Научное обоснование совершенствования медико-профилактических мероприятий в природных очагах иксодового клещевого боррелиоза (по данным Удмуртской Республики)

Полный текст

Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) является актуальной краевой патологией для многих регионов России [1, 2, 4, 5]. Удмуртская Республика (УР) занимает третье место в России по показателю заболеваемости и первое место по показателю заклещевлённости территории [3]. На профилактику клещевых инфекций в УР ежегодно выделяют значительные бюджетные средства, тем не менее заболеваемость ИКБ остаётся на высоком уровне. В доступных отечественных и иностранных публикациях мы не нашли научной оценки обоснования организации медико-профилактической работы в очагах ИКБ. Это послужило основанием для поиска оптимальных с медицинской и финансовой точки зрения подходов к снижению заболеваемости ИКБ в УР. Цель работы - научное обоснование совершенствования медико-профилактических мероприятий в природных очагах ИКБ. Анализ проводили с использованием материалов государственной статистической отчётности Управления Роспотребнадзора по УР, отчётов инфекционной службы Министерства здравоохранения УР за 1999-2010 гг. Использованы методы математической статистики: корреляционный анализ, вычисление средних величин и их ошибок и т.д. Проведена сравнительная оценка заболеваемости ИКБ с учётом приуроченности к различным ландшафтно-географическим зонам и муниципальным образованиям УР. Определено три типа очагов по заболеваемости ИКБ [1, 2]: с высокой (более 51 случая на 100 тыс. населения), средней (30-50 случаев на 100 тыс. населения) и низкой (до 29 случаев на 100 тыс. населения) активностью. К очагам с высокой активностью ИКБ отнесены северная часть УР, приуроченная к ландшафтному району Верхнекамской возвышенности в долине реки Чепца и её притоков, характеризующаяся обилием хвойных лесов, и южная часть, расположенная в бассейне реки Кама, представленная преимущественно широколиственными лесами и плодородными субглинистыми почвами. Очаг со средней активностью ИКБ - западная часть УР. Она приурочена к ландшафтному району Кильмезской низменности (в бассейне реки Кильмезь и её притоков) и характеризуется обилием хвойно-широколиственных лесов (70% территории), бедными песчаными почвами и высокой заболоченностью территории. Город Ижевск с пригородами - очаг с низкой активностью. Это территория долины рек Иж, Лоза, Ува, Нылга, она характеризуется обилием смешанных лесов. Сравнительной оценке были подвергнуты среднемноголетние показатели заболеваемости ИКБ, заклещевлённости территории (флаго/км), инфицированности клещей боррелиями (в процентах, по данным темнопольной микроскопии и полимеразной цепной реакции). Исследованы половозрастная характеристика больных ИКБ и структура клинических форм ИКБ в очагах с различным уровнем активности. Показатель обращаемости населения по поводу присасывания клещей определяли расчётным путём как количество обращений по поводу присасывания клещей в расчёте на 1 случай заболевания ИКБ. Проанализировано 489 амбулаторных карт и историй болезни пациентов с ИКБ, находившихся на обследовании и лечении в БУЗ МЗ УР «Республиканская клиническая инфекционная больница». Изучали клинико-лабораторные характеристики ИКБ при эритемной (360 больных) и безэритемной (129 больных) формах заболевания. Возрастные особенности течения ИКБ были проанализированы в возрастной группе 21-30 лет (54 больных) и в группе старше 61 года (125 больных). Проведена сравнительная оценка медицинской и экономической эффективности лекарственной профилактики ИКБ. Медицинскую эффективность рассчитывали как отношение числа не заболевших после полученной