Results of endoscopic treatment in patients with obstructive jaundice

Full Text

Механическая желтуха - угрожающее жизни состояние, развивающееся вследствие нарушения естественного пассажа жёлчи из печени по жёлчным протокам в кишечник [9]. Осложнениями механической желтухи становятся гнойный холангит, множественные абсцессы печени, сепсис, печёночно-почечная недостаточность, которые усугубляют течение заболевания и увеличивают летальность [5, 6]. Общепринятой тактикой лечения больных с механической желтухой служит двухэтапный подход. На первом этапе выполняют раннюю декомпрессию билиарного тракта с использованием малоинвазивных методов лечения (эндоскопические транспапиллярные вмешательства, чрескожно-чреспечёночная холангиостомия, дренирование жёлчного пузыря под контролем ультразвукового исследования). На втором этапе лечения больных с механической желтухой ставят задачу улучшения качества жизни с использованием традиционного оперативного или эндоскопического лечения [3, 7]. Среди эндоскопических методов лечения больных с механической желтухой известны назобилиарное дренирование, папиллосфинктеротомия, стентирование, литоэкстракция с литотрипсией [10]. Эндоскопическое лечение механической желтухи на любом этапе требует наличия современной аппаратуры и оценки тяжести состояния больного [1, 2, 14]. Это связано с тем, что несмотря на малоинвазивность транспапиллярных вмешательств, возможны такие осложнения, как кровотечения из папиллотомического разреза, острый панкреатит, холангит, ретродуоденальная перфорация, синдром Мэллори-Вейсса, миграция эндопротезов [11-13]. При соответствующей материально-технической базе, накоплении опыта, адекватной профилактике использование эндоскопического метода лечения механической желтухи гарантированно снижает летальность, характеризуется невысокой частотой осложнений и сокращением срока госпитализации [4, 8] Цель исследования - оценка результатов эндоскопического лечения больных с механической желтухой. В период с 2007 по 2012 гг. для выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств были направлены 136 больных с механической желтухой в возрасте от 27 до 88 лет. Обструкцию желчевыводящих путей злокачественного генеза имели 24 (17,6%) пациента, доброкачественного генеза - 112 (82,4%) больных. Распределение больных по полу: 53 (39%) мужчины, 83 (61%) женщины. Концентрация общего билирубина варьировала от 58 до 570 мкмоль/л. У 24 (17,6%) больных зарегистрирована клиническая картина гнойного холангита. Причинами нарушения желчеоттока у 24 больных с патологией панкреатобилиарной области злокачественного генеза стали: рак головки поджелудочной железы - у 12 пациентов (50% новообразований, или 8,8% в структуре всех причин механической желтухи), опухоль Клацкина - у 4, холангиокарцинома - у 1, рак большого дуоденального сосочка - у 7 больных. Механическая желтуха при доброкачественной патологии панкреатобилиарной области отмечена у больных с холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела холедоха, папиллостенозом, хроническим, острым и постманипуляционным панкреатитом, синдромом Мириззи, рубцовой послеоперационной стриктурой холедоха, интрадивертикулярным расположением большого дуоденального сосочка. Среди патологических состояний панкреатобилиарной области у больных с механической желтухой доброкачественного генеза (табл. 1) наиболее часто был диагностирован изолированный холедохолитиаз (44 из 112 больных, 39,3% случаев), на втором месте по частоте стоял хронический панкреатит (10 больных, 8,9%). Нужно признать, что мы столкнулись со сложностью определения ведущего фактора развития механической желтухи в группе больных с доброкачественной патологией панкреатобилиарной области. Этот факт обусловлен тем, что во время проведения эндосонографии и ретроградной холангиопанкреатикографии выявлялось сочетание таких патологических состояний жёлчных путей и большого дуоденального сосочка, как холедохолитиаз, папиллостеноз, стриктура терминального отдела холедоха, каждое из которых в отдельности могло привести к блоку жёлчных путей и механической желтухе. Перед ретроградным вмешательством проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, эндоскопическую ультрасонографию, эндоскопическую ретроградную холангиографию, компьютерную томографию органов брюшной полости, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультацию кардиолога. Для проведения эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании «Olympus». Для проведения ретроградного транспапиллярного вмешательства использовали оборудование и инструменты «Olympus». У 4 (16,7%) из 24 больных со злокачественными новообразованиями и у 1 (0,9%) из 112 больных с доброкачественной патологией панкреатобилиарной области выполнить ретроградное вмешательство не удалось. Причинами неудач стали опухоль головки поджелудочной железы с компрессией опухолью стенки двенадцатиперстной кишки (3 случая), инвазия опухолью большого дуоденального сосочка (1 случай), холедохолитиаз с конкрементом размером 30 мм (1 случай). Ретроградный доступ и декомпрессия жёлчных путей при механической желтухе различного генеза были успешно выполнены у 131 из 136 больных, что составило 96,3%. При наличии клинической картины механической желтухи у 136 больных в общей сложности было выполнено 225 вмешательств: в один этап лечение удалось завершить у 66 (48,5%) больных, в два этапа - у 56 (112 вмешательств), в три - у 9 (27 вмешательств), в четыре этапа - у 5 больных (20 вмешательств). Максимальное количество этапов (четыре) понадобилось больным при сочетании холедохолитиаза с папиллостенозом III степени, стриктурой терминального отдела, интрадивертикулярным расположением большого дуоденального сосочка, а также пожилым больным с тяжёлой сопутствующей соматической патологией. Увеличение количества вмешательств обусловлено и тем, что на первом этапе стояла задача декомпрессии билиарного тракта, а ликвидацию основной причины механической желтухи осуществляли на последующих этапах. Среди больных пожилого возраста при первичном вмешательстве проводили «тестирование», целью которого была оценка переносимости операции без привлечения анестезиологов. В этих случаях первый этап лечебного вмешательства был непродолжительным (до 30-40 мин). Лечебное ретроградное вмешательство включало один или несколько отдельных видов операций (табл. 2). Наиболее часто выполняли папиллосфинктеротомию - изолированно (67 из 225 вмешательств, 29,5%) либо в сочетании с литоэкстракцией (18,2% случаев), литотрипсией и литоэкстракцией (12,5% случаев). Соотношение типичной и атипичной папиллосфинктеротомии составило 6:1. До выделения устья холедоха и возможности его ревизии у одного и того же больного могло быть выполнено до трёх папиллосфинктеротомий. Связано это было как с техническими трудностями, особенно у больных с тубулярным стенозом большого дуоденального сосочка и интрампулярной опухолью, так и с высоким риском холемических кровотечений. В 3 случаях причиной желтухи и холангита стала миграция стента в холедох (во всех случаях - у больных с доброкачественной патологией панкреатобилиарной области). Причиной миграции в одном случае был спонтанный отрыв всех четырёх флэпов у дистального конца стента, во втором случае - неудачная попытка санации инкрустированного стента, в третьем - несоответствие длины стента и протяжённости стриктуры холедоха. Во всех случаях стенты были успешно удалены при повторных эндоскопических вмешательствах с последующим излечением больных. Назобилиарное дренирование (16 вмешательств, 7,1%) выполняли при гнойном холангите. Выбор в пользу наружного дренирования жёлчных путей был продиктован необходимостью полной санации холедоха перед билиодуоденальным протезированием для исключения обтурации стента. Как правило, это были больные со стриктурой жёлчных путей различного генеза, которым выполняли санацию жёлчного дерева в течение 1-2 нед с контрольной фистулографией перед удалением дренажа. При возможности выполнения литоэкстракции у больных с холедохолитиазом, осложнённым гнойным холангитом, назобилиарное дренирование не проводили. Стентирование жёлчных протоков на высоте механической желтухи выполняли у больных при отсутствии холангита по результатам дуоденоскопии и эндосонографии. Положительный эффект ретроградного стентирования жёлчных протоков достигнут у 20 из 24 больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области. После ликвидации клинической картины механической желтухи для проведения дальнейшего лечения больные были направлены в специализированное учреждение. При доброкачественной патологии панкреатобилиарной области у пациентов с клиникой механической желтухой стентирование желчевыводящих путей выполнено в 24 случаях. Следует отметить, что выполненное в 19,6% случаев (в 44 из 225 вмешательств) стентирование жёлчных путей у больных с механической желтухой оказалось наиболее безопасным методом лечения с частотой осложнений 0%. Миграция стента в холедох произошла только у больных, которым стентирование выполняли в плановом порядке при отсутствии клинической картины механической желтухи. У больных с механической желтухой при патологии панкреатобилиарной области серьёзные осложнения возникли после 7 из 225 ретроградных вмешательств, что составило 3,1% (табл. 3). При доброкачественной патологии панкреатобилиарной области выполнено 186 ретроградных вмешательств, осложнения зарегистрированы у 4 больных, что составило 2,2%. Причиной острого панкреатита была термическая травма поджелудочной железы при проведении атипичной папиллосфинктеротомии у больного с папиллостенозом III степени. Отёчный панкреонекроз возник после первых двух неудачных попыток проведения литоэкстракции у больного с вколоченным конкрементом (в ампуле большого дуоденального сосочка). Гнойный холангит стал следствием миграции стента в холедох у больного, которому ранее было выполнено стентирование холедоха по поводу его стриктуры. Острая сердечная недостаточность развилась у больного после проведения литотрипсии и литоэкстракции в первый день обращения. Летальных исходов не зарегистрировано. При злокачественных