Clinical features of bacterial dysentery caused by shigella flexneri and associated with severe neurologic disease

Full Text

Шигеллёзы относятся к числу актуальных инфекционных заболеваний, имеющих мировое распространение. Согласно последней международной классификации, шигеллы подразделяют на четыре подгруппы (А, В, С, D) и соответственно на четыре вида (Sh. dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydii и Sh. sonnei). Распространённость различных видов шигелл определяется эпидемиологическими особенностями инфекционного процесса. В развитых странах (к числу которых относят Россию) причиной развития шигеллёза в подавляющем большинстве случаев являются Sh. sonnei, преобладающий путь передачи при этом - пищевой. Показатель инцидентности при шигеллёзе в Российской Федерации (РФ) в последнее десятилетие составил в среднем 17,5-19 тыс. впервые выявленных случаев [3]. В целом отмечается тенденция к снижению распространённости этого заболевания на территории РФ и в мире. Однако в структуре причин вспышечной заболеваемости шигеллы по-прежнему сохраняют свои позиции: ежегодный удельный вес шигеллёзов составляет 9-10%, и именно они формируют массовые вспышки бактериальной инфекции среди старших детей и у взрослых [2]. Классически клиническая картина шигеллёза у детей определяется двумя основными синдромами: инфекционно-токсическим и диарейным. Усугублять тяжесть течения этой кишечной инфекции могут синдромы обезвоживания, нейротоксикоза, Гассера и пр. Исходное состояние организма ребёнка также играет существенную роль, оказывая влияние на тяжесть и прогноз заболевания. С другой стороны, сам возбудитель оказывает негативное воздействие не только на пищеварительную систему (орган-мишень), но и на другие органы и системы организма человека. Описаны даже случаи шигеллёзного сепсиса (!), бактериальных хирургических осложнений дизентерийной природы, урогенитальной патологии и пр. [5]. К числу возможных внекишечных осложнений бактериальной дизентерии относят и неврологическую патологию [4, 8]. Безусловно, в первую очередь они связаны с Шига-токсин-синтезирующими штаммами шигелл. Описаны случаи дизентерийных энцефалопатий, судорожных припадков, развившихся у инфицированных штаммами, не образующими этот токсин [5-9]. Логично предположить, что сочетание шигеллёза с отягощённым неврологическим преморбидным фоном может как изменить течение самой кишечной инфекции, так и усилить проявления неврологического дефицита у заболевших. Целью нашей работы была оценка клинико-эпидемиологических особенностей бактериальной дизентерии, обусловленной Sh. flexneri 2а, у детей с тяжёлым неврологическим преморбидным фоном. Было проведено описательное исследование, дизайн которого соответствует «описанию серии случаев». В ходе работы было проанализировано 27 историй болезни детей-инвалидов, воспитанников детского дома-интерната для умственно отсталых детей, поступивших на стационарное лечение в Республиканскую клиническую инфекционную больницу с диагнозом «Острая кишечная инфекция. Шигеллёз?» в октябре-ноябре 2013 г. Случай был расценен как групповое заболевание в закрытом учреждении, поэтому госпитализировали всех детей из очага, даже с минимальными проявлениями кишечной дисфункции. Количество мальчиков и девочек среди госпитализированных было приблизительно равным: 14 [51,9%, 95% доверительный интервал (ДИ) 33,1-70,7] и 13 (48,1%, ДИ 29,3-66,9) человек соответственно. Доля детей от 1 до 5 лет составила 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9), от 6 до 10 лет - 18/27 (66,7%, ДИ 48,9-84,5), старше 10 лет - 6/27 (22,2%, ДИ 6,4-38). Диагноз «шигеллёз» был установлен всем 27 пациентам. Основные сопутствующие диагнозы (исходный преморбидный фон) приведены в табл. 1. Практически все дети имели эпизоды судорог в анамнезе, нарушения моторных, когнитивных, эмоционально-волевых, речевых и прочих функций. У 25 из 27 пациентов (92,6%, ДИ 82,7-102,5) был выраженный дефицит массы