Современный подход к диагностике хронического запора

Полный текст

Хронический запор (ХЗ), или колостаз, констипация, обстипация, - распространённая гетерогенная патология, встречающаяся во всех группах населения, частота которой увеличивается с возрастом. ХЗ проявляется стойким или интермиттирующим нарушением функции опорожнения кишечника на протяжении не менее 12 нед, необязательно непрерывных, в течение полугода [14, 22]. По данным российских и зарубежных авторов, в последние годы отмечают значительное увеличение распространённости запоров [8, 14, 21, 33]. Среди причин, приводящих пациентов к врачу общей практики, гастроэнтерологу и проктологу, ХЗ находится на одном из первых мест. Вместе с тем из-за деликатности патологии больные могут долго не обращаться за медицинской помощью, злоупотребляют слабительными средствами, пытаясь устранить подчас не причину, а следствие той или иной скрыто протекающей патологии, вызывающей запор. Причины синдрома констипации можно разделить на две большие группы: внекишечные причины и колоректальные нарушения. Причём непосредственные причины развития колостаза могут быть как функционального, так и органического характера (диссинергия мышц тазового дна, аномалии развития и положения ободочной кишки, опухоли, стриктуры) [13, 33]. Многообразие этиологических факторов обусловливает сложность диагностики, а многообразие способов лечения - важность точного и своевременного определения причины синдрома запора. Прежде всего необходимо определиться с самим понятием обстипации. Как правило, каждый отдельно взятый больной понимает термин «запор» по-разному. Для кого-то это необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, твёрдый стул, отсутствие дефекации по желанию, нечастый стул. Среди практикующих врачей тоже нет единого взгляда на данную проблему [30]. Согласно В.Д. Фёдорову и Ю.В. Дульцеву, запор представляет собой затруднение опорожнения толстой кишки в течение более 32 ч [9]. Однако больше половины пациентов с ХЗ могут испытывать необходимость в интенсивном и длительном, а иногда и безрезультатном натуживании, ощущать чувство неполного опорожнения кишечника, неприятные, а подчас и болевые ощущения при дефекации [32]. Причём именно жалобы на необходимость длительного натуживания и малорезультативная дефекация - наиболее показательные и достоверные признаки наличия запора, чувствительность которых составляет 94% [23]. Для разработки единого подхода к этому вопросу последовательно в 1988, 1999 и 2006 гг. был собран комитет специалистов в области гастроэнтерологии и колопроктологии, которыми был разработан специальный консенсус по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта - так называемые римские критерии соответственно 1-го, 2-го и 3-го пересмотра, учитывающие частоту дефекации, плотность стула, наличие чувства неполного опорожнения кишечника, наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке, необходимость сильных потуг, использование слабительных средств [8]. Как и в случае любой другой патологии, при ХЗ важную часть диагностики составляет тщательный сбор жалоб и анамнеза. Необходимо выяснить частоту дефекаций, консистенцию и объём стула, наличие болезненной и неэффективной дефекации. Важно установить начало появления жалоб, особенности диеты и физической активности, возможный приём каких-либо лекарственных средств, сопутствующую патологию, перенесённые операции. У женщин появление симптомов обструктивной дефекации зачастую связано с наличием в анамнезе физического или сексуального насилия. У пациенток с запором на фоне опущения тазового дна особенно важно выявление сопутствующих урологических и гинекологических проблем с целью проведения комбинированного лечения. Необходима также консультация пациента эндокринологом, психотерапевтом, вертеброневрологом [8, 13, 24, 29]. В современной медицине для объективизации жалоб больного принято использовать стандартизированные опросники. Применительно к больным с ХЗ возможно использование специальных опросников: McMillan, Williams (1989); CICI, D.F. Altomare и соавт. (1996); PAC-QOL, C.H. Knowles и соавт. (2000); A.E. Bharucha и соавт. (2004); CCCS, S.D. Wexner и соавт. (2006); CSI, M.G. Varma и соавт. (2008); ODS, D.F. Altomare и соавт. (2008) [33]. Это позволяет не только охватить весь спектр жалоб пациента с констипационным синдромом, но и объективизировать степень его тяжести, а также влияние на качество жизни. В целом наиболее распространённые в клинической практике факторы риска развития колостаза можно сгруппировать следующим образом [13, 14, 31, 33]: - обусловленные образом жизни (неадекватный приём жидкости, дефицит пищевых волокон, гиподинамия, злоупотребление слабительными средствами, подавление позыва на дефекацию); - пожилой возраст, женский пол; - приём лекарственных средств (таких, как опиаты, препараты