Объективный мониторинг нервно-мышечной проводимости при лапароскопических вмешательствах

Полный текст

В медицинской печати всё чаще звучат сообщения о побочных эффектах миорелаксантов, остаточной релаксации у пациентов, переносящих различные оперативные вмешательства, а также низкой эффективности рутинных методов контроля восстановления нервно-мышечной проводимости (НМП) и медикаментозной реверсии [4]. Подобные исследования показывают, что большинство анестезиологов не могут адекватно оценить степень восстановления НМП [8]. Оценка клинических признаков нервно-мышечной блокады (отсутствие двигательной реакции на раздражитель, расслабление поперечнополосатой мускулатуры, отсутствие самостоятельного дыхания) и признаков восстановления проводимости (адекватное спонтанное дыхание, открывание рта, приподнимание головы, удержание шпателя) не всегда применимы, субъективны и требуют активного участия пациента [3]. Необходимо отметить, что даже при использовании миорелаксантов средней продолжительности действия, клинических тестов, рутинной декураризации, субъективного нервно-мышечного мониторинга или комбинации этих методов исключить наличие потенциально клинически значимой резидуальной миоплегии достоверно невозможно [9]. К примеру, при неполном восстановлении [показателе глубины НМП в режиме стимуляции серией из четырёх импульсов (TOF - Train of Four), составляющем 0,4] пациент чаще всего способен выполнить тетраду Гейла, традиционно используемую для определения готовности к экстубации, однако у него могут быть явные признаки остаточной кураризации. В сложившейся ситуации всё более актуальным является внедрение количественной оценки НМП. Нельзя не согласиться с заключением Ларса Эриксона в редакционной статье журнала «Anesthesiology» (2003): «Пора переходить от дискуссий к действию и внедрять объективный нервно-мышечный мониторинг во все операционные…; объективный нервно-мышечный мониторинг является частью медицинской практики, основанной на доказательствах, и должен использоваться везде, где применяются нервно-мышечные блокаторы, …имеются мощные основания полагать, что его использование может значительно улучшить исходы лечения больных» [5]. Объективное мониторирование НМП, по мнению многих авторов, обеспечивает безопасность пациента, а также сокращает затраты (прямые и косвенные) на коррекцию состояний, связанных с остаточной миорелаксацией. В исследовании Baillard (2005) убедительно показана роль объективного нервно-мышечного мониторинга в предотвращении осложнений, связанных с остаточной миорелаксацией. Авторы оценили частоту резидуальной нервно-мышечной блокады в отделении послеоперационного наблюдения с 1995 по 2004 гг. Отмечено, что на фоне активного внедрения интраоперационного мониторирования НМП (с 2 до 60%) произошло снижение частоты неблагоприятных явлений, связанных с остаточной блокадой, с 62 до 3% [2, 6]. «Золотым стандартом» оценки глубины блокады НМП на современном этапе служит методика акцелеромиографии (чаще всего регистрируют сокращения m. adductor pollicis при стимуляции локтевого нерва на предплечье) в различных режимах: серия из четырёх одиночных стимулов (TOF - от англ. Train of Four) и посттетанический подсчёт (РТС - от англ. posttitanic count). Результаты, полученные с помощью данной методики, хорошо согласуются с результатами прямого измерения силы мышечного сокращения (миомеханографии), что позволяет использовать акцелеромиографию в научных исследованиях. Цель работы - оценить значение проведения количественного нервно-мышечного мониторинга при лапароскопических оперативных вмешательствах. За период с февраля по август 2012 г. нами были обследованы 30 пациентов, переносивших лапароскопические вмешательства в условиях общей анестезии с миоплегией. Оперативное лечение проводили по поводу хронического калькулёзного холецистита (лапароскопическая холецистэктомия) - 23 пациента, острого аппендицита (лапароскопическая аппендэктомия) - 7 пациентов. Распределение по полу: мужчин - 11 (37,7%), женщин - 19 (63,3%). Средний возраст составил 52,3±7,18 года (от 32 до 67 лет). После премедикации (фентанил 2,5 мкг/кг внутривенно) проводили индукцию анестезии (пропофол 2 мг/кг внутривенно болюсно). После калибровки TOF-монитора вводили индукционную дозу миорелаксанта внутривенно (рокурония бромид 0,6 мг/кг) с последующей интубацией трахеи и искусственной вентиляцией лёгких. Поддержание анестезии: ингаляция изофлурана (0,5-0,8 минимальной альвеолярной концентрации) в условиях минимального потока свежего газа, дробное введение опиоидов. Поддерживающие дозы рокурония бромида (0,2 мг/кг) вводили, исходя из рутинной практики, на основании клинических данных о степени блокады НМП. Суммарная доза рокурония бромида в среднем составила 67,17±6,2 мг. Объективный мониторинг НМП во всех случаях проводили с помощью прибора «TOF-Watch SX» («Organon», Ireland), соединённого с портативным компьютером с помощью волоконно-оптического кабеля (акцелеромиография с использованием пьезоэлектрического трансдьюсера при непрямой стимуляции локтевого нерва на предплечье). Данные регистрировали с использованием программного обеспечения «Watch SX Monitor V2.2» с последующей обработкой с помощью Microsoft Excel. Мониторирование проводили в режиме TOF с интервалом 15 с; начало мониторинга - калибровка прибора непосредственно после проведения индукции анестезии; окончание - непосредственно после экстубации трахеи. По окончании оперативного вмешательства анестезиолог оценивал степень восстановления НМП на основании клинических данных: спонтанное открывание глаз, появление спонтанного дыхания, возможность выполнения тетрады Гейла, данные спирометрии, капнометрии. Затем на основании анализа полученных данных анестезиолог принимал решение о необходимости проведения медикаментозной реверсии нервно-мышечной блокады и возможности экстубации трахеи с переводом пациента на спонтанное дыхание. Объективный количественный мониторинг НМП проводил независимый специалист без информирования анестезиолога, проводившего анестезию, о полученных результатах («слепой» контроль). Нами были оценены следующие параметры: (1) уровень нервно-мышечной блокады, при котором произведена экстубация трахеи; (2) время от момента окончания оперативного вмешательства до экстубации трахеи. У 21 пациента медикаментозное восстановление НМП не выполняли: по мнению специалиста, проводившего анестезию, присутствовали достаточные клинические признаки адекватного спонтанного восстановления НМП. Экстубация трахеи в данной группе больных у 15 пациентов была произведена в среднем через 10,5 мин (от 6 до 18 мин) после окончания операции при уровне TOF от 43 до 81% и лишь у 6 пациентов - при TOF, соответствующем современному стандарту безопасности (90%). У 6 пациентов после экстубации трахеи отмечены явления гиповентиляции [максимальные значения EtCO2 (парциальное давление СО2 в выдыхаемом воздухе в конце выдоха] - 48 мм рт.ст.), 2 больным потребовалось проведение вспомогательной масочной вентиляции в течение 5-7 мин. У 9 больных для восстановления НМП мы применяли сугаммадекс в дозе 2 мг/кг, который вводили внутривенно непосредственно по окончании хирургических манипуляций. При этом уровень нервно-мышечной блокады в среднем составил 41±6,5% TOF (28-73%). Время восстановления TOF до 90% составило в среднем 1 мин 48 с (от 1 мин 24 с до 2 мин 32 с). Экстубацию трахеи производили не позднее чем через 4 мин после введения сугаммадекса. У всех больных по данным спирометрии, капнометрии и пульсоксиметрии зарегистрировано полноценное восстановление спонтанной вентиляции лёгких и лёгочного газообмена. Полученные результаты подтверждают мнение многих исследователей о целесообразности рутинного мониторирования НМП при проведении оперативных вмешательств в условиях миоплегии [9]. При этом, по мнению ряда авторов, при использовании сугаммадекса в качестве средства для прерывания нервно-мышечной блокады в ряде случаев можно отказаться от применения нервно-мышечного мониторинга или использования методики простой стимуляции периферического нерва с субъективной оценкой результатов [7]. Несмотря на простоту и доступность мониторирования при подобном подходе, следует отметить, что без проведения количественного мониторинга (получения объективной информации о глубине блокады, вызванной стероидными недеполяризующими релаксантами) невозможно точно дозировать как сами миорелаксанты, так и сугаммадекс для обеспечения полноценной реверсии, и соответственно свести к минимуму риск развития остаточной кураризации. Объективный мониторинг НМП с документальной регистрацией результатов измерений, по мнению большинства авторов, должен войти в клиническую практику в качестве стандарта, что особенно актуально в современных условиях работы хирургических служб, стремящихся к более интенсивному использованию операционного стола, увеличению пропускной способности операционных и снижению расходов на послеоперационное ведение больных. Однако во многих медицинских учреждениях отсутствие жёстких требований к ограничению продолжительности анестезии после завершения операции, возможность продления искусственной вентиляции лёгких в течение любого срока без юридических и финансовых последствий для анестезиолога, узкий спектр применяемых миорелаксантов и отсутствие у анестезиолога заинтересованности в повышении экономической эффективности работы операционного стола и реанимационной койки ограничивают внедрение объективного мониторирования НМП в повседневную практику [1]. ВЫВОДЫ 1. Субъективная оценка восстановления нервно-мышечной проводимости, основанная на анализе клинических признаков, не позволяет полностью исключить остаточную миорелаксацию и связанные с ней неблагоприятные явления. 2. В современных условиях, при использовании мономиорелаксации с применением стероидных релаксантов, в частности рокурония бромида, нервно-мышечное мониторирование следует считать оправданным. 3. Объективный мониторинг нервно-мышечной проводимости необходим для определения времени проведения интубации и введения поддерживающих доз миорелаксантов, оценки эффективности реверсии и возможности экстубации трахеи. В том случае, если рутинное медикаментозное восстановление нервно-мышечной проводимости не проводится, объективный мониторинг следует признать необходимым для обеспечения безопасности пациента. В случае применения сугаммадекса для прерывания миорелаксации мониторинг нервно-мышечной проводимости можно не проводить без ущерба для безопасности пациента, однако он позволяет точнее дозировать препарат для реверсии.

Об авторах

Дмитрий Александрович Куренков

Центральная клиническая больница №1 ОАО «Российские железные дороги», г. Москва

Email: dimm.79@mail.ru

Светлана Юрьевна Чижевская

Центральная клиническая больница №1 ОАО «Российские железные дороги», г. Москва

Эдуард Михайлович Николаенко

Центральная клиническая больница №1 ОАО «Российские железные дороги», г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы