История билиарной хирургии

Полный текст

Начиная с древних времён, жёлчная хирургия привлекала огромный интерес врачей и других специалистов во всём мире, в том числе в Греции и Египте. Особый прогресс был отмечен в последнее столетие. Малоинвазивные технологии в сочетании с общей анестезией и антисептикой сделали жёлчную хирургию безопасной для большинства пациентов, а холецистэктомия стала одной из наиболее распространённых операций в мире. Древнее время История желчнокаменной болезни - одна из старейших в эволюции человечества. Первое документальное описание жёлчных камней у египетской мумии датировано 2000 г. до Рождества Христова. Задолго до появления Римской империи печень и жёлчные пути были хорошо известны людям. Ранние египетские папирусы времён строительства пирамид (3000 лет до н.э.) указывают на присутствие у людей желчнокаменной болезни. В музее королевского колледжа хирургии в Лондоне в 1909 г. была представлена мумия 1500 г. до Рождества Христова, у которой сохранились печень и жёлчный пузырь, содержащий 30 конкрементов. Это самый ранний образец жёлчных камней, дошедший до ХХ века. К сожалению, мумия была разрушена при немецких бомбардировках во время Второй мировой войны [8]. Знаменитый древнегреческий врач Гиппократ (460-370 гг. до н.э.), проживавший на острове Кос и имевший огромную практику, отмечал опасность желчнокаменной болезни и считал, что «в случае развития желтухи прогноз всегда плох, если печень приобретает каменистую плотность». Артур Уигл предполагал, что смертельная болезнь 33-летнего Александра Македонского (356-323 гг. до н.э.) в виде перитонита была обусловлена комбинацией панкреатита и обструктивного холецистита [7]. Изучение анатомии и хирургии билиарного тракта Учёные на протяжении долгих лет изучали анатомию и хирургию билиарного тракта. Многие из них оставили в истории жёлчной хирургии свои имена. Ренессанс науки о строении человеческого тела приходится на эпоху Леонардо да Винчи и Микеланджело. Впервые детально билиарная анатомия была описана Везалием (1514-1564). Его конспект в семи томах («Атлас в кратком изложении») исправил ошибки, допущенные Галеном. Везалий описал жёлчные камни и их последствия. Франсик Глиссон (1597-1677) первым подробно описал анатомию печёночной артерии, воротной вены и жёлчных протоков. Он же первым изучил сфинктерный механизм общего жёлчного протока [21]. В 1720 г. Абрахам Фатер описал анатомию совместного впадения жёлчного и панкреатического протоков в двенадцатиперстную кишку и ампулу с двумя отверстиями [3]. Швейцарский врач Теодор Кохер (1841-1915) был пионером абдоминальной хирургии, он предложил косой подрёберный доступ к органам брюшной полости. Кохер разработал технику сфинктеропластики и методику выделения двенадцатиперстной кишки в 1903 г. Последний приём стал известен как мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что весьма упростило технику наложения гастродуоденоанастомоза и широко используется сегодня при операциях на жёлчных протоках и поджелудочной железе [11]. Большую работу в плане образования врачей в области жёлчной хирургии проделал Людвиг Курвуазье из Базеля, издав множество статей и монографий. Он первым удалил конкремент из общего жёлчного протока. В своей монографии, выпущенной в 1890 г., Курвуазье описал различные виды обструкций терминального отдела холедоха и привёл 187 наблюдений механической желтухи с расширением общего жёлчного протока [5]. Карман доктора Морисона, описанный в 1894 г., был использован позднее для дренирования брюшной полости в жёлчной хирургии. Это углубление находится в гепаторенальном пространстве. Морисон был блестящим практическим хирургом и бесстрашным оператором [17]. Жан-Франсуа Кало сохранился в памяти общих хирургов, как автор прекрасной монографии «De La Cholecystectomie», изданной в Париже в 1890 г., в которой он детально описал анатомию желчевыводящих путей и технику холецистэктомии. Кало считал, что обработка пузырного протока - наиболее деликатная часть операции. Он описал равнобедренный треугольник, основанием которого служит общий печёночный проток, нижней границей - пузырный проток, а верхней границей - пузырная артерия. Итальянец Руджеро Одди (1864-1913) был первым, кто измерил тонус сфинктера терминального отдела холедоха и показал, что удаление жёлчного пузыря приводит к ответному компенсаторному расширению жёлчных протоков [18]. Первые операции До XV века врачи не знали о желчнокаменной болезни, а первые шаги в диагностике и лечении этой патологии были связаны с механической