железа, транквилизаторы, салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные средства, некоторые антигипертензивные препараты); - патология нервной системы (болезнь Паркинсона, травмы и опухоли спинного мозга, параплегия); - эндокринная патология (сахарный диабет, уремия, гипотиреоз, гиперкальциемия); - психические причины (депрессия, анорексия, сексуальное насилие в анамнезе); - органическая патология (опухоли, стриктуры, эндометриоз, болезнь Хиршспрунга); - патология тазового дна (ректоцеле, диссинергия мышц тазового дна). Клинический осмотр больного с ХЗ функциональной природы, как правило, малоинформативен. Возможно выявление увеличенного живота (за счёт его вздутия). Обязательно проведение проктологического осмотра, во время которого можно обнаружить патологию со стороны анальных сфинктеров и мышц тазового дна, анального канала и прямой кишки (анальные трещины, ректоцеле, выпадение прямой кишки, спазм пуборектальной мышцы, опухоли и др.) [33]. Помимо физикального и инструментального осмотра, необходимо проведение ряда анализов с целью исключения вторичной природы колостаза: общий анализ крови, определение уровня тиреоидных гормонов и кальция в крови, кислотности желудочного сока и т.д. [8]. У пациентов с явлениями обстипации моложе 45 лет при отсутствии «симптомов тревоги» (таких, как непродолжительный анамнез запора, факторы риска колоректального рака, необъяснимое похудание, анемия, увеличение скорости оседания эритроцитов, примесь крови в стуле, абдоминальный болевой синдром, лихорадка, семейный анамнез колоректального рака или воспалительного заболевания кишечника) большинство авторов рекомендуют начать пробное лечение, заключающееся в изменении образа жизни, назначении грубоволокнистой диеты, иногда - препаратов на основе пищевых волокон [21, 22, 30, 32]. При неэффективности пробной терапии необходимо дальнейшее обследование, включающее проведение колоноскопии или ирригоскопии. В последнее время предпочтение отдают эндоскопическому обследованию кишечника, которое позволяет однозначно исключить колоректальный рак и воспалительные заболевания кишечника. Однако и на сегодняшний день выполнение ирригографии с двойным контрастированием при ХЗ можно считать оправданным методом ввиду большей информативности в выявлении аномалий положения и патологической подвижности ободочной кишки в брюшной полости [1, 3, 13, 14]. Так, по данным G. Devroede и соавт. (1973), у пациентов с колостазом объём толстой кишки больше на 50% по сравнению с контрольной группой, а согласно Р. Brummer и соавт. (1962), приблизительно у половины больных с анамнезом запора более 10 лет встречается долихоколон против 2% среди здорового населения [15, 19]. Эти данные не противоречат работам отечественных авторов, также выделяющих аномалии развития ободочной кишки в качестве самостоятельной причины ХЗ [1, 3]. Целесообразно в ходе ирригографии, как минимум, один снимок выполнять в положении пациента стоя для более достоверной диагностики аномалий положения ободочной кишки и её патологической подвижности [1, 3]. Колоноскопию рассматривают в качестве дополняющего ирригографию исследования, так как у больных с запором её проведение технически сложнее, связано с большим риском развития осложнений и хуже переносится больными [33]. Цель данного исследования, прежде всего, состоит в исключении новообразований и воспалительных заболеваний кишечника, поэтому оно показано пациентам старше 45 лет или при наличии «симптомов тревоги». Единого мнения по поводу необходимости проведения колоноскопии всем больным с ХЗ в качестве скрининга колоректального рака нет [14, 21, 31]. Так, в большом многоцентровом исследовании продемонстрировано, что пациенты с колостазом не имеют большего риска развития неоплазии толстой кишки по сравнению со здоровыми людьми того же возраста [26]. Технические трудности при проведении колоноскопии у больных с синдромом констипации инициировали разработку новых, более щадящих методов диагностики, к которым можно отнести метод виртуальной колоноскопии - рентгеновской компьютерной томографии толстой кишки после заполнения её просвета воздухом. К его несомненным преимуществам относят неинвазивность, высокую информативность и лёгкую переносимость пациентами, к недостаткам - дороговизну [20]. Также этой группе больных необходимо проведение фиброгастродуоденоскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства [22, 28, 31]. Следующий этап обследования - изучение времени толстокишечного транзита. В нашей стране с этой целью исследуют пассаж раствора бария сульфата по желудочно-кишечному тракту. К преимуществам метода можно отнести простоту и дешевизну исследования, к недостаткам некоторые авторы относят замедление кишечного транзита под воздействием самого контрастного вещества [9, 33]. За рубежом широко распространено использование оригинальной методики «Sitzmark transit study», предложенной впервые в 1969 