лекарственной профилактики к общему количеству пациентов, получивших лекарственную профилактику после присасывания инфицированного боррелиями клеща (%). Экономическую эффективность рассчитывали как разницу между стоимостью лечения заболевшего ИКБ и стоимостью лекарственной профилактики на 1 человека, обратившегося по поводу присасывания заражённого боррелиями клеща (тыс. руб.). За период наблюдения на территории УР отмечено увеличение на 25,0% показателя заклещевлённости с 13,2 флаго/км в 1999 г. до 16,5 флаго/км в 2010 г. (среднемноголетний показатель 13,3±1,4 флаго/км, r=0,59). Зарегистрирован рост среднего показателя доли клещей, инфицированных боррелиями, на 34,6% за период с 1999 до 2010 гг. (с 30,9±0,38 до 41,6±0,4%, p <0,01, t=19). При росте заклещевлённости территории и инфицированности клещей боррелиями отмечено снижение средних показателей заболеваемости ИКБ на 31,5% за период с 1999 по 2010 гг. (с 31,1±1,4 до 21,3±1,2 на 100 тыс. населения, p <0,01, t=5,3, среднемноголетний показатель 25,6±2,6 на 100 тыс. населения, r=-0,84) (табл. 1, рис. 1). За анализируемый период среди заболевших среднемноголетний показатель доли мужчин составил 58,6%, женщин - 41,4%. В возрастной структуре заболевших ИКБ в среднем (за 10 лет) 22,6% приходится на возрастную группу 51-60 лет, 21,4% - на 41-50 лет, 19,2% - на детей до 17 лет, 18,5% - на пациентов старше 60 лет. Изучение социально-профессионального состава заболевших ИКБ показало, что среди них среднемноголетний показатель доли неработающих граждан составляет 61,1%, работающих - 38,9%. Среди неработающих на долю пенсионеров приходится в среднем 39,3%, неработающих граждан -28,6%, детей школьного возраста - 26,5%. В очаге со средней активностью доля заболевшего неработающего трудоспособного населения старше 41 года составила 23,1%, что в 2,5 раза выше, чем в других очагах. В структуре всех заболевших доля работников сельского хозяйства составила 12,5%, в то же время в очаге с высокой активностью - 29,4%, что в 2,3 раза выше среднего уровня. По нашим материалам 35,1% заболевших заразились ИКБ в лесах во время сбора грибов, ягод, заготовки веников, 19,6% - во время отдыха в лесу, 14,4% - во время заготовки сена (среднемноголетние показатели). При анализе среднемноголетней обращаемости населения за 12 лет по поводу присасывания клещей установлено, что наиболее низкий показатель количества обращений по поводу присасывания клещей в расчёте на 1 случай заболевания ИКБ в очаге с высокой активностью (южная часть УР, 26,9±8,2 на 100 тыс. населения), что в 2,8 раза ниже аналогичного показателя в другом очаге с высокой активностью (северная часть УР, 75,2±7,8 на 100 тыс. населения, p <0,05, t=4,3). В очаге со средней активностью обращаемость составила 48,3±20,6 на 100 тыс. населения, что в 3 раза ниже показателя обращаемости в очаге с низкой активностью (145,9±103 на 100 тыс. населения, p >0,05). Самую высокую обращаемость мы зарегистрировали в очаге с низкой активностью (близлежащие к Ижевску районы, 145,9±103 на 100 тыс. населения), что в 1,9 раза выше в сравнении с аналогичным показателем в другом очаге с низкой активностью (Ижевск, 75,6±18,3 на 100 тыс. населения, p >0,05). За исследуемый период доля людей, обратившихся в медицинские учреждения в связи с присасыванием клещей, возросла на 25,4% (среднемноголетние показатели). Это обусловлено возросшей активностью граждан преимущественно в очаге с низкой активностью ИКБ (рис. 2). В клинической практике идёт рост доли безэритемных форм ИКБ за счёт улучшения диагностики за период наблюдения (среднемноголетние показатели). Так, по УР доля безэритемных форм увеличилась в 4,3 раза (r=0,83, табл. 2). В то же время в очаге со средней