новообразованиях панкреатобилиарной области проведено 39 ретроградных вмешательств, осложнения развились у 3 больных, что составило 7,7%. В одном случае была диагностирована ретроградная перфорация у больного с интарампулярной опухолью после проведения атипичной папиллосфинктеротомии, в другом случае - гнойный холангит, спровоцированный обтурацией слизью и фибрином дистального конца стента у больного с сопутствующим холангитом. Острая сердечно-сосудистая недостаточность (инфаркт миокарда) с летальным исходом развилась в 2007 г. у пациентки 88 лет с опухолью головки поджелудочной железы на 7-е сутки после папиллосфинктеротомии. Для предупреждения в последующем аналогичных осложнений нами был разработан алгоритм ведения больного на всех этапах госпитализации, требующий обязательного осмотра пациента врачом-кардиологом перед оперативным вмешательством, проведения более частых непродолжительных (до 40 мин) и малотравматичных вмешательств, особенно у больных пожилого возраста. Таким образом, оценивая эффективность эндоскопических вмешательств у 136 больных с механической желтухой, можно отметить, что эндоскопическое дренирование билиарного тракта оказалось успешным и эффективным методом лечения у 131 (96,3%) больного. Дальнейшему хирургическому лечению подверглись 30 (22,1%) больных, из которых у 29 человек лечение было окончательным. Неудачным эндоскопическое дренирование билиарного тракта оказалось у 5 (3,7%) больных в случае холедохолитиаза (1 пациент), злокачественной опухоли головки поджелудочной железы (3 больных) и рака большого дуоденального сосочка (1 человек). После неудачной попытки стентирования холедоха при опухоли головки поджелудочной железы в 1 случае наступил летальный исход из-за развившейся острой сердечно-сосудистой недостаточности. Дальнейшему хирургическому лечению подверглись четверо больных: - больному с интрампулярным образованием большого дуоденального сосочка с осложнением в виде ретродуоденальной перфорации после двух этапов атипичной папиллосфинктеротомии успешно выполнили два сеанса дренирования абсцесса забрюшинного пространства с последующей рекомендацией по дальнейшему лечению в Республиканском онкологическом диспансере; - больной с холедохолитиазом и размерами конкремента 30 мм выполнена лапаротомия и холедохолитотомия; - больной с опухолью головки поджелудочной железы проведена панкреатодуоденальная резекция, после которой на 3-и сутки наступил летальный исход из-за развившейся острой сердечно-сосудистой недостаточности; - больному с опухолью головки поджелудочной железы была выполнена диагностическая лапаротомия. ВЫВОДЫ 1. Эффективность методов эндоскопической декомпрессии билиарного тракта у больных с механической желтухой различной локализации и генеза достигла 96,3%. 2. Частота серьёзных осложнений эндоскопического лечения у больных с механической желтухой при использовании профилактических мероприятий составила 3,1%. Таблица 1 Причины механической желтухи у 112 больных с доброкачественной патологией панкреатобилиарной области Патологическое состояние Количество больных, абс. (%) Холедохолитиаз 44 (39,3%) Хронический панкреатит 10 (8,9%) Холедохолитиаз + папиллостеноз 9 (8,0%) Холедохолитиаз + стриктура терминального отдела холедоха 8 (7,1%) Холедохолитиаз + парафатериальный дивертикул 6 (5,3%) Стриктура терминального отдела холедоха 6 (5,3%) Папиллостеноз 5 (4,5%) Стриктура терминального отдела холедоха + папиллостеноз 4 (3,6%) Синдром Мириззи 4 (3,6%) Парафатериальный дивертикул 3 (2,7%) Миграция стента в холедох 3 (2,7%) Аденома большого дуоденального сосочка 2 (1,8%) Острый панкреатит 2 (1,8%) Постманипуляционный панкреатит 2 (1,8%) Рубцовая стриктура холедоха 2 (1,8%) Склерозирующий холангит 1 (0,9%) Инкрустация стента 1 (0,9%) Всего 112 (100%) Таблица 2 Количество и частота вмешательств в зависимости от вида операции Вид операции Количество и частота вмешательств Папиллосфинктеротомия 67 (29,8%) Папиллосфинктеротомия + литоэкстракция 41 (18,2%) Папиллосфинктеротомия + литотрипсия + литоэкстракция 28 (12,5%) Литотрипсия с вклинением корзинки Дормиа 9 (4,0%) Литоэкстракция 10 (4,4%) Стентирование жёлчных протоков 44 (19,6%) Вирсунготомия 3 (1,3%) Назобилиарное дренирование 16 (7,2%) Бужирование холедоха 1 (0,4%) Папиллодилатация 3 (1,3%) Удаление стента холедоха 3 (1,3%) Всего 225 (100%) Таблица 3 Характер осложнений после ретроградных транспапиллярных вмешательств Осложнения У больных с механической желтухой при патологии панкреатобилиарной области Всего доброкачественного генеза (112 больных, 186 вмешательств) злокачественного генеза (24 пациента, 39 вмешательств) Кровотечение III степени - - - Панкреатит 1 - 1 Отёчный панкреонекроз 1 - 1 Ретродуоденальная перфорация - 1 1 Гнойный холангит 1 1 2 Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 1 2 Всего 4 3 7

About the authors

I M Sayfutdinov

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

Email: ISayfutdinov@mail.ru

L E Slavin

Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan, Russia

References

Supplementary files