Эффективность малоинвазивных пункционно-дренажных вмешательств в лечении панкреонекроза

Полный текст

Одно из современных направлений хирургии деструктивного панкреатита - малоинвазивные вмешательства, такие как чрескожная пункция и дренирование под контролем ультразвука, лапароскопическое дренирование и др. Популярные сегодня пункционно-дренажные методы лечения панкреонекроза различные авторы оценивают неоднозначно. В ряде публикаций приведены данные об успешном лечении больных с применением только малоинвазивных вмешательств [3, 5, 6]. По мнению других авторов, использование малоинвазивных вмешательств целесообразно только на ранних этапах заболевания, в то время как в фазу гнойно-септических осложнений операцией выбора должна оставаться открытая операция [1]. Наиболее часто встречающаяся в литературе тактика лечения - этапный подход, то есть выполнение малоинвазивного вмешательства, а при его неэффективности - открытой операции [2, 4]. Целями нашего исследования были изучение и определение прогностических факторов эффективности пункционно-дренажных вмешательств (ПДВ) и оптимального срока выполнения открытых операций. В исследование были включены 56 больных панкреонекрозом в возрасте от 26 до 59 лет. Все пациенты были обследованы согласно современным стандартам диагностики. Критерием включения было выявление признаков некроза поджелудочной железы по данным компьютерной томографии. В исследование не включали больных с псевдокистами поджелудочной железы, а также пациентов, ранее оперированных по поводу панкреонекроза. При поступлении все пациенты получали базовый комплекс консервативного лечения: купирование болевого синдрома, инфузионную терапию, подавление секреции поджелудочной железы, антиферментную терапию, антибактериальную профилактику и лечение, профилактику стрессовых язв, компенсацию гликемических нарушений. При наличии показаний проводили сеансы экстракорпоральной детоксикации. Показанием для ПДВ было наличие у больного жидкостного образования в проекции поджелудочной железы по данным компьютерной томографии. Пункцию и дренирование осуществляли с помощью ультразвукового аппарата «Mindray DP 8800». Использовали наружные датчики с частотой 3,5-5 МГц. Под ультразвуковым контролем и местной анестезией выполняли пункцию жидкостных образований и их дренирование по методике Сельдингера (Seldinger). Выбор способа проведения ПДВ зависел, с одной стороны, от безопасной траектории пункции, а с другой - от формы и размеров образования. Основным условием для выполнения чрескожного вмешательства считали наличие безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдавали траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную или желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, в зависимости от топографии и локализации очага. Использовали стандартные дренажи типа «свиной хвост» («pig tail») с максимальным диаметром 16 F для наилучшего отхождения гноя. У наших пациентов не выявлено клинических ситуаций и состояний, которые стали бы противопоказанием к проведению ПДВ (таких, как отсутствие жидкостного компонента очага деструкции, наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований, а также выраженные нарушения свёртывающей системы крови). Осложнений во время выполнения пункций и дренирования не было. Оперативное лечение проводили при неэффективности чрескожного дренирования. Оно включало срединную лапаротомию, санацию и дренирование сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Были выделены две группы пациентов. В первую группу включены 28 больных, которым были выполнены только ПДВ. Во вторую группу вошли 28 больных, у которых первым этапом были выполнены ПДВ, а в последующем - открытые операции. Ретроспективный анализ показал, что срок ПДВ от начала заболевания в обеих группах варьировал от 6 до 40 дней в первой группе и от 7 до 24 дней во второй. Статистически значимых различий в сроках выполнения ПДВ от момента заболевания между группами не выявлено: c2=5,558, p >0,05. Иными словами, срок выполнения ПДВ от начала заболевания не влиял на то, будет оно окончательным методом лечения или в дальнейшем потребуется открытое оперативное вмешательство. Для выделения объективных показателей, позволяющих оценить эффективность ПДВ и в случае необходимости своевременно выставить показания к открытому оперативному вмешательству, нами был проведён многофакторный анализ результатов лечения больных первой и второй групп. В качестве критериев, определяющих показания к вмешательствам, были выбраны наиболее распространённые маркёры: синдром системной воспалительной реакции (температура тела, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы крови, содержание С-реактивного белка) и данные компьютерной томографии. Основным фактором считали данные компьютерной томографии (наличие жидкостного образования в проекции поджелудочной железы). Дополнительными факторами были гектическая лихорадка, лейкоцитоз выше 9×109/л, доля палочкоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле выше 7%, сывороточная концентрация С-реактивного белка более 50 мг/л. Исходное состояние больных в обеих группах было различным. У пациентов второй группы до выполнения ПДВ отмечали отклонение большего количества клинико-лабораторных показателей, чем у пациентов первой группы (c2=9,64, р <0,01), что может свидетельствовать о более тяжёлом исходном состоянии больных второй группы. После выполнения ПДВ нормализация показателей произошла у всех пациентов первой группы и 11 человек второй группы. Нормализация температуры тела у пациентов первой группы происходила на 2-7-е (4±1,77) сутки, а у пациентов второй группы - на 6-15-е (9,3±2,75) сутки (рис. 1). В первые 7 дней от выполнения ПДВ нормализация температуры тела произошла у 100% больных первой группы и 30% пациентов второй группы, в то время как у 70% пациентов второй группы данный показатель пришёл в норму позднее 7 дней после вмешательства. Полученные в группах различия оказались статистически значимыми: c2=15,83, р <0,0005. Нормализация количества лейкоцитов крови у пациентов первой группы происходила на 2-9-е (5,85±2,18) сутки, а у пациентов второй группы - на 8-15-е (10,56±2,6) сутки (рис. 2). В первые 7 дней с момента выполнения ПДВ нормализация количества лейкоцитов крови произошла у 75% пациентов первой группы и 0% второй группы, в то время как у 25% больных первой группы и 100% пациентов второй группы данный показатель пришёл в норму после 7 дней. Полученные в группах различия оказались статистически значимыми: c2=11,14, р <0,0016. Уменьшение палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы у пациентов первой группы происходило на 5-10-е (7,56±1,62) сутки, а у больных второй группы - на 8-15-е (10,5±2,45) сутки (рис. 3). В первые 7 дней от выполнения ПДВ уменьшение палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы произошло у 50% пациентов первой группы и 0% второй группы, в то время как у 50% больных первой группы и 100% второй группы данный показатель пришёл в норму позднее 7 дней после вмешательства. Полученные в группах различия оказались статистически значимыми: c2=6,12, р <0,05. Нормализация содержания С-реактивного белка у пациентов первой группы происходила на 7-10-е (8,29±0,98) сутки, а у больных второй группы - на 9-16-е (12,78±2,54) сутки (рис. 4). В первые 7 дней от выполнения ПДВ нормализация содержания С-реактивного белка произошла у 21% пациентов первой группы и 0% второй группы, в то время как у 79% пациентов первой группы и 100% пациентов второй группы данный показатель пришёл в норму после 7 дней. Полученные в группах различия не имели статистической значимости: c2=2,5, р <0,31. В первые 10 дней после выполнения ПДВ нормализация содержания С-реактивного белка произошла у 100% пациентов первой группы и 22% второй группы, в то время как у 78% больных второй группы данный показатель пришёл в норму после 10 дней. Полученные в группах различия оказались статистически значимыми:c2=14,35, р <0,0008. Сроки исчезновения проявлений синдрома системной воспалительной реакции представлены в табл. 1. У 11 больных второй группы исчезновение признаков синдрома системной воспалительной реакции происходило в более поздние сроки, чем у пациентов первой группы, однако положительная динамика по данным компьютерной томографии была либо незначительной, либо отсутствовала, поэтому на 25-26-е сутки (когда на томограмме появлялись новые зоны деструкции) выполняли оперативное вмешательство. У 17 человек второй группы положительной динамики лабораторных показателей после ПДВ не зарегистрировано. Кроме того, на 5-18-е (12±4,22) сутки у всех пациентов было отмечено нарастание признаков синдрома системной воспалительной реакции, в связи с чем через 1-2 дня было выполнено открытое оперативное вмешательство. Таким образом, ключевые факторы оценки эффективности ПДВ - температура тела, лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, оцениваемые не позднее 7-х суток от выполнения ПДВ. 7-е сутки после вмешательства - критический срок оценки эффективности чрескожных дренирующих операций, так как именно к этому времени, по нашим данным, в случае благоприятного течения должна произойти нормализация показателей системной воспалительной реакции. Положительная динамика концентрации С-реактивного белка может запаздывать даже при благоприятном течении заболевания после ПДВ. При положительной динамике данных показателей в сочетании с отсутствием (по данным компьютерной томографии) значительных изменений в проекции поджелудочной железы показаны продолжение консервативного лечения и динамическое наблюдение. При отсутствии нормализации показателей синдрома системной воспалительной реакции на 7-е сутки в сочетании с признаками недренируемых образований по данным компьютерной томографии, даже без клинических проявлений со стороны органов брюшной полости, целесообразно выставлять показания к открытой операции через 7-8 дней после ПДВ. При отсутствии положительной динамики или появлении отрицательной тенденции после ПДВ показания к операции могут возникнуть и ранее 7-8-х суток. ВЫВОДЫ 1. Пункционно-дренажное вмешательство может служить самостоятельным и окончательным методом хирургического лечения у 50% больных при наличии соответствующих показаний к данному методу. 2. Пункционно-дренажное вмешательство может выступать как первый этап хирургического лечения, когда у пациентов есть признаки недренируемого жидкостного образования в проекции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. 3. Показания к открытой операции после предшествующего пункционно-дренажного вмешательства следует определять через 7-8 дней при отсутствии нормализации лабораторных показателей синдрома системной воспалительной реакции. Рис. 1. Сроки нормализации температуры тела от момента выполнения пункционно-дренажного вмешательства. Корым_1.tif Рис. 2. Сроки нормализации количества лейкоцитов крови от момента выполнения пункционно-дренажного вмешательства. Рис. 3. Сроки уменьшение палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы от момента выполнения пункционно-дренажного вмешательства. Корым_3.tif Корым_2.tif Рис. 4. Сроки нормализации содержания С-реактивного белка от момента выполнения пункционно-дренажного вмешательства. Таблица 1 Сроки исчезновения признаков синдрома системной воспалительной реакции после пункционно-дренажного вмешательства Период нормализации Первая группа (77 показателей) Вторая группа (36 показателей) 1-7-е сутки 50 (64,9%) 3 (8,3%) 8-е сутки и больше 27 (35,1%) 33 (91,7%) Примечание: c2=29,32, р <0,0005. Корым_4.tif

Об авторах

Евгений Анатольевич Корымасов

Самарский государственный медицинский университет

Александр Михайлович Кричмар

Самарский государственный медицинский университет; Самарская областная клиническая больница

Email: krichmar_a@mail.ru

Рами Мэзен Джарар

Самарский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы