Клинические особенности бактериальной дизентерии, вызванной shigella flexneri и протекающей на фоне тяжёлой неврологической патологии

Полный текст

Шигеллёзы относятся к числу актуальных инфекционных заболеваний, имеющих мировое распространение. Согласно последней международной классификации, шигеллы подразделяют на четыре подгруппы (А, В, С, D) и соответственно на четыре вида (Sh. dysenteriae, Sh. flexneri, Sh. boydii и Sh. sonnei). Распространённость различных видов шигелл определяется эпидемиологическими особенностями инфекционного процесса. В развитых странах (к числу которых относят Россию) причиной развития шигеллёза в подавляющем большинстве случаев являются Sh. sonnei, преобладающий путь передачи при этом - пищевой. Показатель инцидентности при шигеллёзе в Российской Федерации (РФ) в последнее десятилетие составил в среднем 17,5-19 тыс. впервые выявленных случаев [3]. В целом отмечается тенденция к снижению распространённости этого заболевания на территории РФ и в мире. Однако в структуре причин вспышечной заболеваемости шигеллы по-прежнему сохраняют свои позиции: ежегодный удельный вес шигеллёзов составляет 9-10%, и именно они формируют массовые вспышки бактериальной инфекции среди старших детей и у взрослых [2]. Классически клиническая картина шигеллёза у детей определяется двумя основными синдромами: инфекционно-токсическим и диарейным. Усугублять тяжесть течения этой кишечной инфекции могут синдромы обезвоживания, нейротоксикоза, Гассера и пр. Исходное состояние организма ребёнка также играет существенную роль, оказывая влияние на тяжесть и прогноз заболевания. С другой стороны, сам возбудитель оказывает негативное воздействие не только на пищеварительную систему (орган-мишень), но и на другие органы и системы организма человека. Описаны даже случаи шигеллёзного сепсиса (!), бактериальных хирургических осложнений дизентерийной природы, урогенитальной патологии и пр. [5]. К числу возможных внекишечных осложнений бактериальной дизентерии относят и неврологическую патологию [4, 8]. Безусловно, в первую очередь они связаны с Шига-токсин-синтезирующими штаммами шигелл. Описаны случаи дизентерийных энцефалопатий, судорожных припадков, развившихся у инфицированных штаммами, не образующими этот токсин [5-9]. Логично предположить, что сочетание шигеллёза с отягощённым неврологическим преморбидным фоном может как изменить течение самой кишечной инфекции, так и усилить проявления неврологического дефицита у заболевших. Целью нашей работы была оценка клинико-эпидемиологических особенностей бактериальной дизентерии, обусловленной Sh. flexneri 2а, у детей с тяжёлым неврологическим преморбидным фоном. Было проведено описательное исследование, дизайн которого соответствует «описанию серии случаев». В ходе работы было проанализировано 27 историй болезни детей-инвалидов, воспитанников детского дома-интерната для умственно отсталых детей, поступивших на стационарное лечение в Республиканскую клиническую инфекционную больницу с диагнозом «Острая кишечная инфекция. Шигеллёз?» в октябре-ноябре 2013 г. Случай был расценен как групповое заболевание в закрытом учреждении, поэтому госпитализировали всех детей из очага, даже с минимальными проявлениями кишечной дисфункции. Количество мальчиков и девочек среди госпитализированных было приблизительно равным: 14 [51,9%, 95% доверительный интервал (ДИ) 33,1-70,7] и 13 (48,1%, ДИ 29,3-66,9) человек соответственно. Доля детей от 1 до 5 лет составила 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9), от 6 до 10 лет - 18/27 (66,7%, ДИ 48,9-84,5), старше 10 лет - 6/27 (22,2%, ДИ 6,4-38). Диагноз «шигеллёз» был установлен всем 27 пациентам. Основные сопутствующие диагнозы (исходный преморбидный фон) приведены в табл. 1. Практически все дети имели эпизоды судорог в анамнезе, нарушения моторных, когнитивных, эмоционально-волевых, речевых и прочих функций. У 25 из 27 пациентов (92,6%, ДИ 82,7-102,5) был выраженный дефицит массы тела. Заболевания кожи в виде контактного дерматита, ихтиоза, кандидозного поражения регистрировали в единичных случаях. Пневмонию выявили у 2 (7,4%, ДИ -2,5-17,3) из 27 госпитализированных детей. Анемию преимущественно смешанной этиологии лёгкой степени диагностировали у 4 (14,8%, ДИ 1,4-28,2), средней степени тяжести - у 1 (3,7%, ДИ -3,4-10,8) из 27 пациентов. Все заболевшие были госпитализированы в первые дни болезни: на 1-е сутки - 14/27 (51,9%, ДИ 32,1-70,8), на 2-е - 10/27 (37%, ДИ 18,8-55,2), на 3-и сутки - 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9). Клиническая картина шигеллёза у обследованных детей практически не отличалась от классической. Данные представлены в табл. 2. У 22/27 детей (81,5%, ДИ 66,9-96,1) регистрировали лёгкие формы заболевания, у 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9) - средней тяжести, у 2/27 (7,4%, ДИ -2,5-17,3) - тяжёлые формы. Необходимо отметить, что тяжесть состояния пациентов была обусловлена не поражением кишечника и связанными с этим синдромами, а исходным тяжёлым преморбидным фоном (выраженная белково-энергетическая недостаточность, эпилепсия, вторичный иммунодефицит и пр.). В большинстве случаев поражение кишечника у больных детей проявлялось клинической картиной энтероколита - у 20/27 обследованных (74,1%, ДИ 57,6-90,6). У 3/27 (11,1%, ДИ -0,7-22,9) диагностировали гастроэнтероколитический вариант шигеллёза. В 4 случаях (14,8%, ДИ 1,4-28,2) наблюдали клинику гемоколита. Выраженное обезвоживание (эксикоз 2-3-й степени) зарегистрировали у 4/27 больных (14,8%, ДИ 1,4-28,2), умеренное - у 2/27 (7,4%, ДИ -2,5-17,3). У 4/6 (66,7%, ДИ 29-104,4) оно носило характер изотонического, у 2/6 (33,3%, ДИ -0,4-75) - гипотонического. Диагностика эксикоза была затруднена из-за сухости и снижения тургора кожи, обусловленных проявлениями кахексии, грубых психоневрологических нарушений и т.д. Значительного прогрессирования неврологической симптоматики (либо появления новых симптомов), непосредственно связанного с острой кишечной инфекцией, не зарегистрировано ни в одном случае. Учащение судорожных припадков отмечали у детей с водно-электролитными расстройствами. Медикаментозная коррекция, включающая инфузионную терапию и изменение дозы антиконвульсантов, позволила стабилизировать ситуацию. Значительное ухудшение наступило у детей с пневмониями на фоне выраженной кахексии и иммунодефицита. Исходные бытовые особенности пребывания детей (все пациенты - из детского психоневрологического интерната) позволяют рассматривать развитие лёгочного процесса как проявление «инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи», сформировавшейся в этом учреждении [1]. Основную роль в определении тяжести состояния сыграли нарастающая гипоксия/гипоксемия и метаболический ацидоз. Воспалительную реакцию крови в виде нейтрофилёза, увеличения скорости оседания эритроцитов наблюдали у 18/27 обследованных (66,7%, ДИ 48,9-84,5), в том числе сдвиг лейкоцитарной формулы влево - у 6/27 (22,2%, ДИ 6,4-38). Анемию зарегистрировали у 12/27 пациентов (44,4%, ДИ 25,7-63,1), в том числе у 10/27 (37%, ДИ 18,8-55,2) - лёгкой степени, у 2/27 (7,4%, ДИ -2,5-17,3) - средней степени тяжести. Лабораторное подтверждение колитического синдрома в виде большого количества лейкоцитов в копрограмме выявили у 7/27 обследованных (25,9%, ДИ 9,4-42,4). Гемоколит подтвердили в 3 из 27 случаев (11,1%, ДИ -0,7-22,9). Из биохимических параметров изменёнными чаще всего были показатели аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (6/27, 22,2%, ДИ 6,4-38,) и С-реактивного белка (5/27, 18,5%, ДИ 3,9-33,1). Применительно к наблюдаемым случаям повышение активности аланинаминотрансферазы можно связать с побочными эффектами использования в лечении антибиотиков β-лактамного ряда. Повышение уровня прокальцитонина >10 нг/мл наблюдали у 1 ребёнка. Гипопротеинемию вывили у 5/27 больных (18,5%, ДИ 3,9-33,1). Интересно, что положительным бактериологическое обследование было у 12/27 госпитализированных (44,4%, ДИ 25,7-63,1) - у них выделены Sh. flexneri 2а. При помощи полимеразной цепной реакции дезоксирибонуклеиновую кислоту шигелл выявили у 25/27 больных (92,6%, ДИ 82,7-102,5). В 2 случаях диагноз был подтверждён нарастанием до диагностически значимых титров антител против Sh. flexneri в реакции пассивной гемагглютинации (при отрицательных результатах бактериологического анализа и полимеразной цепной реакции). Всем больным проводили этиотропную терапию антибиотиком и специфическим бактериофагом в соответствии с чувствительностью. В качестве антибактериальных препаратов использовали цефтриаксон и амикацин, 1 ребёнку при сочетании шигеллёза и пневмонии назначали комбинацию меропенем (меронем) + амикацин. Инфузионную терапию кристаллоидами с целью коррекции гемодинамических нарушений, интоксикации и обезвоживания проводили всем госпитализированным. У 2 пациентов с гипопротеинемией использовали раствор альбумина. Однократно внутривенно вводили пентаглобин 14 больным (52%, ДИ 33,2-70,8). На фоне проведённого лечения у всех госпитализированных детей была достигнута полная санация кишечника. Таким образом, бактериальная дизентерия не оказала значимого влияния на имеющуюся симптоматику неврологических нарушений и формирование возможных осложнений неврологического характера у госпитализированных больных, включённых в наше исследование. По всей видимости, описанные в литературе осложнения шигеллёза связаны в первую очередь с особенностями самого возбудителя (высокая вирулентность, синтез различных факторов агрессии, в первую очередь шига-токсина, конкурентоспособность в отношении сапрофитной кишечной флоры и т.д.). ВЫВОД В нашем исследовании в большинстве случаев шигеллёз протекал в лёгкой форме и характеризовался быстрым регрессом клинической симптоматики, короткими сроками бактериовыделения. Тяжесть состояния детей определялась в первую очередь исходным преморбидным фоном. Таблица 1 Преморбидная патология у обследованных пациентов (n=27) Преморбидная патология Доля, % с доверительным интервалом, абсолютное значение Детский церебральный паралич 100%, 27 Эпилепсия 22,2% (6,4-38), 6 Синдром Дауна 11,1% (-0,7-22,9), 3 Задержка умственного развития 40,7% (22,2-59,2), 11 Синдром Ретта 3,7% (-3,4-10,8), 1 Кахексия 92,6% (82,7-102,5), 25 Офтальмопатология 22,2% (6,4-38), 6 Поражения кожи и слизистых оболочек 22,2% (6,4-38), 6 Анемия 18,5% (3,9-33,1), 5 Таблица 2 Клиническая характеристика пациентов (n=27) Основные симптомы Доля, % с доверительным интервалом, абсолютное значение р 1 Продолжительность диареи 1-2 дня 44,4% (25,7-63,1), 12 р1-2=0,154 2 Продолжительность диареи 3-4 дня 25,9% (9,4-42,4), 7 р1-3=0,259 3 Продолжительность диареи 5 дней и более 29,7% (12,5-46,9), 8 р2-3=0,761 4 Средняя частота эпизодов жидкого стула 2; 2-4* 5 Признаки гемоколита 14,8% (1,4-28,2), 4 6 Лихорадка в течение 1-2 дней 77,8% (62,1-93,5), 15 р6-7=0,001 7 Лихорадка в течение 3-4 дней 14,8% (1,4-28,2), 4 р6-8=0,0001 8 Лихорадка в течение 5 дней и более 7,4% (-2,5-17,3), 2 р7-8=0,386 Примечание: *медиана; межквартильный размах.

Об авторах

Светлана Викторовна Халиуллина

Казанский государственный медицинский университет

Email: svekhal@mail.ru

Владимир Алексеевич Анохин

Казанский государственный медицинский университет

Халит Саубанович Хаертынов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканская клиническая инфекционная больница им. А.Ф. Агафонова, г. Казань

Юлия Рустемовна Урманчеева

Республиканская клиническая инфекционная больница им. А.Ф. Агафонова, г. Казань

Константин Владимирович Сушников

Республиканская клиническая инфекционная больница им. А.Ф. Агафонова, г. Казань

Евгений Юрьевич Алатырев

Республиканская клиническая инфекционная больница им. А.Ф. Агафонова, г. Казань

Алина Николаевна Валиуллина

Казанский государственный медицинский университет

Эльвира Альфиковна Хасанова

Казанский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы