The experience of treating locally advanced metastatic renal cell carcinoma with inoperable metastases to retroperitoneal lymph nodes

Full Text

В последнее время количество заболевших раком почки (РП) в мире ежегодно увеличивается приблизительно на 2%. По темпам прироста заболеваемости за 1998-2008 гг. РП занял первое место среди всех злокачественных новообразований в Российской Федерации (РФ) [2]. С 1999 по 2009 гг. заболеваемость в РФ выросла с 8,84 до 12,92 на 100 000 населения [3]. В структуре онкологической заболеваемости по Республике Татарстан доля РП в 2011 г. составила 3,6%. Отметим, что повышение выявляемости РП в определённой мере связано с широким применением ультразвукового исследования (УЗИ). Достаточно часто заболевание обнаруживают по клиническим симптомам в запущенной стадии процесса. К запущенным формам РП по системе TNM Международного противоракового союза (2003) отнесены следующие опухоли: - Т3 - опухоль с вовлечением крупных вен либо с инвазией надпочечника или окружающих тканей, но не выходящая за пределы периренальной фасции Героты; -Т3а - опухолевая инвазия надпочечника или паранефральной клетчатки в пределах фасции Героты; - Т3b - опухоль распространяется в почечную вену или нижнюю полую вену ниже диафрагмы; - Т3с - опухоль с поражением нижней полой вены выше диафрагмы; - Т4 - опухоль распространяется за пределы фасции Героты; - N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле (ЛУ); - N2 - метастазы более чем в одном регионарном ЛУ. Таким образом, к запущенным формам отнесены разнообразные варианты распространения опухоли, но не учтены технически неудалимые метастазы в забрюшинные ЛУ. К сожалению, результаты лечения распространённых форм РП остаются неудовлетворительными. В литературе мы не обнаружили точных данных об эффективности послеоперационной лучевой и лекарственной терапии при подобных запущенных формах опухоли. Можем сослаться только на работы В.А. Барсель и соавт. [1], которые считают, что различные химиотерапевтические препараты, комбинированная химиотерапия, так же как и сочетание цитотоксических и гормональных препаратов, малоэффективны, и М.Ф. Трапезниковой [4], считающей целесообразным проведение лучевой терапии в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполнено нерадикально, то есть остались неудалённые регионарные ЛУ с метастазами, инфильтрирована жировая клетчатка или выявлены опухолевые массы в почечной вене. В настоящее время большое внимание уделяют изучению роли иммунологических факторов в этиопатогенезе злокачественных новообразований. Концепция о роли иммунных механизмов в развитии злокачественных новообразований была выдвинута в 1909 г. Эрлихом. Первые исследования С. Розенберга, проведённые в 1986-1987 гг. в хирургическом отделении Национального онкологического института США с использованием интерлейкина-2, показали возможность достижения объективно регистрируемого эффекта при метастазах почечно-клеточного рака [5]. Были использованы высокие дозы (100 000 ЕД/кг) рекомбинантного интерлейкина-2, который вводили внутривенно каждые 8 ч в течение 5 сут. Затем лечение было продолжено дополнительным введением лимфокин-активированных клеток-киллеров, которые вызывали лизис опухолевых клеток без разрушения нормальных. Эффект с полной регрессией метастазов был получен у 33% больных, имевших отдалённые метастазы почечно-клеточного рака. Приводим описание успешного лечения пациентов с местно-распространённым РП. Пациентка У. 73 лет поступила в онкологическое отделение в состоянии, оцениваемом по шкале Карновского на 50-60 баллов. Диагноз «рак правой почки» был впервые установлен в 2008 г., но в то время больная отказалась от операции. В конце 2011 г. после ухудшения общего состояния больная была госпитализирована для проведения оперативного лечения. По данным рентгеновской компьютерной томографии в правой почке по передней поверхности нижней и средней третей определялось объёмное образование размером 98×82 мм, значительно деформирующее чашечно-лоханочную систему. Парааортально от уровня ворот печени до бифуркации аорты выявлен конгломерат ЛУ, имеющий поперечник 100×73 мм. Обнаружены также межножковые ЛУ до 25 мм в диаметре (рис. 1). Показатели крови: гемоглобин 86,0 г/л, эритроциты 3,42×1012/л, мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 84,5 мкмоль/л. Под общим обезболиванием произведена верхне- и средне-срединная лапаротомия. При ревизии выявлено: в забрюшинном пространстве увеличенная правая почка и конгломерат парааортальных и паракавальных ЛУ диаметром 13-15 см; правая почка замещена опухолью с участками неизменённой паренхимы у верхнего полюса, размер опухоли 10 см. Поэтапно, с техническими трудностями из конгломерата ЛУ выделены почечные вена и артерия, которые перевязаны с прошиванием. Препарат удалён единым блоком с паранефральной клетчаткой (рис. 2). Послеоперационный период был осложнён интоксикационным синдромом. В этот промежуток времени конгломерат ЛУ увеличился по данным УЗИ до 170×120×160 мм в диаметре. Лишь через месяц мы смогли начать иммуномодулирующую терапию инъекциями оксодигидроакридинилацетата натрия (неовира) по 500 мг внутримышечно через каждые 48 ч. Показатели крови к моменту выписки: гемоглобин 88,0 г/л, эритроциты 3,9×1012/л, креатинин 133,5 мкмоль/л, мочевина 8,0 ммоль/л. Размеры конгломерата