Изменение анатомо-топографических характеристик переднего отдела глазного яблока после неосложнённой факоэмульсификации катаракты

Полный текст

В литературе описаны изменения в переднем отделе глазного яблока после факоэмульсификации катаракты (ФЭК), в основном они включают изменение глубины и угла передней камеры, а также внутриглазного давления (ВГД). Большинство авторов исследовали топографию передней камеры глаза после ФЭК у пациентов с закрытоугольной глаукомой [1, 2]. В этом случае удаление хрусталика считали патогенетически обоснованной гипотензивной операцией. При этом у пациентов с открытым углом передней камеры проведение ФЭК, по данным разных авторов, вызывало снижение ВГД на 2-5 мм рт.ст. [5-7]. Pereira и Cronemberger (2003) сообщали об увеличении глубины передней камеры глаза в среднем на 850 мкм и увеличении угла передней камеры на 10° после ФЭК [5]. Simsek и Siftci (2012) получили данные об увеличении глубины передней камеры с 2,7 до 3,7 мм и угла передней камеры с 27° до 42° при снижении ВГД с 14 до 11 мм рт.ст. [6]. Показательны результаты H.S. Yang, J. Lee и S. Choi, которые опубликованы в 2013 г. [7]. Обследовав 999 больных, они выяснили, что ВГД после ФЭК снижалось в среднем на 1,8 мм рт.ст. Снижение давления не зависело от длины глаза, толщины роговицы и радужки. Основное влияние на изменение ВГД оказывали его исходное значение, глубина передней камеры, угол передней камеры и толщина хрусталика. Причём изменения глубины передней камеры и угла передней камеры глаза влияли на снижение ВГД после ФЭК более значительно, чем исходное давление и толщина хрусталика. Ряд авторов для исследования изменений передней камеры после ФЭК применяли не только ультразвуковую биомикроскопию, но и оптическую когерентную томографию переднего отдела глазного яблока. По данным G. Huang, E. Gonzalez и P.H. Peng (2011) [4], после ФЭК возрастало расстояние «трабекула-радужка» с 0,179±0,14 до 0,389±0,025 мм, а глубина передней камеры - с 2,23±0,07 до 3,75±0,05 мм. Они выяснили, что увеличение на 0,1 мм расстояния «трабекула-радужка» вызывало уменьшение ВГД на 0,42±0,18 мм рт.ст. у пациентов с узким углом передней камеры и на 0,32±0,16 мм рт.ст. у пациентов с открытым углом передней камеры. Цель работы - изучить изменение анатомо-топографических характеристик переднего отдела глазного яблока и показателей ВГД после неосложнённой ФЭК через роговичный разрез с имплантацией мягкой интраокулярной линзы (ИОЛ). В исследование включены 56 больных (58 глаз), которым выполнена неосложнённая ФЭК с имплантацией мягкой ИОЛ. В числе пациентов были 32 женщины и 24 мужчины в возрасте от 54 до 78 лет. Пациенты с предшествующей травмой глаза, кераторефракционной хирургией, глаукомой, увеитом были исключены из исследования. Также исключали пациентов с интраоперационными осложнениями (такими, как незавершённый капсулорексис, разрыв задней капсулы, отрыв цинновых связок, ожог роговицы). Кроме общепринятых методов исследования (определение остроты зрения, тонометрия, тонография, ультразвуковое А- и В-сканирование глазного яблока, биомикроскопия), всем пациентам выполняли ультразвуковую биомикроскопию глазного яблока на аппарате «Aviso» фирмы «Quantel medical» (Франция). Использован датчик с частотой генерируемого звука 50 Мгц с линейным перемещением датчика, область сканирования 16 мм, фокус от 9 до 11 мм, максимальная разрешающая способность 35 мкм, боковая разрешающая способность 60 мкм. Измерения проводил один исследователь в меридиане с 6 до 12 ч при обязательном отсутствии медикаментозного мидриаза. При проведении ультразвуковой биомикроскопии глазного яблока измеряли общепринятые параметры, описанные Д.Г. Узунян с соавт. [3]. Мы измеряли глубину передней камеры от эндотелия роговицы в центральной зоне до передней поверхности хрусталика и до плоскости радужки, дистанцию «трабекула-радужка» в 500 мкм от склеральной шпоры, характеризующую вход в угол передней камеры и степень его открытия; дистанцию «трабекула-цилиарные отростки», толщину радужки у корня, профиль радужки, максимальную глубину задней камеры, максимальную толщину цилиарного тела, а также его толщину в 1 и 2 мм от склеральной шпоры, угол передней камеры; угол между склерой и радужкой, а также склерой и цилиарными отростками. Характеристика пациентов до операции представлена в табл. 1. Хирургическая техника. ФЭК выполняли под субтеноновой анестезией через роговичный разрез 2,0-2,4 мм. После удаления ядра и кортикальных масс имплантировали гибкую акриловую ИОЛ, диаметр оптики 6 мм, гаптики 12,5 мм. Выполняли тщательную гидратацию тоннельного разреза и парацентезов роговицы. В послеоперационном периоде пациенты получали капельно антибиотики в течение 10 дней, глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты до купирования клинических проявлений послеоперационного реактивного синдрома. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью программы SPSS Windows 7 с использованием метода средних и парного критерия Стьюдента для сравнения до- и послеоперационных значений показателей у одного пациента. Полученные до и после операции результаты измерений исследуемых параметров переднего отдела глаза представлены в табл. 2. Результаты ультразвуковой биомикроскопии переднего отдела глаза представлены на рис. 1. Таким образом, среди полученных результатов наибольшие различия мы получили в показателях глубины передней камеры, расстояния «трабекула-радужка» в 500 мкм от склеральной шпоры, величины угла передней камеры, углов между склерой и радужкой и склерой и цилиарными отростками (рис. 2-6, см. табл. 2). Наиболее очевидно изменялась глубина передней камеры (см. рис. 2). До операции её глубина в среднем составляла 2,73±0,10 мм, после - 4,17±0,06 мм. Статистически значимое увеличение (р ≤0,001) легко объяснимо. При удалении собственного хрусталика радужка отклоняется кзади, исчезает особенность её формы, соответствовавшая передней поверхности хрусталика, расстояние от эндотелия роговицы до плоскости зрачка возрастает. Эти результаты совпадают с мнением других авторов, согласно которому глубина передней камеры возрастает минимум на треть после ФЭК [1]. Наши результаты позволяют предположить механизм снижения ВГД. Расстояние «трабекула-радужка» в 500 мкм от склеральной шпоры увеличивалось на 24% исходного значения с 0,38±0,02 до 0,47±0,02 мм (p ≤0,001, см. рис. 3). Вероятно, облегчается доступ влаги передней камеры к зоне трабекулярного оттока, усиливается натяжение трабекулярной ткани и увеличивается её проницаемость. Для более тщательного изучения этого механизма выполняли тонографическое исследование, позволяющее установить изменение показателей гидродинамики глаза. Выраженное (на 49%) увеличение угла передней камеры глаза (см. рис. 4) связано с тем, что объём, занимаемый ИОЛ, значительно меньше объёма собственного хрусталика. Кроме того, выпуклый хрусталик пациента заменяется в ходе операции на плоскую ИОЛ. Интересно значительное и статистически значимое увеличение угла «склера-радужка» (на 26,2%, см. рис. 5) и «склера-цилиарные отростки» (на 14,7%, см. рис. 6). Угол «склера-радужка» измеряют по пересечению линии, проходящей по оси радужки, и линии, проходящей по касательной к склере. После удаления хрусталика радужка уплощается и отклоняется кзади, поэтому угол между радужкой и склерой увеличивается. Угол между склерой и цилиарными отростками измеряют по пересечению линии, проходящей по оси переднего цилиарного отростка, и линии, проходящей по касательной к склере. Увеличение этого угла свидетельствует о ротации отростков кзади в послеоперационном периоде. Наряду с этим ряд показателей не претерпел статистически значимых изменений. Мы планируем в дальнейшем более полное изучение полученных показателей, так как изменения очень близки к статистически значимым. К примеру, несколько уменьшилась толщина радужки у корня (0,36±0,01 мм до операции и 0,31±0,01 мм после неё, р ≤0,012). Профиль радужки менялся с плоско-выпуклого на плоский. В отдельных случаях отмечено западение корня. Расстояние «трабекула-цилиарные отростки» осталось неизменным - 1,37±0,06 мм до операции и 1,37±0,06 мм после неё. Толщина цилиарного тела и максимальная глубина задней камеры глаза не претерпели существенных изменений. ВГД по данным бесконтактной тонометрии снизилось с 18,16±1,29 до 13,55±0,95 мм рт.ст. (р ≤0,001). Бесконтактная тонометрия служит скрининговым методом исследования и позволяет лишь приблизительно оценить изменение этого показателя. Для анализа динамики ВГД необходимы более точные и надёжные методики. ВЫВОДЫ 1. После факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы статистически значимо увеличиваются глубина передней камеры глаза (на 53%), дистанция «трабекула-радужка» (на 24%), угол передней камеры (на 49%), угол «склера-радужка» (на 26%) и угол «склера-цилиарные отростки» (на 15%). Полученные результаты не противоречат доступным литературным данным. 2. Изменение толщины радужки у корня (снижается на 14%) недостаточно достоверно. Статистически незначимо меняется максимальная глубина задней камеры (увеличение на 5,7%). 3. После факоэмульсификации катаракты практически без изменений остаются расстояние «трабекула-цилиарные отростки» и толщина цилиарного тела. 4. Внутриглазное давление по данным бесконтактной тонометрии статистически значимо снижается после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Для более точного исследования внутриглазного давления необходимы другие методы его регистрации. Таблица 1 Характеристика пациентов до операции Среднее значение Размах значений (95% интервал) Возраст, годы 68,6±2,4 62-75 Переднезадний размер глаза, мм 23,83±0,23 23,69-24,38 Глубина передней камеры, мм 2,77±0,07 2,64-3,04 Угол передней камеры, градусы 29,25±1,27 26,14-33,55 ВГД (бесконтактная тонометрия), мм рт.ст. 15,13±1,19 12,57-17,68 ВГД (тонография), мм рт.ст. 15,69±0,88 13,9-17,47 Примечание: ВГД - внутриглазное давление. Таблица 2 Изменение параметров переднего отдела глазного яблока после факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы Исследуемый показатель До операции После операции Различие, абс. (%) p Глубина передней камеры, мм 2,73±0,10 4,17±0,06 +1,44 (53%) ≤0,001 Дистанция «трабекула-радужка», мм 0,38±0,02 0,47±0,02 +0,09 (24%) ≤0,001 Дистанция «трабекула-цилиарные отростки», мм 1,37±0,06 1,38±0,05 +0,01 (0,73%) 0,801 Толщина радужки у корня, мм 0,36±0,01 0,31±0,01 -0,05 (14%) 0,012 Максимальная глубина задней камеры, мм 0,70±0,04 0,74±0,04 +0,04 (5,7%) 0,376 Максимальная толщина цилиарного тела, мм 0,59±0,02 0,57±0,04 -0,02 (3,4%) 0,647 Толщина цилиарного тела в 1 мм от склеральной шпоры, мм 0,57±0,02 0,56±0,02 -0,01 (1,8%) 0,936 Толщина цилиарного тела в 2 мм от склеральной шпоры, мм 0,42±0,02 0,42±0,02 0,00 (0%) 0,825 Угол передней камеры, градусы 28,69±1,87 42,73±1,56 +14,04 (48,9%) ≤0,001 Угол «склера-радужка», градусы 32,78±1,39 41,36±0,84 +8,58 (26,2%) ≤0,001 Угол «склера-цилиарные отростки», градусы 39,48±1,29 45,30±1,16 +5,82 (14,7%) ≤0,001 ВГД (бесконтактная тонометрия), мм рт.ст. 18,16±1,29 13,55±0,95 -4,61 (25%) ≤0,001 Примечание: ВГД - внутриглазное давление. missing image file Ряб_1.tif а Рис. 1. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отдела глаза до (а) и после (б) факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Рис. 2. Изменение глубины передней камеры (мм) до (1) и после (2) факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Рис. 3. Изменение расстояния «трабекула-радужка» (мм) в 500 мкм от лимба до (1) и после (2) факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Рис. 4. Изменение величины угла передней камеры (градусы) до и после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. missing image file missing image file missing image file Ряб_1_б.tif б Рис. 5. Изменение угла «склера-радужка» (градусы) до и после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. Рис. 6. Изменение угла «склера-цилиарные отростки» (градусы) до и после факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы. missing image file

Об авторах

Алла Алексеевна Рябцева

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Мария Павловна Югай

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Email: mariayugay@inbox.ru

Наталья Сергеевна Никитина

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Список литературы

Дополнительные файлы