрома и улучшению качества жизни пациентов. Рис. 1. Больная У. Рак правой почки, конгломерат лимфатических узлов. Ахмет_12.tif Ахмет_14.tif Ахмет_21.tif Рис. 2. Больная У. Макропрепарат почки с опухолью. Ахмет_3.tif Рис. 3. Пациент К. Рак левой почки. Ахмет_22.tif Рис. 4. Пациент К. Гидронефроз правой почки, вызванный сдавлением мочеточника конгломератом лимфатических узлов. Ахмет_4.tif Ахмет_51.tif Рис. 5. Больной К. Конгломерат забрюшинных лимфатических узлов, муфтообразно охватывающий аорту.

Об авторах

Фоат Шайхутдинович Ахметзянов

Казанский государственный медицинский университет

Марсель Нурлеханович Идрисов

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы