Results of combined anesthesia application with the usage of non-narcotic analgesics in the surgical oncology practice

Full Text

Существует, по крайней мере, два принципиальных подхода, определяющих выбор средств анестезиологического пособия при обширных оперативных вмешательствах. Один предполагает, что отсутствия сознания, обеспечиваемого наркозом, вполне достаточно для обезболивания, поскольку у пациента нет сознательного восприятия и не могут формироваться воспоминания о перенесённом страдании [5]. Такого подхода придерживаются многие зарубежные анестезиологи, не считающие аналгезию неотъемлемой частью анестезиологического пособия [4, 6]. Анестезиологи отечественной школы в подавляющем большинстве случаев придерживаются второго подхода, основанного на использовании не лишь наркотизирующих средств, а многокомпонентной анестезии, включающей препараты для подавления функций эфферентной иннервации на различных уровнях [1]. Существует много доводов в пользу второго подхода. Во-первых, несмотря на использование современных препаратов для анестезии, в ходе операции может сохраняться частичное сознание пациента, а следовательно, память о производившихся манипуляциях и болевых ощущениях [7]. Во-вторых, эффективное устранение эфферентных сигналов обеспечивает отсутствие неблагоприятных реакций со стороны жизненно важных систем организма. В-третьих, адекватное обезболивание во время оперативного вмешательства и преемственное использование послеоперационной аналгезии позволяет избежать тяжёлых болевых ощущений в послеоперационном периоде (превентивный подход к аналгезии). До последнего десятилетия для обеспечения хирургической аналгезии стандартными препаратами служили «сильные» или «слабые» наркотические анальгетики. В подавляющем большинстве случаев использовали «сильные» препараты класса опиоидов. Даже если не учитывать возможность развития наркотической зависимости (при пролонгированном использовании препаратов в послеоперационном периоде), наличие опасных побочных эффектов (депрессорное влияние на регуляторные механизмы сердечно-сосудистой и респираторной систем) указывает на необходимость отказа от препаратов данной группы, за исключением случаев жизненной необходимости. Как уже было указано выше, многие зарубежные анестезиологи пошли по этому пути. Данную проблему можно решить с помощью использования средств, обладающих адекватным аналгетическим действием на различных уровнях ноцицептивной системы без побочных эффектов наркотических препаратов. К числу таких средств относятся нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе парацетамол [2]. До недавнего времени использование их в рамках интенсивной терапии ограничивалось отсутствием парентеральных форм препаратов с максимальным обезболивающим эффектом. Однако они были разработаны и внедрены в клиническую практику. Инъекционной формой парацетамола для внутривенного введения служит перфалган [3]. В подавляющем большинстве случаев применение перфалгана при хирургических операциях заключается во включении его в состав послеоперационной аналгезии. Однако его использование может не исчерпываться данной задачей. Мы полагаем, что перфалган служит адекватным дополнением к другим способам интраоперационной аналгезии. Цель данного исследования - оценка эффективности пре-, интра- и послеоперационного применения парацетамола для внутривенного введения в комбинированном обезболивании у больных, подвергающихся объёмным оперативным вмешательствам в онкологической практике. Обследованы 35 пациентов в возрасте от 43 до 75 лет (средний возраст 60,2±1,3 года), оперированных на органах желудочно-кишечного тракта в условиях разработанной нами комбинированной анестезии. Объём выполненных операций (гастрэктомия - 18, субтотальная резекция желудка - 2, наложение обходного гастроэнтероанастомоза - 4, резекция толстой кишки - 6, панкреато-дуоденальная резекция - 5) в обеих группах был однотипным. Всем пациентам обеспечивали стандартную премедикацию: на ночь диазепам 10 мг внутрь, за 30 мин до операции диазепам (седуксен) 10 мг и тримеперидин (промедол) 20 мг внутримышечно. В операционной после укладки больного перед вводным наркозом начинали введение жидкого парацетамола шприцевым насосом «SEP-10S» в дозе 3,3 мг/ч. Вводный наркоз - пропофол (рекофол) 2,1-2,8 мг/кг. Интубацию проводили суксаметония йодидом (дитилином) 1,5-2 мг/кг, для поддержания миоплегии использовали пипекурония бромид (ардуан) в средней дозе 2 мг/ч. После интубации трахеи искусственную вентиляцию лёгких проводили в режиме нормовентиляции с использованием метода «minimal flow anesthesia» (до 0,4 л/мин) аппаратом «Anesthesia Gas Machinc Anes SAFER 100». Продлённый эпидуральный блок на уровне Th4-6 осуществляли 10% раствором лидокаина, приготовленным ex tempore. Центральную аналгезию осуществляли парацетамолом в общей дозе 1 г. В контрольной группе (35 пациентов, репрезентативных по возрастно-половому составу и проводимым оперативным вмешательствам) аналогичное анестезиологическое пособие осуществляли без применения парацетамола. Всем больным проводили мониторирование при помощи аппарата «МИТАР-01-Р-Д», электрокардиографию с подсчётом частоты сердечных сокращений, неинвазивным способом измеряли артериальное давление, определяли содержание кортизола в периферической крови, биспектральный индекс (BIS-индекс). В послеоперационном периоде показатели боли по визуальной аналоговой и цифровой рейтинговой шкалам определяли у всех больных основной и контрольной групп. Статистический анализ результатов исследования осуществляли путём определения значимости различий по критерию Пирсона χ2. Граничный уровень статистической значимости принимали равным р <0,05. Результаты оценки основных показателей жизненно важных органов в ходе оперативного вмешательства свидетельствовали об адекватности применённого анестезиологического пособия и отсутствии существенных неблагоприятных эффектов. При анализе показателей центральной гемодинамики выявлено снижение частоты сердечных сокращений, наиболее выраженное после вводного наркоза. Исходно и в основной группе обследованных регистрировали повышение систолического и диастолического артериального давления. В ходе проведения анестезиологического пособия оно значимо снижалось (p <0,05 во всех случаях и во все сроки), однако ни среднее значение, ни степень динамики средних показателей или снижения систолического и диастолического артериального давления у всех обследованных больных не достигали значений, представляющих риск развития осложнений. При определении фракции выброса левого желудочка сердца выявлено полное отсутствие значимых нарушений. Отмечено уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления относительно исходного уровня (максимально на 27,4% в ходе основного этапа операции), что, скорее всего, было связано только со снижением системного артериального давления. Таким образом, изменения системной гемодинамики в ходе применения комбинации изофлуран (форан) + парацетамол + эпидуральная блокада были умеренными и не представляли существенного риска развития острых осложнений. Содержание кортизола, служащее признаком операционного стресса, повышается практически при любом способе анестезии. В нашем исследовании максимальная концентрация данного гормона, зарегистрированная в конце вмешательства (713±69 нмоль/л), была почти в 2 раза выше, чем исходная (359±27 нмоль/л), однако находилась в пределах допустимого уровня не только по среднему значению, но и у всех без исключения обследованных. При анализе результатов послеоперационной аналгезии оценивали величины биспектрального индекса (табл. 1) и показатели боли по цифровой рейтинговой и визуальной аналоговой шкалам (табл. 2). Как следует из представленных в табл. 1 данных, применение разработанной методики с внутривенным введением парацетамола и снижением дозы наркотического анальгетика не приводило к существенным изменениям состояния больных в процессе анестезии. Не было зарегистрировано достоверных различий средней величины биспектрального индекса на всех этапах анестезии. Отмечено превышение показателя при использовании разработанного метода в два срока - вводного наркоза и выхода из наркоза. В обоих случаях эти различия, как мы полагаем, имеют позитивную для пациента направленность, так как облегчается и вход в наркоз, и (особенно) выход из него. Из табл. 2 видно, что показатели боли по обеим шкалам в группе внутривенного применения парацетамола были достоверно ниже, чем в группе сравнения (по цифровой рейтинговой шкале - на 17,5%, по визуальной аналоговой шкале - на 23,8%, p <0,05 в обоих случаях). Мы считаем, что это связано с действием нестероидного противовоспалительного препарата парацетамол (перфалган), которое, даже несмотря на снижение дозы наркотического анальгетика в ходе операции, позволило добиться снижения боли в послеоперационном периоде. ВЫВОДЫ 1. У больных, подвергающихся расширенным оперативным вмешательствам в онкологической практике, являющимся наиболее продолжительными и травматичными среди полостных операций, использование в составе анестезиологического пособия жидкого парацетамола обеспечивает адекватную степень обезболивания, не приводя к развитию негативных реакций со стороны жизненно важных систем организма. 2. В раннем послеоперационном периоде использование жидкого парацетамола способствует снижению показателей боли по цифровой рейтинговой и визуальной аналоговой шкалам. Таблица 1 Величины биспектрального индекса у больных группы наркоза изофлуран (форан) + эпидуральная анестезия с дополнительным использованием парацетамола Группа обследованных До вводного наркоза Вводный наркоз Начало операции Основной этап операции Выход из наркоза Основная, n=35 80±4 39±3 48±2 53±3 66±3 Сравнения, n=35 82±2 43±2 46±3 52±2 75±4 © 28. «Казанский мед. ж.», №3. Таблица 2 Показатели боли у обследованных пациентов сравниваемых групп в раннем послеоперационном периоде Группа обследованных Цифровая рейтинговая шкала Визуальная аналоговая шкала Основная, n=35 3,3±0,1* 55,8±3,0* Сравнения, n=35 4,0±0,2 73,2±3,5 Примечание: *p <0,05 по сравнению с группой сравнения.

About the authors

S Z Tanatarov

State Medical University, Semey, Kazakhstan

Email: sayat68@mail.ru

References

Supplementary files