тела. Заболевания кожи в виде контактного дерматита, ихтиоза, кандидозного поражения регистрировали в единичных случаях. Пневмонию выявили у 2 (7,4%, ДИ -2,5-17,3) из 27 госпитализированных детей. Анемию преимущественно смешанной этиологии лёгкой степени диагностировали у 4 (14,8%, ДИ 1,4-28,2), средней степени тяжести - у 1 (3,7%, ДИ -3,4-10,8) из 27 пациентов. Все заболевшие были госпитализированы в первые дни болезни: на 1-е сутки - 14/27 (51,9%, ДИ 32,1-70,8), на 2-е - 10/27 (37%, ДИ 18,8-55,2), на 3-и сутки - 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9). Клиническая картина шигеллёза у обследованных детей практически не отличалась от классической. Данные представлены в табл. 2. У 22/27 детей (81,5%, ДИ 66,9-96,1) регистрировали лёгкие формы заболевания, у 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9) - средней тяжести, у 2/27 (7,4%, ДИ -2,5-17,3) - тяжёлые формы. Необходимо отметить, что тяжесть состояния пациентов была обусловлена не поражением кишечника и связанными с этим синдромами, а исходным тяжёлым преморбидным фоном (выраженная белково-энергетическая недостаточность, эпилепсия, вторичный иммунодефицит и пр.). В большинстве случаев поражение кишечника у больных детей проявлялось клинической картиной энтероколита - у 20/27 обследованных (74,1%, ДИ 57,6-90,6). У 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9) диагностировали гастроэнтероколитический вариант шигеллёза. В 4 случаях (14,8%, ДИ 1,4-28,2) наблюдали клинику гемоколита. Выраженное обезвоживание (эксикоз 2-3-й степени) зарегистрировали у 4/27 больных (14,8%, ДИ 1,4-28,2), умеренное - у 2/27 (7,4%, ДИ -2,5-17,3). У 4/6 (66,7%, ДИ 29-104,4) оно носило характер изотонического, у 2/6 (33,3%, ДИ -0,4-75) - гипотонического. Диагностика эксикоза была затруднена из-за сухости и снижения тургора кожи, обусловленных проявлениями кахексии, грубых психоневрологических нарушений и т.д. Значительного прогрессирования неврологической симптоматики (либо появления новых симптомов), непосредственно связанного с острой кишечной инфекцией, не зарегистрировано ни в одном случае. Учащение судорожных припадков отмечали у детей с водно-электролитными расстройствами. Медикаментозная коррекция, включающая инфузионную терапию и изменение дозы антиконвульсантов, позволила стабилизировать ситуацию. Значительное ухудшение наступило у детей с пневмониями на фоне выраженной кахексии и иммунодефицита. Исходные бытовые особенности пребывания детей (все пациенты - из детского психоневрологического интерната) позволяют рассматривать развитие лёгочного процесса как проявление «инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи», сформировавшейся в этом учреждении [1]. Основную роль в определении тяжести состояния сыграли нарастающая гипоксия/гипоксемия и метаболический ацидоз. Воспалительную реакцию крови в виде нейтрофилёза, увеличения скорости оседания эритроцитов наблюдали у 18/27 обследованных (66,7%, ДИ 48,9-84,5), в том числе сдвиг лейкоцитарной формулы влево - у 6/27 (22,2%, ДИ 6,4-38). Анемию зарегистрировали у 12/27 пациентов (44,4%, ДИ 25,7-63,1), в том числе у 10/27 (37%, ДИ 18,8-55,2) - лёгкой степени, у 2/27 (7,4%, ДИ -2,5-17,3) - средней степени тяжести. Лабораторное подтверждение колитического синдрома в виде большого количества лейкоцитов в копрограмме выявили у 7/27 обследованных (25,9%, ДИ 9,4-42,4). Гемоколит подтвердили в 3 из 27 случаев (11,1%, ДИ -0,7-22,9). Из биохимических параметров изменёнными чаще всего были показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (6/27, 22,2%, ДИ 6,4-38,) и С-реактивного белка (5/27, 18,5%, ДИ 3,9-33,1). Применительно к наблюдаемым случаям повышение активности аланинаминотрансферазы можно связать с побочными эффектами использования в лечении антибиотиков β-лактамного ряда. Повышение уровня прокальцитонина >10 нг/мл наблюдали у 1 ребёнка. Гипопротеинемию вывили у 5/27 больных (18,5%, ДИ 3,9-33,1). Интересно, что положительным