Correction of stress urinary incontinence in women using a free suburethral loop

Full Text

Одна из основных проблем урогинекологии - лечение недержания мочи у женщин. Распространённость стрессового недержания мочи в России и во многих странах мира составляет около 30%, а в старшей возрастной группе достигает 50% [1, 2]. Основное патогенетическое звено в развитии заболевания - утрата нормального тонуса соединительнотканных образований и связок, поддерживающих шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры [3]. Хирургическое лечение больных с недержанием мочи практикуется уже более 130 лет. К настоящему времени предложено более 200 различных видов операций, но ни одна из них не обеспечивает 100% выздоровления [4]. Недержание мочи не относится к угрожающим жизни состояниям, и решение об операции зависит от выраженности симптомов и их влияния на образ жизни. Предпочтение следует отдавать медикаментозному лечению, если оно оказывается эффективным. Средняя и тяжёлая степень заболевания - показание к оперативному лечению. По Д.В. Кану (1978) различают четыре группы оперативных вмешательств: (1) операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию (с использованием влагалищного доступа); (2) операции, относящиеся к так называемым позадилонным уретроцистоцервикопексиям (в различных модификациях); (3) операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат; (4) слинговые (петлевые) операции в различных модификациях. В основе большинства хирургических способов лечения лежит восстановление поддержки шейки мочевого пузыря путём поднятия уретровезикального соединения. При недержании мочи на фоне отсутствия анатомических изменений различные варианты слинговых операций становятся единственным возможным методом оперативного лечения. Особого внимания заслуживает операция субуретральной имплантации свободной синтетической петли (Tension-free vaginal tape - TVT), отличающаяся малой травматичностью и высокой клинической эффективностью [6]. Суть операции заключается в проведении под уретрой синтетической ленты с выходом в позадилобковой области без её фиксации. Эффективность вмешательства обусловлена главным образом расположением в средней трети уретры, где проходит основная масса очень важных в функциональном отношении лонно-уретральных и лоно-копчиковых связок. Это место высокого уретрального давления. Имплантация слинга именно в этой области обеспечивает опорные функции уретры. Показания к операции - недержание мочи средней и тяжёлой степени, а также рецидивные формы заболевания. Медицинские компании предлагают разные модификации субуретральных слингов, принципиальной разницы между ними нет, но ценовая политика отличается в разы. В отличие от комплекта TVT в комплекте IVS ручка неподвижно прикреплена к канюле. Иглы, несущие ленту, проходят внутри канюли, а сама лента не имеет полиэтиленовой оболочки. По этой причине комплект после замены проленовой ленты пригоден для повторного использования. Основным компонентом любого набора служит синтетический слинг (петля), который представляет собой ленту размером 1,0×50 см, изготовленную из биоинертных полипропиленовых мононитей. Оригинальная структура обеспечивает эффективность, а также атравматичность слинга при установке и в послеоперационном периоде. Благодаря ячеистой структуре лента в течение короткого времени после её имплантации прорастает тканями, что обеспечивает надёжную фиксацию. Всё вышеперечисленное способствует достижению адекватной везикоуретральной поддержки на протяжении длительного времени, препятствуя гипермобильности уретры. Цель настоящей работы - оценка эффективности и безопасности имплантации свободной синтетической ленты в лечении недержания мочи при напряжении у женщин. За период 2005-2010 гг. были обследованы и прооперированы 80 пациенток, страдающих стрессовой инконтиненцией. Всем больным была произведена имплантация свободной синтетической петли. Возраст варьировал от 28 до 72 лет (в среднем 42 года). Возникновение недержания мочи при напряжении 40 (50%) женщин связывали с родами, как правило, травматичными, 15 (18,8%) - с гинекологическими операциями, 18 (22,5%) - с наступлением менопаузы, 5 (6,3%) - с тяжёлым физическим трудом, 2 (2,5%) женщины отмечают недержание мочи с детства. Первичное недержание мочи было диагностировано у 76 (95%) пациенток, рецидивное - у 4 (5%). Женщинам с рецидивным недержанием мочи ранее была произведена передняя кольпорафия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и уретры, цистоуретропексия. Обследование включало заполнение дневника мочеиспусканий по стандартной методике в течение 48 ч с регистрацией времени и объёма каждого мочеиспускания, а также наличия императивных позывов и эпизодов недержания мочи. Данные дневника мочеиспусканий позволяют дифференцировать ургентную и стрессовую инконтиненцию. Для проведения более чёткого анализа результатов оперативного лечения заболевания нами разработана анкета с учётом опросника В.И. Алипова и А.Г. Савицкого (1985) и В.И. Краснопольского (1997). Анкета включала 21 вопрос, отражающий функционирование мочевого пузыря и общее состояние пациенток после хирургической коррекции стрессового недержания мочи. Выбрали 8 наиболее значимых вопросов, ответы на них оценили в баллах. 1. Теряете ли Вы мочу, когда спите или стоите спокойно? Нет - 0. Да - 1. 2. Бывает ли у Вас случайная (необъяснимая) потеря мочи? Нет - 0. Да - 1. 3. Вы считаете, что эффект произведённой операции: хороший - 0; удовлетворительный - 1; неудовлетворительный - 2. 4. Удерживаете ли Вы мочу при любых условиях? Да - 0. Нет - 1. 5. Вы теряете некоторое количество мочи при нагрузке, но отмечаете улучшение своего состояния? Нет - 0. Да - 1. 6. Если Вы теряете мочу, то её объём: очень малый - 0; малый - 1; средний - 2; большой - 3. 7. Считаете ли Вы, что акт мочеиспускания протекает нормально? Да - 0. Нет - 1. 8. После акта мочеиспускания Вы ощущаете, что в пузыре осталось некоторое количество мочи? Нет - 0. Да - 1. При сумме баллов от 0 до 2 результат считали хорошим (то есть женщина хорошо удерживает мочу при любых условиях: смехе, кашле, чихании, физической работе и т.д.); 3-6 баллов - удовлетворительным (то есть женщина теряет некоторое количество мочи при нагрузке, но отмечает значительное улучшение своего состояния); 7 баллов и более - неудовлетворительным (эффекта от произведённого оперативного лечения нет). Всем больным выполняли рутинные исследования (общий анализ мочи, общий и биохимический анализы крови), а также уродинамическое обследование, которое включало урофлоуметрию (на установке «Laboratorie Delphis IP»). По завершении исследования происходил автоматизированный анализ кривой с распечаткой на бумаге графических и цифровых данных. Полученные результаты оценивали качественно и количественно. Обращали внимание на форму кривой, её восходящую и нисходящую части-отрезки. Нормальными показателями урофлоуметрии для нас служили данные, полученные Е.Л. Вишневским и соавт. [5]. При наличии жалоб на императивные нарушения мочеиспускания, подтверждённые данными дневника мочеиспускания, в предоперационном периоде на протяжении 1-3 мес пациентки получали антихолинэстеразные препараты. Таких женщин со смешанным недержанием мочи было 20 (25%), в послеоперационном периоде приём препаратов продолжался. Объективное обследование начинали с осмотра и пальпации наружных половых органов, промежности и мочеиспускательного канала. В обязательном порядке проводили кашлевой тест, пробу Вальсальвы. Пациенток с опущением стенок влагалища (цистоцеле, ректоцеле), то есть анатомическими изменениями, из исследования исключали. Субуретральная имплантация свободного слинга у 3 пациенток осуществлена стандартным набором TVT, у 77 - набором IVS. 76 операций выполнено под внутривенной анестезией, 4 - под эпидуральной. Следует отметить, что техническая разновидность наборов мало влияет на методику установления ленты в субуретральной области и технику её проведения через позадилонное пространство. Средняя продолжительность операции составила 35 мин (от 25 до 45 мин). Осложнения во время операции отмечены у 3 (3,8%) пациенток. Интраоперационное кровотечение во время имплантации петли возникло у 1 (1,3%) пациентки. В связи с тем, что кровотечение происходило в подслизистом слое влагалища, потребовалось наложение дополнительных швов до ушивания раны. В 2 (2,5%) случаях было зарегистрировано повреждение мочевого пузыря, связанное с проведением иглы через позадилонное пространство, что было обнаружено при контрольной цистоскопии и тут же устранено путём повторного проведения слинга. Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. Инфицирования раны не было. Острая задержка мочеиспускания отмечена у 9 (11,3%) пациенток, скорригирована путём периодической катетеризации, в течение 2-5 сут восстанавливалось самостоятельное мочеиспускание. Инфравезикальной обструкции в отдалённом периоде у пациенток не выявлено. Дискомфорт в парауретральной области в течение 1-2 мес после операции отмечали 4 (5%) пациентки, что с течением времени самостоятельно купировалось. Срок наблюдения составил от 3 мес до 5 лет. Послеоперационное обследование включало осмотр на кресле с кашлевой пробой, оценку качества жизни по анкете и уродинамическое обследование. Осмотр на кресле показал отсутствие опущения стенок влагалища после операции (чего не было и до оперативного лечения, учитывая тщательный отбор больных без анатомических изменений), состояние послеоперационного рубца без особенностей. Кашлевая проба была положительной у 2 (2,5%) пациенток, происходила незначительная потеря мочи при сильном кашле. По данным анкеты, достигнуты следующие результаты: хороший - 72 (90%) женщины, удовлетворительный - 6 (7,5%), неудовлетворительный - 2 (2,5%) больных. При визуальной оценке урофлоуграмм до операции были отмечены кривые, характерные для стремительного типа мочеиспускания, также зарегистрированы признаки гиперактивности, то есть зигзагобразность кривой. После операции кривая мочеиспускания приобретала более спокойный вид, без признаков стремительного мочеиспускания и гиперактивности. Количественные показатели урофлоуметрии у пациенток до и после оперативного лечения представлены в табл. 1. Согласно данным, представленным в табл. 1, исходно у больных были зарегистрированы повышенная максимальная объёмная скорость потока мочи, снижение объёма мочеиспускания и укорочение времени мочеиспускания. После проведённого лечения увеличивались продолжительность и объём мочеиспускания, снижалась максимальная объёмная скорость потока мочи до нормы. Накопленный мировой и собственный клинический опыт по имплантации свободной синтетической петли подтверждает высокую эффективность и безопасность этого вмешательства. В отличие от других петлевых операций свободные слинги имеют простую и быструю технику имплантации. Наиболее важный вопрос, который приходится решать при оперативном лечении стрессового недержания мочи, - как создать адекватную опору средней части уретры с минимальным натяжением петли. Высокую частоту положительных результатов имплантации свободной синтетической петли можно объяснить тем, что при повышении внутрибрюшного давления, в отличие от других артифициальных опор (фасциальная петля, фиксирующие лигатуры и др.), проленовая лента не растягивается и надёжно ограничивает смещение пузырно-уретрального сегмента. ВЫВОД Операция установки свободной синтетической петли служит рациональным и эффективным методом лечения при коррекции стрессового недержания мочи у женщин без опущения стенок влагалища. Успех вмешательства главным образом зависит от правильного подбора больных и техники проведения операции. Таблица 1 Показатели урофлоуметрии у женщин с недержанием мочи при напряжении до и после оперативного лечения (n=80) Показатели TQ, с Qmax, мл/c Vcomp, мл До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения M±m 6,7±0,4 8,7±0,2* 37,1±0,7 30,2±0,1* 105,2±3,2 137,4±1,9* Норма 8,77±0,66 29,91±2,18 138,11±11,63 Примечание: TQ - время достижения максимальной скорости мочеиспускания; Qmax - максимальная скорость мочеиспускания; Vcomp - объём выделенной мочи; *р <0,001.

About the authors

A I Neymark

Altay State Medical University, Barnaul, Russia

M V Razdorskaya

Departmental Clinical Hospital, station Barnaul, Russia

Email: x1e1n2@yandex.ru

B A Neymark

Altay State Medical University, Barnaul, Russia

References

Supplementary files