желтухой. Первое знакомство хирурга с жёлчными камнями оказалось достаточно случайным. В 1687 г. Сталпер Ванн дер Вил в Голландии вскрыл абсцесс брюшной полости у пациента, длительно страдавшего болями в животе, и обнаружил на дне полости конкременты [13]. Основоположником жёлчной хирургии следует признать французского врача Жана Луиса Пти. В 1733 г. этот парижский хирург описал желчнокаменный абсцесс и предположил, что при сочетании покраснения кожи в правом подреберье с жёлчной коликой хирург должен сделать разрез в этой зоне, что приведёт к формированию жёлчного свища. В 1743 г. он успешно выполнил эту операцию у человека. В июле 1867 г. в Индианаполисе (США) Джон Бобс оперировал 30-летнюю пациентку по поводу кисты яичника, кроме того, женщина страдала печёночными коликами на протяжении 4 лет. Джон Бобс к своему удивлению обнаружил, что в жёлчном пузыре присутствует несколько плотных образований, по форме и размерам напоминающих пули. Затем он ушил холецистотомное отверстие и разместил жёлчный пузырь недалеко от лапаротомной раны. Больная поправилась и пережила самого доктора Бобса [12]. Марион Симс в апреле 1878 г. должен был стать первым хирургом, успешно наложившим холецистостому. Он удалил из жёлчного пузыря несколько конкрементов и подшил открытый жёлчный пузырь к углу лапаротомной раны. Через 8 дней больной умер от массивного внутреннего кровотечения. На аутопсии было обнаружено 16 конкрементов размерами от горошины до голубиного яйца. Спустя 2 месяца Теодор Кохер первым успешно выполнил дренирование эмпиемы жёлчного пузыря [10]. В 1881 г. Уильям Холстед выполнил первую самостоятельную операцию на жёлчных путях. Пациентом была его престарелая мать, которую беспокоили желтуха, высокая температура тела и опухоль в животе. В её собственном доме в Олбани (штат Нью-Йорк) Холстед рассёк опухоль, эвакуировал гной и удалил конкременты из жёлчного пузыря [16]. Пока другие хирурги накладывали холецистостомы и удаляли конкременты, Карл Лангенбух в Берлине готовился к полному удалению органа. Он был уверен, что простое удаление камней может дать лишь временный эффект, так как конкременты склонны рецидивировать в оставленном жёлчном пузыре. Лангенбух писал: «они (другие хирурги) заняты лечением следствия болезни, но не самой болезни». Следует отметить, что 27-летний врач, назначенный директором госпиталя в Берлине, начал оперировать на жёлчных путях после многолетней тренировки на трупах. Только 15 июля 1882 г. он первым в мире успешно удалил жёлчный пузырь у 43-летнего мужчины, который на протяжении 16 лет страдал жёлчными коликами. На операции Лангенбух обнаружил два холестериновых конкремента и хроническое воспаление вокруг жёлчного пузыря. На следующий день больной был свободен от болей, повышенной температуры тела и потребовал гаванскую сигару. Он выписался из госпиталя спустя 6 недель, прибавив в весе и не имея никаких жалоб [9]. Начало ХХ века В первые годы ХХ века операции на желчевыводящих путях считали опасными. К примеру, на 100 холецистэктомий, выполненных в 1897 г., смертность составила 20%. В то время специальные методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей отсутствовали. Решение об операции принимали на основании таких очевидных клинических данных, как пальпируемое образование в правом подреберье, боли, высокая температура тела и нередко желтуха [22]. В 1924 г. Эвартс Грэм и Уоррен Коул изобрели холецистографию, а в 1931 г. Побло Мирризи из Аргентины выполнил первую интраоперационную холангиографию [14]. Эндоскопическую ретроградную холангиографию произвёл Рудольф Шиндлер при помощи полужёсткого гастроскопа. В 1968 г. группа американских врачей сообщила о первой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии. Однако сегодня при подозрении на холедохолитиаз до операции предпочтение отдают не ретроградной холангиопанкреатикографии, которая нередко бывает негативной, а магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии, когда это возможно. При магнитно-резонансном исследовании быстро и неинвазивно определяют обструкцию на почве холелитиаза, что позволяет избежать напрасной ретроградной холангиопанкреатикографии [19]. Одна из ранних проблем билиарной хирургии, решённая Холстедом, состояла в разработке техники дренирования и ушивания раны общего жёлчного протока после его эксплорации. Для этого было предложено множество различных трубок, однако лишь Т-образный резиновый дренаж, сконструированный немецким хирургом Гансом Кером, оказался универсальным [15]. В 1910 г. Ганс Христиан Якобеус ввёл термин «лапароскопия». Процедура позволяла осматривать внутренние органы человека практически без рассечения покровов. Лапароскопия превратилась в эффективную диагностическую и лечебную процедуру [6]. Дальнейшее развитие метода потребовало создания позиции Тренделенбурга (1912), внедрённой датским хирургом Северином Нордентофтом. Использование углекислого газа для инсуффляции в 1924 г. предложил Залликофер из Швейцарии, а Янош Вереш из Будапешта (1938) изобрёл специальную иглу с пружиной для наложения пневмоперитонеума [20]. Новейшая история В 1987 г. французский хирург из Лиона Филипп Муре выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ). Эта новейшая технология была внедрена в США в 1988 г. В 1989-1991 гг. около 20 000 американских хирургов прошли краткосрочный тренинг по лапароскопической технике. Сегодня в США ежегодно выполняют более 600 000 холецистэктомий, большинство из них - лапароскопическим доступом. Преимущества ЛХЭ перед открытой операцией были оценены немедленно, они включали раннее восстановление функций кишечника, меньшую послеоперационную боль, косметический эффект, сокращение количества койко-дней, раннее восстановление активности и снижение стоимости лечения [4]. В России первым ЛХЭ выполнил московский профессор Юрий Иосифович Галлингер в 1991 г. На сегодня в нашей стране ЛХЭ выполняют практически во всех учреждениях здравоохранения, имеющих общехирургические отделения [1, 2]. Большой вклад в развитие билиарной хирургии внесли отечественные, в том числе и казанские хирурги. Так, А.В. Вишневский разработал новый оригинальный метод протезирования общего жёлчного протока, который вошёл в хирургию как дренаж Вишневского, он признан наиболее рациональным способом протезирования жёлчных протоков во время операции. Большое внимание Александр Васильевич уделял строгим показаниям к холецистэктомии, критикуя американских коллег за неоправданное удаление неизменённых жёлчных пузырей без конкрементов. Значительное внимание хирургии печени и жёлчных путей уделяли хирурги В.И. Разумовский, Н.В. Соколов, В.Л. Боголюбов, С.М. Алексеев, И.В. Домрачев, И.Ф. Харитонов. Первую ЛХЭ в Казани 4 октября 1991 г. выполнил профессор А.Н. Чугунов, ныне заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии [2]. Заключение На первых шагах развития эндохирургии врачи полагали, что ЛХЭ будет нецелесообразна при беременности, выраженном ожирении или после перенесённого приступа острого панкреатита. Со временем мнение изменилось, и именно эти сопутствующие состояния оказались идеальными показаниями к ЛХЭ. Многие хирурги сегодня рассматривают возможность лапароскопического доступа у всех пациентов, нуждающихся в холецистэктомии. Ранее врачи пытались отсеять часть больных, опираясь на данные ультразвукового исследования. Это были пациенты с утолщённой стенкой жёлчного пузыря, крупными конкрементами или признаками воспаления в зоне кармана Хартмана, либо перивезикальным абсцессом, то есть все случаи, где можно было ожидать технических трудностей. Однако со временем лапароскопический доступ оказался уместен в большинстве данных ситуаций. Исходным показанием для холецистэктомии традиционно была жёлчная колика с характерным и чётко локализованным болевым синдромом. Острый холецистит с его осложнениями - показание для экстренной холецистэктомии. Действительно, приступ желчнокаменной болезни, требующий госпитализации, - показание для удаления жёлчного пузыря без выписки больного из стационара или вскоре после ликвидации приступа, что позволяет избежать более серьёзных осложнений. Желтуха на почве холелитиаза - дополнительное показание к холецистэктомии после эндоскопического удаления конкрементов из протоков, за исключением пожилых пациентов, у которых эндоскопической экстракции бывает достаточно в 85% случаев. Любой абдоминальный хирург, как правило, хорошо подкован в области билиарной хирургии. Холецистэктомия - наиболее распространённая операция на органах билиарной системы и вторая по частоте из всех операций, выполняемых сегодня в мире. Время широкой лапаротомии с обширным рубцом и потенциальной возможностью образования грыжи безвозвратно ушло. Сама профессия хирурга принципиально изменилась, и нам следует ценить вклад инноваторов в развитие щадящих технологий. Врачи и пациенты должны быть готовы к появлению новых методов, сводящих к минимуму риск хирургии и уменьшающих её стоимость.

Об авторах

Игорь Владимирович Фёдоров

Казанская государственная медицинская академия

Email: fiv-endosur@yandex.ru

Список литературы

Дополнительные файлы