Проспективный анализ параметров липидного профиля, маркёров воспалительной реакции и функциональной активности эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения после выполнения чрескожного коронарного вмешательства

Полный текст

Без проведения коронароангиографии диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) носит в определённой степени вероятностный характер. В настоящее время рентгеноконтрастное исследование венечных артерий считают «золотым стандартом» в кардиологии, позволяющим с точностью до 99% верифицировать атеросклеротическое поражение сосудов сердца. Метод позволяет оценить место и степень поражения венечных артерий и решить вопрос о необходимости чрескожного коронарного вмешательства с выполнением транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА). Неоднозначные данные мировой литературы об отдалённых результатах и прогностической значимости коронарного стентирования свидетельствуют о необходимости выделения показателей, влияющих на прогноз течения ИБС и риск повторных сердечно-сосудистых событий после выполнения ТБКА [2, 12]. Цель исследования - провести проспективный анализ биохимических лабораторных параметров в группе больных со стабильной стенокардией напряжения и гемодинамически значимым коронарным стенозом (ГЗКС) до выполнения ТБКА и через 12 мес после неё. Обследованы 40 пациентов (мужского и женского пола) с ИБС, стабильной стенокардией напряжения, которым была проведена селективная коронарная ангиография. Пациенты были разделены на две группы: первая группа (14 человек) - пациенты с отсутствием ГЗКС, вторая группа (26 больных) - с наличием ГЗКС. В обеих группах ИБС была равноценно представлена в виде стабильной стенокардии напряжения в рамках II и III функционального класса. Диагностику формы ИБС и сопутствующей патологии проводили в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов. Гемодинамически значимое поражение венечных артерий определяли как стеноз 75% и более просвета сосуда по данным селективной коронарной ангиографии. По результатам этого исследования во второй группе больных выполняли ТБКА со стентированием (стенты с лекарственным покрытием). Отдалённые результаты оценивали через 12±2,4 мес. Критерии исключения: наличие в анамнезе в течение последних 6 мес острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая сердечная недостаточность IV функционального класса по NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация), декомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания. Коронарную ангиографию выполняли из феморального доступа по стандартной методике М. Judkins (1967) с помощью ангиографических комплексов «Diagnost ARC A», «Poly diagnost C», «Integris Allura» (Phillips, Голландия). Оценивали максимальный процент стенозирования поражённых венечных артерий. Биохимические параметры липидного обмена в сыворотке крови исследовали на автоматическом анализаторе «Cobas Integra 400 plus» (Швейцария). Определяли содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности - энзиматическим колориметрическим методом; концентрации аполипопротеинов А-I (Апо А-I), аполипопротеинов В (Апо В), липопротеинов а [Лп (а)] - методом иммунотурбидиметрии с помощью аналитических наборов и контрольных материалов «Roche Diagnostics Gmb» (Германия). В качестве биохимических маркёров воспаления исследовали концентрацию высокочувствительного С-реактивного белка - иммунотурбидиметрическим методом, с использованием аналитических наборов «C-reactive protein hs» (BioSystem, Испания), на полуавтоматическом анализаторе открытого типа «Clima MC-15» (Испания); интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, ИЛ-8, фактора некроза опухоли альфа - на аналитических наборах (IL-1β, IL-6, IL-8, TNF-α) на анализаторе «IMMULITE 1000» (Siemens Diagnostics, США). Расчётным путём были определены: холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП)=ТГ/2,2; индекс атерогенности (ИА)=(ОХС-ЛПВП)/ЛПВП; коэффициент атерогенности=Апо В/Апо А-I. С целью оценки показателей функциональной активности эндотелия в сыворотке крови определяли концентрацию нитритов на биохимическом анализаторе «Humalyzer 2000 Human» (Германия) и эндотелина-1 - на иммуноферментном полуавтоматическом анализаторе «Dynatech» (Германия). Забор крови осуществляли из периферической вены натощак - исходно перед коронарной ангиографией/ТБКА и через 12±2,4 мес после ТБКА со стентированием. Все пациенты первой и второй групп до поступления в стационар находились на стандартной терапии: нитраты пролонгированного действия в 80,0 и 81,8% случаев, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - в 66,7 и 56,3%, β-адреноблокаторы - в 80,0 и 68,5%, дезагреганты - в 80,0 и 66,1%, блокаторы кальциевых каналов - в 33,3 и 12,2%, диуретики - в 33,3 и 17,0%, статины - в 33,3 и 46,3% случаев соответственно. Все больные сахарным диабетом 2-го типа получали сахароснижающую таблетированную терапию. Лечение после ТБКА включало двойную антиагрегантную терапию: ацетилсалициловая кислота + магния гидроксид (кардиомагнил) 75 мг/сут и клопидогрел по установленной схеме (первая «нагрузочная» доза 300 мг, последующая 75 мг/сут), которую проводили в течение последующего года наблюдения. Пациенты первой и второй групп не имели статистически достоверных различий по возрасту (57,1±10,7 и 56,9±9,6 года), полу (мужской пол 84,3 и 75,6%), индексу массы тела (31,3±5,8 и 30,1±4,6 кг/м2), длительности ИБС (3,88±3,7 и 4,8±4,1 года), стажу и степени артериальной гипертензии (13,6±10,4 и 9,4±6,3 года, преимущественно III степени), наличию сахарного диабета 2-го типа (12,5 и 10%), стажу курения (15,7±8,3 и 12,4±7,3 года соответственно). Статистическую обработку данных проводили при помощи пакета прикладных программ Stаtistiса (SPSS Inc, vеr 11.5). Для оценки нормальности распределения применяли критерий Колмогорова-Смирнова. Использовали t-критерий Стьюдента для обнаружения различий в количественных переменных нормального распределения между группами, непараметрический критерий Манна-Уитни - для сравнения качественных и количественных величин, не являющихся нормальными. Сравнение групп проводили с помощью критерия Уилкоксона для парных измерений. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение (М±SD). Различия считали статистически значимыми при р <0,05. