Fast track surgery - a multimodal strategy for managing surgical patients

Full Text

Активное внедрение эндоскопических методов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых пациентов. В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие - fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery - ранняя реабилитация после операции) [5, 9, 19, 24, 27, 33]. Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии [7, 23, 24, 25], онкологии [6, 26], гинекологии [1, 5, 17, 20, 30, 31], урологии [21] и других хирургических дисциплинах. Пионером мультимодальной fast track программы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор H. Rehlet [9, 12, 13, 15]. В работах J. Wind [28, 33] были суммированы и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fast track программы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе (табл. 1). Большинство авторов рекомендуют использование 9-12 факторов из перечисленных в табл. 1. Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную. Дооперационная стратегия 1. Обучение пациента - объяснение и реальная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы fast track. 2. Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации [7, 25]. С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание снижает резервы гликогена и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а следовательно, и стрессовой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках [9, 33]. 3. Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной [33]. Интраоперационная стратегия 1. Анестезия, сводящая к минимуму хирургический стресс, соответствует целям fast track хирургии. Введение в клиническую практику быстро- и короткодействующих летучих (севофлюран) и внутривенных (пропофол) анестетиков, опиоидов (ремифентанил) и миорелаксантов позволило расширить показания к операциям, выполняемым амбулаторно, сократить продолжительность восстановительного периода, уменьшить потребность в длительном мониторинге. Применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией [22]. По данным N.B. Wodlin и соавт. [29], использование спинальной анестезии по fast track программе позволило снизить общие больничные затраты при абдоминальной гистерэктомии на 5,5% по сравнению с применением общей анестезии, совокупные же расходы, включая отпуск по больничному листу, - на 10,7%. Требует дальнейшего изучения фармакотерапия с целью подавления стрессовых реакций, например применение глюкокортикоидов [11, 14], a2-агонистов [32], мультимодальных антиэметиков [3] и местных анестетиков [10] системно. 2. Использование минимально агрессивных хирургических методик уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболический ответ. Миниинвазивная хирургия подразумевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми методиками. Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного вертикального лапаротомного разреза используют поперечные или наклонные разрезы, по-видимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов [33]. Случаи развития болевого синдрома при лапароскопических операциях приблизительно одинаковы после холецистэктомии, аппендэктомии и гинекологических лапароскопических операций. Применение лапароскопического доступа, несмотря на минимальную травму передней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли. При эндовидеохирургических операциях боль возникает в результате раздражения брюшины угольной кислотой, образуемой при гидратации углекислого газа, используемого при карбоксиперитонеуме. У пациентов, прооперированных при отсутствии газовой инсуффляции с использованием изопневматического режима с применением лапаролифтинга, послеоперационной боли практически нет, или она выражена слабо [2]. По данным L. Lindgren и соавт. [18], только 8% пациентов, прооперированных в режиме безгазовой лапароскопии, жаловались на послеоперационную боль в плечах - по сравнению с 46% оперированных с использованием пневмоперитонеума. Тем не менее, боль, вызванная лапароскопической операцией, менее тяжела, чем после лапаротомии. 3. Оптимизированная инфузионная терапия (directed goal therapy) во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления [16]. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале операции и снижению интраоперационной инфузии. 4. Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда [7]. Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию. Послеоперационная стратегия 1. Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль - важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При послеоперационной аналгезии необходим мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты [4]. 2. Ранняя пероральная гидратация. Потребление более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают коллоиды [9]. 3. Раннее восстановление энтерального питания (6 ч после операции) необходимо для успеха программы fast track хирургии как после небольших, так и после объёмных операций [27]. В течение 1-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают твёрдую пищу [9]. При наличии тошноты и рвоты показана фармакологическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным использованием опиоидов). 4. Ускоренная мобилизация - ранняя способность передвигаться, по крайней мере, 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции [9]. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии [27]. D.W. Wilmore и H. Kehlet [27] в клиническом обзоре дают следующий приблизительный список операций по fast track программе. Амбулаторные операции или госпитализация до 24 ч. Артроскопические операции, влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая фундопликация, лапароскопическая спленэктомия, лапароскопическая адреналэктомия, мастэктомия, лапароскопическая холецистэктомия. Операции с госпитализацией на 1-4 дня. Резекция кишечника, эндопротезирование суставов, оперативное лечение аневризмы аорты, пульмонэктомия и лобэктомия, радикальная простатэктомия, реконструктивные операции на периферических сосудах. Эти же авторы в более поздней работе конкретизируют сроки пребывания в стационаре [15]. Таким образом, мультимодальное лечение, основанное на принципах доказательной медицины, в пределах fast-track методологии значительно ускоряет послеоперационное восстановление и уменьшает количество осложнений. Многообещающие начальные результаты, полученные при использовании fast track программы, поднимают вопрос о необходимости изменения традиционной системы хирургической помощи для улучшения послеоперационных результатов и последующего изучения каждого из компонентов программы. Дальнейшее совершенствование методики в будущем возможно за счёт комбинации минимально инвазивных операций, фармакологического подавления стресса и эффективной мультимодальной неопиоидной аналгезии с методами активной реабилитации. Таблица 1 Fast track факторы (Wind J. , 2006) Дооперационное информирование пациента Отказ от подготовки кишечника перед операцией Отказ от премедикации Применение пробиотиков перед операцией Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции Регионарная анестезия, короткодействующие анестетики Адекватный объём инфузии в периоперационном периоде Короткие разрезы (мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы) Профилактика дооперационной гипотермии Применение высоких концентраций О2 периоперационно Неопиоидная аналгезия Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов Раннее удаление мочевого катетера Прокинетика Раннее начало послеоперационного перорального питания Ранняя мобилизация

About the authors

M I Mazitova

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: Madina13@list.ru

E R Mustafin

City Clinical Hospital №11, Kazan, Russia

References

Supplementary files