г. J.M. Hinton и соавт. и в дальнейшем усовершенствованной в работах H. Martelli и соавт., A.M. Metcalf и соавт. [33]. Данная методика заключается в приёме пациентом внутрь 24 рентгеноконтрастных маркёров (полиэтиленовых капсул определённых размеров и формы) и дальнейшем рентгенологическом контроле их продвижения и распределения по толстой кишке. За 2 сут до начала и на всём протяжении исследования не разрешено использование клизм и слабительных средств (разрешен приём препаратов клетчатки). Показано, что 80% здоровых людей эвакуируют все маркёры в течение 5 сут. При наличии через 5 сут в просвете толстой кишки более 20% маркёров диагностируют медленно-транзиторный запор. Причём традиционно полагают, что при замедленном транзите распределение рентгенопозитивных маркёров по толстой кишке равномерное в отличие от функциональной обструктивной дефекации, когда маркёры скапливаются в основном в прямой кишке [13, 33]. Однако, по данным Cowlam и соавт. (2008), такой корреляции нет [17]. Описаны и другие методики определения времени толстокишечного транзита при помощи рентгеноконтрастных маркёров [13]. Возможно и сцинтиграфическое исследование времени толстокишечного транзита, при котором анализируют время продвижения меченых радионуклидов. С целью избирательного изучения толстокишечного транзита используют введение радионуклидов после интубации слепой кишки либо применяют капсулы с замедленным высвобождением содержимого. К несомненным преимуществам данной методики относят незначительную лучевую нагрузку, высокую информативность, физиологичность, а к недостаткам - невозможность оценки сегментарного транзита по толстой кишке, техническую сложность, высокую стоимость и, как следствие, невозможность рутинного использования [32, 33]. К новейшим методам изучения толстокишечного транзита относят применение капсул (Smartpill, США) с возможностью беспроводной передачи данных, включающих водородный показатель (pH), внутрипросветное давление и температуру, что позволяет изолированно изучить время опорожнения желудка, продвижения содержимого по тонкой и толстой кишке. Однако в настоящее время в связи с высокой себестоимостью и трудностями в интерпретации результатов данный вид обследования представляет скорее научный интерес, нежели клинический [13, 32]. В случае тяжёлых запоров после выявления медленного толстокишечного транзита, по мнению M.D. Vrees и E.G. Weiss (2005), необходимо решить два вопроса: является ли данное расстройство частью генерализованного замедления транзита по желудочно-кишечному тракту и есть ли у данного пациента явления обструкции дефекации. Считают, что около 30% больных с констипационным синдромом имеют генерализованную инерцию желудочно-кишечного тракта. В таких случаях предлагается выполнение исследования времени опорожнения желудка, сцинтиграфического исследования транзита по желудочно-кишечному тракту, гепатобилиарной сцинтиграфии с использованием диметил-иминодиацетатной кислоты [32]. В отечественной литературе встречаются единичные работы по использованию в диагностике запора метода гидроколоносонографии - ультразвукового исследования толстой кишки после заполнения её просвета изотоническим раствором натрия хлорида. В основном метод применяют для выявления опухолевой патологии и воспалительных заболеваний толстой кишки [7, 16, 25]. Показано, что данное обследование позволяет установить анатомо-топографические особенности расположения толстой кишки в брюшной полости, степень компенсации моторной функции кишки [2, 10]. К несомненным преимуществам методики относят отсутствие каких-либо противопоказаний и необходимости тщательной подготовки кишечника (что особенно актуально для больных с ХЗ), неинвазивность, лёгкую переносимость для больного, отсутствие лучевой нагрузки, возможность выполнения в амбулаторных условиях, сравнительно низкие финансовые затраты [2, 16, 25]. У 15-20% больных с ХЗ на фоне замедления толстокишечного транзита присутствует и обструкция дефекации. При наличии у пациента симптомов нарушения дефекации (необходимость длительного натуживания, ощущение блока на выходе, чувство неполного опорожнения и др.) необходимо выполнение функциональных тестов, оценивающих аноректальную функцию: аноректальная манометрия, тест с изгнанием баллончика, дефекография, магнитно-резонансно-томографическая дефекография (МРТ-дефекография), электромиография [18, 29, 32]. Аноректальная манометрия позволяет измерить давление в прямой кишке и на уровне сфинктеров и заключается во введении в прямую кишку специального баллона, укреплении электродов на уровне анальных сфинктеров с последующей регистрацией их тонуса после заполнения просвета баллона воздухом или водой. Исследуют наличие ректоанального ингибиторного рефлекса - расслабления внутреннего анального сфинктера при растяжении ампулы прямой кишки [4, 9]. Отсутствие расслабления при заполнении просвета прямой кишки регистрируют у пациентов с болезнью Хиршспрунга, системной склеродермией, болезнью Шагаса [11, 12, 19]. По данным В.Д. Фёдорова и Ю.В. Дульцева (1984), определение отрицательного ректоанального ингибиторного рефлекса по точности диагностики у взрослых может конкурировать с биопсией стенки прямой кишки по Swenson [9]. Несмотря на высокую точность, данный метод имеет свои недостатки: для его выполнения необходимы сложное оборудование, специально обученный персонал. Кроме того, введение в прямую кишку баллона и установка электродов в анальный канал могут искажать результаты обследования [4]. Также аноректальная манометрия позволяет получить данные о гипертонусе мышц тазового дна и может помочь в диагностике ректоцеле, хотя чувствительность и специфичность данной методики уступает дефекографии [27, 32]. Тест изгнания баллончика впервые описан Barnes в 1960-х годах. Он заключается в оценке изгнания из прямой кишки введённого туда баллончика, в разной степени наполненного водой [33]. Здоровый обследуемый способен без дополнительного натуживания вытолкнуть баллончик, наполненный до объёма 50-60 мл, в течение 2 мин [18]. При пяти неудачных попытках изгнания баллончика можно предположить наличие обструкции дефекации, однако, по мнению различных авторов, метод является лишь способом диагностики общего состояния мышц тазового дна [29]. Методика дефекографии заключается в заполнении прямой и сигмовидной кишки бариевой взвесью, затем при рентгеноскопии оценивают величину аноректального угла и его изменение во время акта дефекации [4]. Таким образом можно оценить степень опущения тазового дна, выявить ректоцеле, пролапс слизистой оболочки прямой кишки, внутреннее выпадение прямой кишки, функциональную «обструкцию выхода». Некоторыми авторами предложена модифицированная методика дефекографии: в дополнение к вышеописанному раствор бария сульфата также принимают внутрь, кроме того, водорастворимым контрастным веществом заполняют мочевой пузырь, а во влагалище вводят бариевую пасту. По их мнению, это позволяет более точно изучить анатомию тазового дна, однако нет работ, сравнивающих традиционную и модифицированную методики [18]. Современной альтернативой традиционной дефекографии служит МРТ-дефекография. К её преимуществам относят отсутствие лучевой нагрузки, обследование всех отделов малого таза, точную локализацию всех анатомических структур [13]. Однако нет общепринятой методики проведения данного исследования, что сказывается на достоверности результатов. Так, H. Matsuoka и соавт. (2001) показали, что МРТ-дефекография обладает меньшей чувствительностью по сравнению с обычной дефекографией, при этом её стоимость в 10 раз выше. Также отмечают недостаточную динамичность МРТ-обследования. Ожидается, что после разработки единого протокола и повышения динамичности исследования МРТ-дефекография станет золотым стандартом [32]. Электромиография мышц тазового дна высокоинформативна для выявления их диссинергии. Регистрируя электрические потенциалы от наружного сфинктера и лобково-прямокишечной мышцы, можно выявить парадоксальное повышение их активности во время дефекации. К недостаткам метода относят раздражающее действие электродов, что может привести к искажению результатов [4]. Нередко при болезни Хиршспрунга при небольшой протяжённости аганглионарной зоны поставить правильный клинический диагноз сложно. Наиболее достоверным способом диагностики болезни Хиршспрунга в таких случаях считают выполнение полнослойной биопсии стенки прямой кишки по Swenson [6]. К недостаткам этого метода относят высокую стоимость реагентов, необходимость проведения хирургического пособия для получения биоптата, а также связанный с этим риск для больного. На современном этапе классическая биопсия уступает место гистохимическому исследованию активности фермента ацетилхолинэстеразы в слизистой оболочке прямой кишки [11, 33]. Таким образом, обследование пациентов с ХЗ - сложная задача, требующая применения комплекса разнообразных клинико-инструментальных методов. При этом в первую очередь исключают органический генез констипации. Ответить же на вопрос, вызван запор каким-либо заболеванием или является первичным функциональным расстройством, можно только после всестороннего обследования больного и исключения всех кишечных и внекишечных причин его возникновения. В связи с этим диагноз функционального запора - диагноз исключения. Использование широкого спектра процедур при диагностике ХЗ приводит к повышению её стоимости, увеличению времени диагностического поиска, а нередко требует мультидисциплинарного подхода. Проблема разработки рациональной диагностической программы у пациентов с ХЗ была и остаётся на сегодняшний день чрезвычайно актуальной.

Об авторах

Айдар Фаритович Шакуров

Казанский государственный медицинский университет

Email: aydarsha@gmail.com

Список литературы

Дополнительные файлы