степенью активности за 10 лет наблюдения доля эритемных форм не изменилась (r=-0,2, см. табл. 2). Отмечен рост доли множественных эритем среди заболевших с эритемной формой ИКБ в 1,6 раза по УР (r=0,91), а в очаге с высокой активностью ИКБ - в 24 раза (r=0,96, см. табл. 2). Установленные закономерности требуют изучения для дальнейшей разработки адекватных методов лечения. Среди 489 больных ИКБ, получивших стационарное и амбулаторное лечение, доля пациентов мужского пола была 52,1%, женского - 47,9%. Наибольшее количество заболевших приходится на возрастные группы 51-60 лет (22,6%) и 41-50 лет (21,4%). Эритемная форма была диагностирована у 360 больных ИКБ (73,6%). В структуре тяжести больных с безэритемной формой ИКБ по сравнению с эритемной преобладало тяжёлое (6,7 и 0,9% соответственно) и среднетяжёлое (54,6 и 39,9% соответственно) течение. Множественную эритему у больных ИКБ в возрастной группе старше 61 года регистрировали в 1,9 раза реже, чем у больных молодого возраста (12,5 и 6,3% соответственно), а средний размер эритемы (19,5±1,57 см против 11,3±0,79 см) и длительность её сохранения (8,2±0,99 дня против 4,6±0,68 дня) были больше в 1,73 и 1,8 раза соответственно. У больных в возрастной группе старше 61 года с безэритемной формой ИКБ инфекционно-токсический синдром (лихорадка, ломота, головные боли) присутствовал в 1,4 раза реже, чем у больных в возрастной группе 21-30 лет (46,9±8,8 и 65,6±8,4%) на фоне более частого поражения нервной системы в виде периферических полиневропатий (25,0±7,7 и 15,6±6,4% соответственно). Следовательно, у больных в возрастной группе 21-30 лет эритемная форма ИКБ характеризуется множественностью кожных проявлений, а у больных в возрастной группе старше 61 года безэритемная форма ИКБ характеризуется более частыми органными поражениями. Для диагностики ИКБ определяли специфические антитела к боррелиям в 1-й день заболевания, на 14-й день и через 1 мес. Наиболее высокие значения специфических антител к боррелиям мы установили в анализах, взятых через 1 мес, независимо от возраста. У больных с безэритемной формой ИКБ в возрастной группе старше 61 года уровень специфических антител был в 1,6 раза ниже по сравнению с больными в возрастной группе 21-30 лет, а при эритемной форме - в 1,4 раза выше. Сравнение уровня антител при безэритемной и эритемной формах у больных в возрастной группе старше 61 года показало более высокий уровень при эритемной форме: превышение в 1,7 раза. Соотношение количества Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток (иммунорегуляторный индекс) у больных с эритемной формой в возрастной группе старше 61 года было в 1,9 раза выше, чем у больных в возрастной группе 21-30 лет, а у больных с безэритемной формой - в 2,35 раза. Также при анализе содержания иммуноглобулинов (Ig) в сыворотке крови установлено, что у больных в возрастной группе старше 61 года по сравнению с пациентами молодого возраста с эритемной формой ИКБ концентрация IgА была в 1,2 раза выше (5,15±0,33 и 4,18±0,33 мг/мл), IgG - в 1,5 раза (14,2±1,3 и 9,6±0,27 мг/мл), циркулирующих иммунных комплексов - в 1,45 раза (29,1±3,1 и 20,1±1,2 мг/мл), а среди больных с безэритемной формой содержание IgM было в 1,75 раза ниже (1,6±0,2 и 2,8±0,2 мг/мл). Это объясняет более благоприятное клиническое течение эритемной формы ИКБ. Более тяжёлое течение безэритемных форм ИКБ среди пациентов старше 61 года связано с поздним обращением по поводу лечения. В 2010 г. по поводу присасывания клещей в медицинские учреждения УР обратились 14 209 человек. Только у 5905 из них удалось обследовать клещей на наличие боррелий. Из числа обследованных клещей 54,8% было инфицировано боррелиями. Для наблюдения мы отобрали 309 человек из числа обратившихся по поводу присасывания инфицированных боррелиями клещей, которым назначили в профилактических целях приём доксициклина по стандартной схеме (по 1 капсуле 2 раза в день в течение 5 дней). В результате 99,4% из них не заболели. Это свидетельствует о высокой эффективности доксициклина [6]. Однако приём этого лекарственного средства имеет побочные действия в виде болей в животе, тошноты, диареи (21,4%), фотосенсибилизации (11,9%) [6, 7]. Учитывая побочные эффекты доксициклина, мы изменили схему приёма: вместо 5-дневного курса перешли на 1-кратный приём. По такой схеме профилактика доксициклином была проведена у 446 человек, обратившихся по поводу присасывания инфицированных боррелиями клещей (по данным полимеразной цепной реакции и темнопольной микроскопии). В эту группу были включены пациенты с присасыванием клещей, у которых с момента присасывания до приёма препарата прошло не более 48 ч. В результате отмечена высокая медицинская эффективность: в 99,7% случаев мы не наблюдали развития заболевания. Предотвращённый ущерб от заболевания ИКБ был равен сумме средней стоимости стационарного и амбулаторного лечения. Стоимость лечения ИКБ рассчитывали в соответствии с постановлением Правительства УР от 18.04.2011 №110 «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории УР на 2011 г.», где 1381,7 руб. - стоимость 1 койко-дня пребывания больного в стационаре; 14 - среднее число дней госпитализации 1 больного ИКБ (медико-экономический стандарт); 190,28 руб. - стоимость 1 посещения больного в консультативно-диагностической поликлинике; 6 - среднее число посещений для амбулаторного наблюдения за 1 больным ИКБ (медико-экономический стандарт). На стационарное лечение 1 заболевшего ИКБ затраты составляют 19 340 руб., на дальнейшее диспансерное наблюдение - 1140 руб., всего 20 480 руб. на одного заболевшего ИКБ без учёта лечения осложнений и хронического течения. Стоимость лекарственной профилактики ИКБ - 70 руб. на 1-кратный приём. Экономический эффект от проведённой профилактики доксициклином в расчёте на 1 случай обращения с присасыванием инфицированного боррелиями клеща составил 20 400 руб. предотвращённого ущерба. ВЫВОДЫ 1. За 10-летний период в Удмуртской Республике наблюдают снижение среднемноголетней заболеваемости клещевым боррелиозом на 31,5%. 62,5% заболевших приходятся на возрастную группу старше 41 года. Доля неработающих граждан среди заболевших клещевым боррелиозом составляет 61,1%. 54,7% заболевших заразились в лесах во время отдыха, сбора грибов, ягод и заготовки веников. Отмечен высокий уровень заболеваемости клещевым боррелиозом среди работников сельского хозяйства в очаге с высокой активностью заболевания (южная часть Удмуртской Республики), что связано с низкой обращаемостью по поводу присасывания клещей и несвоевременно проведённой лекарственной профилактикой. 2. Доля безэритемных форм увеличилась в 4,3 раза. Среди эритемных форм клещевого боррелиоза отмечен рост множественных эритем в 1,6 раза по Удмуртской Республике, а в очаге с высокой активностью заболевания (южная часть республики) - в 24 раза. 3. Из 489 больных клещевым боррелиозом, получивших стационарное лечение, эритемная форма выявлена в 73,6% случаев. Наиболее тяжёлое течение зарегистрировано у больных с безэритемной формой старше 61 года. 4. Предложенная схема 1-кратного приёма доксициклина в целях профилактики клещевого боррелиоза при обращении по поводу присасывания инфицированных боррелиями клещей в 99,7% случаев позволила предотвратить развитие заболевания. Экономический эффект от проведённой профилактики доксициклином в расчёте на 1 случай присасывания клещей, инфицированных боррелиями, составил 20 400 рублей. Таблица 1 Динамика усреднённых с шагом в 3 года показателей заболеваемости клещевым боррелиозом в очагах с различной активностью в Удмуртской республике (УР, на 100 тыс. населения) Период наблюдения I II III IV Средний абсолютный прирост (I-IV) Среднемноголетняя заболеваемость Корреляция, r (периоды I-IV) Территория / годы 1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2010 1 УР 31,1 23,8 26,2 21,3 -3,3 25,6±2,6* -0,84* 2 Очаг с высокой активностью (северная часть УР) 79,1 43,8 51,5 37,9 -13,7 53,1±11,3 -0,82 3 Очаг с высокой активностью (южная часть УР) 89,2 32,5 69,5 58,6 -10,2 62,5±14,7 -0,3 4 Очаг со средней активностью (западная часть УР) 34,5 29,8 66,4 53,6 6,4 46,1±10,6 +0,71* 5 Очаг с низкой активностью (Ижевск) 25 28,5 24,4 12,4 -4,2 22,6±4,4 -0,77 6 Очаг с низкой активностью (близлежащие к Ижевску районы) 7,6 33,5 12,4 16,9 3,1 17,6±7,0 0,08 Примечание: *p <0,05; расчёт линейного коэффициента корреляции: r = ∑ (x-xср) (y-yср) / √∑ (x-xср)2 ∑ (y-yср)2, где хср и уср - средние значения выборок. Рис. 1. Заболеваемость иксодовым клещевым боррелиозом (ИКБ): r=-0,84. Инфицированность клещей боррелиями: r=0,62. Расчёт линейного коэффициента корреляции: r = ∑ (x-xср) (y-yср) / √∑ (x-xср)2 ∑ (y-yср)2, где хср и уср - средние значения выборок. Сравнение показателей заболеваемости и инфицированности клещей проведено в течение четырёх 3-летних периодов с 1999 по 2010 гг.; *р <0,01. Гузнищева_1.tif 1999-2001 годы 2002-2004 годы 2005-2007 годы 2008-2010 годы Рис. 2. Среднемноголетняя обращаемость в очагах с различной активностью клещевого боррелиоза (ИКБ) в Удмуртской Республике (УР) за 1999-2010 гг. (количество обращений с укусом клеща на 1 случай заболевания ИКБ). Юг - очаг с высокой активностью ИКБ (южная часть УР); север - очаг с высокой активностью (северная часть УР); запад - очаг со средней активностью (западная часть УР); г. Ижевск - очаг с низкой активностью; центр - очаг с низкой активностью (близлежащие к Ижевску районы); *p <0,05; **p <0,01. Количество обращений с укусом клеща на 1 случай заболевания ИКБ Гузнищева_2.tif Очаги ИКБ Таблица 2 Динамика структуры клинических форм клещевого боррелиоза в Удмуртской Республике (УР) с 1999 по 2010 гг. (среднемноголетние показатели), % № Очаг Период I II III IV Средний абсолютный прирост (период I-IV) Корреляция, r (период I-IV) Годы 1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2009 Клинические формы 1 УР ЭЛФ 79,6 78,4 57,5 55,8 -7,93 -0,92 ЭДФ 16 16,3 18,9 25,2 3,06 0,91 БЭФ 4,4 5,3 23,6 19 4,86 0,83 2 Со средней активностью ЭЛФ 48,4 38,5 46,4 43,6 -1,6 -0,2* ЭДФ 48,4 50 31 36,4 -4,0 -0,77 БЭФ 3,2 11,5 22,6 20 5,6 0,9 3 С высокой активностью (северная часть УР) ЭЛФ 94,6 83,8 74 64,4 -10,1 -1,0 ЭДФ 5,4 16,2 18,8 5,1 -0,1 0,03 БЭФ 0 0 7,2 30,5 10,2 0,88 4 С высокой активностью (южная часть УР) ЭЛФ 96,9 54,5 41,7 20 -25,6 -0,97* ЭДФ 3,1 45,5 55,6 75 24 0,96 БЭФ 0 0 2,7 5 1,7 0,95 5 С низкой активностью (Ижевск) ЭЛФ 80,1 76,2 55,1 53,9 -8,7 -0,94 ЭДФ 10,2 12,4 17,8 26,1 5,3 0,97 БЭФ 9,7 11,4 27,1 20 3,4 0,74 Примечание: ЭЛФ - эритемная локализованная форма (единичная эритема); ЭДФ - эритемная диссеминированная форма (множественная эритема); БЭФ - безэритемная форма; *статистическая значимость различий р <0,05; расчёт линейного коэффициента корреляции: r = ∑ (x-xср) (y-yср) / √∑ (x-xср)2 ∑ (y-yср)2, где хср и уср - средние значения выборок.

Об авторах

Надежда Геннадьевна Гузнищева

Завьяловская районная больница, Удмуртская Республика

Email: gng-izh@rambler.ru

Анас Анварович Гильманов

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Ильдар Галеевич Закиров

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы