Assessment of glaucoma morbidity in Irkutsk region

Full Text

Глаукома - одна из наиболее актуальных и важных проблем в офтальмологии, имеющих большое медико-социальное значение ввиду высокой распространённости и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к инвалидности и слепоте. Результаты многоцентровых эпидемиологических исследований, проведённых в последнее десятилетие в разных странах, свидетельствуют о значительном росте заболеваемости глаукомой. Ежегодно в мире вновь заболевает глаукомой в среднем 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет [1-3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных глаукомой среди населения Земного шара составляет более 100 млн человек [8]. В возрастной группе старше 40-45 лет заболеваемость глаукомой составляет приблизительно 2% , в группе 50-60 лет - около 7-10%, среди пациентов старше 70 лет - 10-15% [1, 2, 7]. В развитых странах в связи с ростом продолжительности жизни глаукома занимает первое место среди причин инвалидности и слепоты у взрослого населения. По информации исследователей ВОЗ, глаукома в 13% случаев становится причиной необратимой потери зрения, занимая второе после катаракты место в нозологической структуре слепоты [8]. В настоящее время в России зарегистрированы около 1 200 000 больных глаукомой [1, 2], в Иркутской области - около 14 тыс. человек. Точное представление о тенденциях изменения уровня заболеваемости глаукомой позволяет прогнозировать дальнейшее развитие этого процесса и соответственно планировать организационные мероприятия, направленные на приведение офтальмологической службы в соответствие с нарастающими потребностями. За последние 20 лет в Иркутской области не проводились масштабные и детальные эпидемиологические исследования в области глаукомы. Представление об эпидемиологической обстановке по глаукоме строится на основании годовых отчётов офтальмологов региона. К сожалению, в Иркутской области в 20% лечебных учреждений нет врача-офтальмолога, поэтому представленные данные носят разрозненный и не всегда объективный характер. На сегодняшний день единственное высокотехнологичное учреждение, оказывающее офтальмологическую помощь в Иркутской области, - Иркутский филиал ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова» Минздрава России (ИФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза»). Анализ годовых отчётов офтальмологов региона показал, что приблизительно 80% пациентов с диагнозом «глаукома» проходят углублённое обследование в ИФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза». Это позволило нам интерпретировать статистические данные филиала как срез эпидемиологической ситуации по глаукоме в Иркутской области. Целью исследования были изучение и анализ изменений заболеваемости глаукомой, выявление основных тенденций развития эпидемиологической ситуации, оценка влияния совершенствования технологий диагностики и лечения на заболеваемость глаукомой. Проведён ретроспективный анализ 300 000 медицинских карт пациентов, обратившихся в ИФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» с диагнозом «глаукома» за период с 1992 по 2012 гг. Учитывали следующие факторы: форма, стадия глаукомы, пол, возраст, место жительства пациентов. Полученные абсолютные значения были переведены в интенсивные показатели. Расчёт производили по следующей формуле: А / В × 1000 = интенсивный показатель, где А - количество пациентов с впервые установленным диагнозом «глаукома»; В - количество всех пациентов, обратившихся в ИФ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» за год. Полученные результаты представлены в табл. 1. Как видно из приведённых данных, на протяжении 20 лет заболеваемость глаукомой имела неуклонную тенденцию к росту: с 45,2 на 1000 в 1992 г. до 140,6 на 1000 обследованных в 2011 г. Снижение заболеваемости в 2012 г. можно объяснить перераспределением потока пациентов в результате открытия филиалов нашего учреждения в городах Ангарск и Братск, что приблизило офтальмологическую помощь к населению этих регионов. Интересны результаты, полученные при анализе данных распределения пациентов по группам в зависимости от пола и возраста. Известно, что заболеваемость глаукомой возрастает среди населения старше 40 лет и достигает максимума в возрастной группе старше 60 лет [1, 2]. Настоящее исследование выявило значимое различие заболеваемости в старшей возрастной группе в зависимости от пола. У женщин старше 60 лет отмечен максимальный рост заболеваемости глаукомой - с 11,7 до 58,0 случаев на 1000 обследованных, тогда как среди мужчин этой возрастной группы рост заболеваемости более умеренный - с 16,0 до 30,2 случаев на 1000 обследованных. Заболеваемость среди возрастной группы 40-60 лет также имеет гендерные различия. Среди мужчин она увеличилась за прошедшие 20 лет в среднем в 2 раза, а среди женщин - приблизительно в 4 раза. Среди возрастной группы 18-39 лет гендерные различия имеют аналогичную тенденцию. За 20 лет заболеваемость мужчин увеличилась в среднем в 1,5 раза, а среди женщин - приблизительно в 4 раза. Заболеваемость пациентов возрастной группы до 18 лет в течение всего периода оставалась практически на одном уровне и составила у мужчин среднем 0,4, а у женщин 0,3 случая на 1000 обследованных. Если преобладание заболеваемости глаукомой у женщин старше 60 лет можно объяснить большей продолжительностью жизни, то в остальных случаях эта тенденция указывает на преимущественное поражение глаукомой пациентов женского пола. Распределение пациентов по группам в зависимости от места жительства показало преимущественный рост заболеваемости среди городского населения, что обусловлено более высокой доступностью квалифицированной медицинской помощи в городах Иркутской области. Распределение впервые выявленной глаукомы по формам практически соответствует мировым и российским данным [1, 2]: открытоугольная глаукома - 60%, закрытоугольная глаукома - 25%, вторичная глаукома - 14,6%, врождённая глаукома - 0,4%. Выявлено, что с 1998 г. произошло значительное увеличение частоты случаев закрытоугольной глаукомы, что может быть связано с внедрением в алгоритм диагностики ультразвуковой биомикроскопии, позволяющей детально оценить структуру дренажной зоны и диагностировать глаукому в так называемой стадии «риска закрытия угла передней камеры». С 1997 г. произошло увеличение заболеваемости вторичной глаукомой на 30%, что обусловлено широким внедрением хирургии заднего отрезка глазного яблока и появлением новой формы - «силиконовой глаукомы». Новые подходы к диагностике глаукомы, основанные на литературных данных и результатах собственных исследований, позволили диагностировать глаукомный процесс на ранней доклинической стадии по совокупности морфологических признаков (оптическая когерентная томография) и функциональных нарушений (компьютерная периметрия, электрофизиологические методы исследования). Этим можно объяснить резкий рост показателей заболеваемости в стадии преглаукомы: с 9,2 случая на 1000 обследованных в 1992 г. до 57,3 случая на 1000 обследованных в 2011 г. Диагноз «преглаукома» по классификации А.П. Нестерова соответствует латентной стадии заболевания [5]. Установление диагноза в этой доклинической стадии и назначение лечения в период так называемого «терапевтического окна» позволяют рассчитывать на более благоприятное течение глаукомного процесса. В то же время необходимо отметить, что никакие методические подходы и совершенствование диагностических исследований не позволили кардинально повлиять на такой показатель, как выявление глаукомы в поздних стадиях, который в 1992 г. составил 13%, а в 2012 г. - 11% впервые выявленной глаукомы. Причинами этого были и остаются отсутствие информированности пациентов о данном заболевании, низкая эффективность скрининговой тонометрии и, главное, кадровый дефицит в лечебных учреждениях области (в 20% районов Иркутской области нет врача-офтальмолога). Сопоставление полученных результатов с расчётными данными предполагаемой заболеваемости путём проведения регрессионного анализа (табл. 2) позволило выявить следующие временные периоды: первый период - 1992-1995 гг., второй период - 1996-2000 гг., третий период - 2001-2009 гг., четвёртый период - 2010-2012 гг. Периоды выделяли по «скачку» наблюдаемых и предсказанных значений (то есть по их разнице, см. табл. 2, графа «остатки»), полученных с помощью регрессионного анализа [4] и с учётом результата кластерного анализа по сочетанию набора признаков, характеризующих глаукому (М=20). В связи с тем, что за исследуемые 20 лет в Иркутской области не было отмечено значительных демографических сдвигов, неблагоприятных техногенных и природных явлений [6], связать эти изменения мы могли только с внедрением новых медицинских технологий, проведением организационных мероприятий и повышением образовательного уровня медицинского персонала. Оказалось, что первый период соответствовал основному направлению работы филиала по оказанию микрохирургической помощи больным с офтальмологической патологией в нашем регионе. В 1996 г. состоялось открытие глаукомного кабинета в Иркутском филиале, который начал выполнять основные методические функции, а также стал основной базой, на которой проводили диагностическое обследование больных с диагнозом «подозрение на глаукому» и ведение пациентов с тяжёлыми рефрактерными формами заболевания. Это объясняет значительное увеличение заболеваемости в эти годы: с 45,2 на 1000 в 1992 г. до 67,2 на 1000 обследованных в 2000 г. Преобразование глаукомной службы в Иркутской области началось в 2001 г. Областная программа с принятием приказов по реанимированию профилактической тонометрии, открытие городского глаукомного кабинета, обязательное обучение врачей на циклах тематического усовершенствования «Глаукома» привели к резкому увеличению выявления больных с глаукомой в этот временной промежуток: до 106,4 на 1000 обследованных. Этому же периоду соответствовал рост заболеваемости в стадии преглаукомы, что стало возможным благодаря широкому внедрению в клиническую практику высокоинформативных методов диагностики: ультразвуковой биомикроскопии, оптической когерентной томографии, компьютерной периметрии, электрофизиологических методов исследования. Период с 2010 по 2012 гг. также отмечен резким скачком заболеваемости: с 106,4 на 1000 в 2009 г. до 129,6 на 1000 обследованных в 2010 г. Возможно, что такие изменения связаны с расширением сферы влияния ИФ ФГБУ МНГТ «Микрохирургия глаза» в регионе, открытием филиалов в Ангарске и Братске, двух кабинетов в районах Иркутска. Это приблизило высокотехнологичную офтальмологическую помощь к населению. Адекватность построенной модели реальному процессу и достоверность различия показателей в данных группах подтверждена результатами дисперсионного анализа (табл. 3). Практическое значение дисперсионного анализа заключается в том, что с его помощью из целой группы факторов, предположительно оказывающих влияние на исследуемый признак, можно выделить те, которые действительно на него влияют. В нашем исследовании общая дисперсия, обусловленная влиянием контролируемых факторов, равна 94,46, а остаточная дисперсия, обусловленная неконтролируемым влиянием или случайными обстоятельствами, составляет 5,54. Таким образом, вероятность влияния фактора совершенствования технологий на уровень заболеваемости глаукомой равна 94,46%. Таким образом, рост заболеваемости глаукомой обусловлен не только естественным старением населения, влиянием социально-экономических факторов и неблагоприятных факторов внешней среды, но также развитием и широким внедрением в клиническую практику диагностических и хирургических технологий, которые с новых позиций позволяют оценить патологический процесс и определить риск развития заболевания на самых ранних стадиях. ВЫВОДЫ 1. Изучение заболеваемости глаукомой в Иркутской области с помощью методов статистического анализа позволило оценить эпидемиологическую обстановку, выявить основные закономерности её развития, разработать прогностическую модель основного эпидемиологического показателя - заболеваемости. 2. Было установлено влияние совершенствования медицинских технологий, проведения активных организационных мероприятий, внедрения результатов научно-исследовательской работы и повышения образовательного уровня врачей на заболеваемость глаукомой и выявление её на ранних стадиях развития. 3. Полученные результаты статистического исследования могут быть использованы в прогнозировании основных тенденций развития эпидемиологического процесса во времени и пространстве. Таблица 1 Сравнительный анализ заболеваемости глаукомой за период с 1992 по 2012 гг. Годы Заб-ть Муж. до 18 лет Муж. 18-39 лет Муж. 40-60 лет Муж. старше 60 лет Жен. до 18 лет Жен. 18-39 лет Жен. 40-60 лет Жен. старше 60 лет Иркутск Другие города Село ОУГ ЗУГ Вторичная Врождённая Преглаукома I-II стадии III-IV стадии 1992 45,2 0,4 2,3 7,6 16 0,3 0,7 6,2 11,7 10,2 24,2 10,8 27,4 8,7 8,9 0,2 9,2 30,1 5,9 1993 47 0,5 1,5 7,8 18,3 0,4 0,7 5,8 12 12,5 23,9 10,6 29,4 8 9,3 0,3 10,1 31,4 5,5 1994 61,1 0,2 1,9 8 22,6 0,6 0,8 7,5 19,5 15,9 33,1 12,1 41,3 8,7 10,7 0,4 10,3 44,6 6,2 1995 55,9 0,4 0,9 7,9 20,3 0 0,7 5,5 20,2 17,4 30,3 8,2 34,6 11 9,9 0,4 8,3 40,4 7,2 1996 47,5 0,5 1,5 7,8 16,4 0,3 0,4 4,9 15,7 16,3 22,8 8,4 25,8 12,7 8,3 0,7 5,7 34,8 7 1997 61,4 0,1 1,6 6,8 23,2 0,6 0,5 6,3 22,3 19,4 29 13 30,1 19,2 11,7 0,4 7,5 43,6 17,5 1998 67,5 0,6 1,1 7,5 20,6 0,3 0,8 9,1 27,5 27 26,3 14,2 32,9 24,5 9,8 0,3 7,9 51,9 7,7 1999 54,2 0,3 0,8 8 17,2 0,1 0,9 6,5 20,4 19,2 25,1 9,9 28 19,9 6,3 0 8,7 39,6 5,9 2000 67,2 0 1,2 8,8 21 0,2 0,7 8,2 27,1 23 29,2 15 34,3 23,3 9,5 0,1 13,7 47,6 5,9 2001 101,8 0,4 2,5 12,9 30,4 0,3 1,6 13 40,7 32,6 46,3 22,9 60,4 27,8 13,3 0,3 28,2 48,5 25,1 2002 99,7 0,4 2,4 12,1 31,9 0,5 1,4 11,2 39,8 28,6 48,1 23 63,5 21 14,9 0,3 27,1 48,6 24 2003 93 0,8 1,9 10,2 30,7 0,1 0,9 9,5 38,9 27,6 44 21,4 59,7 19,6 13,5 0,2 19,9 46,8 26,3 2004 95,9 0,1 2,3 11,4 31,7 0,1 0,7 11,9 37,7 30,6 43 22,3 62,4 19,2 14,3 0 24,6 46,3 25 2005 98 0,4 2,3 11,8 29,4 0,1 1,2 12,2 40,6 31,2 46,7 20,1 62,5 22,1 13,2 0,2 31,8 48,5 17,7 2006 104,6 0,4 2,1 12,6 29,4 0,3 1 13,6 45,2 32 49,7 22,9 60,8 28,3 15,4 0,1 38,6 52,9 13,1 2007 108,6 0,4 2,7 12,5 28,3 0 1,9 17,2 45,6 35,2 49,4 24 64,5 27,3 16,5 0,3 40,3 56,3 12 2008 101,5 0,5 2,8 14,2 25,6 0,3 1,8 16 40,3 32,8 46,4 22,3 58,9 26,5 15,5 0,6 37,5 53,9 10,1 2009 106,4 0,6 2,6 14,4 26,4 0,2 1,5 16,6 44,1 38 45,4 23 65,2 26,2 14,8 0,2 36,5 58,4 11,5 2010 129,6 0,4 3,1 14 29,3 0,3 2,7 23,1 56,7 46,5 53,7 29,4 78,9 32,1 18,4 0,2 53,5 59,7 16,4 2011 140,6 0,8 4,7 16,5 30,2 0,4 2,8 27,2 58 49,3 57,5 33,8 81,4 37,6 21,1 0,5 57,3 67,5 15,8 2012 118,1 0,6 3,6 12 23,6 0,6 2,9 22,7 52,1 39,6 51,7 26,8 71,5 29,8 16,5 0,3 47,4 57,7 13 M±s 85,9± 28,9 0,4± 0,2 2,2± 0,9 10,7± 2,9 24,9± 5,4 0,3± 0,2 1,3± 0,8 12,1± 6,4 34,1± 14,3 27,9± 10,7 39,3± 11,5 18,8± 7,3 51,1 ±18,5 21,6± 8,2 12,9± 3,7 0,3± 0,2 25± 16,6 48± 9,5 13,3± 7,1 Примечание: ОУГ - открытоугольная глаукома; ЗУГ - закрытоугольная глаукома. Таблица 2 Результаты регрессионного анализа заболеваемости глаукомой Годы Предсказанные значения и остатки (глаукома). Зависимая переменная: заболеваемость (на 1000 обследованных в год) Наблюдаемое значение Предсказанное значение Остатки 1992 45,2 42,2896 2,9104 1993 47 46,6549 0,3451 1994 61,1 51,0203 10,0797 1995 55,9 55,3856 0,5144 1996 47,5 59,7509 -12,2509 1997 61,4 64,1162 -2,7162 1998 67,5 68,4816 -0,9816 1999 54,2 72,8469 -18,6469 2000 67,2 77,2122 -10,0122 2001 101,8 81,5775 20,225 2002 99,7 85,9429 13,7571 2003 93 90,3082 2,6918 2004 95,9 94,6735 1,2265 2005 98 99,0388 -1,0388 2006 104,6 103,4042 1,1958 2007 108,6 107,7695 0,8305 2008 101,5 112,1348 -10,6348 2009 106,4 116,5001 -10,1001 2010 129,6 120,8655 8,7346 2011 140,6 125,2308 15,3692 2012 118,1 129,5961 -11,4961 Минимум 45,2 42,2896 -18,6469 Максимум 140,6 129,5961 20,2225 Среднее 85,9429 85,9429 0 Таблица 3 Результаты дисперсионного анализа заболеваемости глаукомой Источник вариации SS df MS F p Между группами 15737,45054 3 5245,816847 96,6728823 6,95801E-11 Внутри групп 922,4808889 17 54,2635817 Итого 16659,93143 20 Общая дисперсия 94,46287704 Остаточная дисперсия 5,537122964 Примечание: SS - сумма квадратов; df - число степеней свободы; MS - средний квадрат; F - отношение Фишера; p - уровень значимости для вычисленного F.

About the authors

A S Grishchuk

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia; Interbranch Scientific and Research Complex «Eye Microsurgery» named after S.N. Fedorov, Irkutsk, Russia

Email: angrish@yandex.ru

T N Yuryeva

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia; Interbranch Scientific and Research Complex «Eye Microsurgery» named after S.N. Fedorov, Irkutsk, Russia; Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia

A G Shchuko

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia; Interbranch Scientific and Research Complex «Eye Microsurgery» named after S.N. Fedorov, Irkutsk, Russia; Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia

E D Savilov

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia

I M Mikhalevich

Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia

O I Mikova

Interbranch Scientific and Research Complex «Eye Microsurgery» named after S.N. Fedorov, Irkutsk, Russia

References

Supplementary files