ЛУ составили 155×102 мм. В настоящее время пациентка жива и продолжает получать инъекции оксодигидроакридинилацетата натрия. Пациент К. 50 лет поступил в Республиканский клинический онкологический диспансер по неотложным показаниям в состоянии, оцениваемом по шкале Карновского на 60-70 баллов. Больной предъявлял жалобы на боли в правой половине живота, наличие пальпируемой через переднюю брюшную стенку опухоли. При рентгеновской компьютерной томографии в верхней трети левой почки по её медиальной стороне обнаружена опухоль размерами 45×38 мм, интенсивно накапливающая контраст и контактирующая с чашечно-лоханочной системой почки (рис. 3). Правая почка обычной формы, структура однородная, чашечно-лоханочная система расширена до 26 мм (рис. 4). Мочеточник сливался с контуром конгломерата забрюшинных ЛУ размерами 120×107×64 мм, муфтообразно охватывающего аорту (рис. 5). Просвет нижней полой вены на уровне конгломерата не определялся. С учётом этих данных в другом лечебном учреждении в лечении было отказано. При пальпации передней брюшной стенки в правой половине живота определялась неподвижная опухоль размерами 15×15 см с распространением через срединную линию на левую половину живота. Анализ крови: гемоглобин 106,0 г/л, эритроциты 4,08×1012/л, креатинин 139,0 мкмоль/л, мочевина 7,6 ммоль/л. По данным экскреторной урографии и реносцинтиграфии обнаружена блокада правой почки. Попытка наложить больному нефростому под контролем УЗИ не удалась. Произведена верхне-средне-срединная лапаротомия, выполнена аппаратная коррекция хирургического доступа четырьмя ретракторами РСК-10. При ревизии через брюшную полость в забрюшинном пространстве правой половины живота обнаружен конгломерат метастатических ЛУ размерами 15×15 см, совершенно неподвижный, со всех сторон окутывающий правую почку, наложить нефростому не представляется возможным. Первоначально решено произвести резекцию левой почки. Выполнена резекция верхней трети левой почки, включая паранефрон, с предварительной остановкой кровотока почки с помощью турникета. Проведено ушивание слизистой оболочки чашечно-лоханочной системы атравматической рассасывающейся лигатурой «Polysorb 4-0 GL-181» и паренхимы почки П-образными швами капроновой лигатурой «Surgipro 2-0 VP-523» с приложением пластинки «тахокомба» на срез почки. Длительность процедуры составила 10 мин. Ранний послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью. Несмотря на проведение форсированного диуреза и нефротропной терапии (2% пентоксифиллин 5,0 мл на 100,0 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно) у пациента постепенно в течение 3 дней повысились показатели мочевины до 28,9 ммоль/л и креатинина до 828,4 мкмоль/л, которые стали снижаться с 4-го дня после операции и нормализовались к 10-му дню. На 21-е сутки после операции по данным УЗИ отмечена тенденция к увеличению конгломерата ЛУ забрюшинного пространства (130×89 мм), на шее появился метастаз в ЛУ Вирхова размером до 52×38 мм. Через 3 нед после операции начата иммуномодулирующая терапия инъекциями оксодигидроакридинилацетата натрия по 500 мг внутримышечно через каждые 48 ч и паллиативная лучевая терапия методом конвенционального фракционирования. На область конгломерата ЛУ при экранировании левой почки больной получил дистанционную лучевую терапию в разовой/суммарной очаговой дозе 1,8 Гр/36 Гр, на область надключичных ЛУ - 3,5 Гр/28 Гр. После лучевой и иммуномодулирующей терапии отмечены улучшение общего состояния больного, исчезновение болей в поясничной области, пальпаторно - уменьшение размеров конгломерата парааортальных и паракавальных ЛУ. Биохимические показатели крови и общее состояние больного улучшились, содержание гемоглобина повысилось до 105 г/л. По данным УЗИ конгломерат ЛУ в забрюшинном пространстве уменьшился до 31 мм в диаметре. Больному рекомендовано продолжить лечение оксодигидроакридинилацетатом натрия в дозе 250 мг каждые 72 ч, как минимум, в течение 1 года. В настоящее время ведётся динамическое наблюдение за больным с определением содержания в крови онкомаркёра TuM2PK, рентгенографией лёгких, остеосцинтиграфией и УЗИ ЛУ забрюшинного пространства. Помимо описанных случаев, в течение непродолжительного времени мы ведём наблюдение за рядом больных с аналогичной патологией. ВЫВОД Удаление первичного очага при наличии неудалимых метастатически поражённых лимфатических узлов и проведение иммунотерапии и лучевого лечения может привести к клиническому улучшению и увеличению средней продолжительности жизни пациентов. По нашему мнению, проведение лечения в таком объёме приводит к уменьшению интоксикационного синдрома и улучшению качества жизни пациентов. Рис. 1. Больная У. Рак правой почки, конгломерат лимфатических узлов. Ахмет_12.tif Ахмет_14.tif Ахмет_21.tif Рис. 2. Больная У. Макропрепарат почки с опухолью. Ахмет_3.tif Рис. 3. Пациент К. Рак левой почки. Ахмет_22.tif Рис. 4. Пациент К. Гидронефроз правой почки, вызванный сдавлением мочеточника конгломератом лимфатических узлов. Ахмет_4.tif Ахмет_51.tif Рис. 5. Больной К. Конгломерат забрюшинных лимфатических узлов, муфтообразно охватывающий аорту.

About the authors

F S Akhmetzyanov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

M N Idrisov

Tatarstan Regional Clinical Cancer Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files