бактериологическое обследование было у 12/27 госпитализированных (44,4%, ДИ 25,7-63,1) - у них выделены Sh. flexneri 2а. При помощи полимеразной цепной реакции дезоксирибонуклеиновую кислоту шигелл выявили у 25/27 больных (92,6%, ДИ 82,7-102,5). В 2 случаях диагноз был подтверждён нарастанием до диагностически значимых титров антител против Sh. flexneri в реакции пассивной гемагглютинации (при отрицательных результатах бактериологического анализа и полимеразной цепной реакции). Всем больным проводили этиотропную терапию антибиотиком и специфическим бактериофагом в соответствии с чувствительностью. В качестве антибактериальных препаратов использовали цефтриаксон и амикацин, 1 ребёнку при сочетании шигеллёза и пневмонии назначали комбинацию меропенем (меронем) + амикацин. Инфузионную терапию кристаллоидами с целью коррекции гемодинамических нарушений, интоксикации и обезвоживания проводили всем госпитализированным. У 2 пациентов с гипопротеинемией использовали раствор альбумина. Однократно внутривенно вводили пентаглобин 14 больным (52%, ДИ 33,2-70,8). На фоне проведённого лечения у всех госпитализированных детей была достигнута полная санация кишечника. Таким образом, бактериальная дизентерия не оказала значимого влияния на имеющуюся симптоматику неврологических нарушений и формирование возможных осложнений неврологического характера у госпитализированных больных, включённых в наше исследование. По всей видимости, описанные в литературе осложнения шигеллёза связаны в первую очередь с особенностями самого возбудителя (высокая вирулентность, синтез различных факторов агрессии, в первую очередь шига-токсина, конкурентоспособность в отношении сапрофитной кишечной флоры и т.д.). ВЫВОД В нашем исследовании в большинстве случаев шигеллёз протекал в лёгкой форме и характеризовался быстрым регрессом клинической симптоматики, короткими сроками бактериовыделения. Тяжесть состояния детей определялась в первую очередь исходным преморбидным фоном. Таблица 1 Преморбидная патология у обследованных пациентов (n=27) Преморбидная патология Доля, % с доверительным интервалом, абсолютное значение Детский церебральный паралич 100%, 27 Эпилепсия 22,2% (6,4-38), 6 Синдром Дауна 11,1% (-0,7-22,9), 3 Задержка умственного развития 40,7% (22,2-59,2), 11 Синдром Ретта 3,7% (-3,4-10,8), 1 Кахексия 92,6% (82,7-102,5), 25 Офтальмопатология 22,2% (6,4-38), 6 Поражения кожи и слизистых оболочек 22,2% (6,4-38), 6 Анемия 18,5% (3,9-33,1), 5 Таблица 2 Клиническая характеристика пациентов (n=27) Основные симптомы Доля, % с доверительным интервалом, абсолютное значение р 1 Продолжительность диареи 1-2 дня 44,4% (25,7-63,1), 12 р1-2=0,154 2 Продолжительность диареи 3-4 дня 25,9% (9,4-42,4), 7 р1-3=0,259 3 Продолжительность диареи 5 дней и более 29,7% (12,5-46,9), 8 р2-3=0,761 4 Средняя частота эпизодов жидкого стула 2; 2-4* 5 Признаки гемоколита 14,8% (1,4-28,2), 4 6 Лихорадка в течение 1-2 дней 77,8% (62,1-93,5), 15 р6-7=0,001 7 Лихорадка в течение 3-4 дней 14,8% (1,4-28,2), 4 р6-8=0,0001 8 Лихорадка в течение 5 дней и более 7,4% (-2,5-17,3), 2 р7-8=0,386 Примечание: *медиана; межквартильный размах.

About the authors

S V Khaliullina

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: svekhal@mail.ru

V A Anokhin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Kh S Khaertynov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia; Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after A.F. Agafonov, Kazan, Russia

Yu R Urmancheeva

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after A.F. Agafonov, Kazan, Russia

K V Sushnikov

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after A.F. Agafonov, Kazan, Russia

E Yu Alatyrev

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after A.F. Agafonov, Kazan, Russia

A N Valiullina

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

E A Khasanova

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

References

Supplementary files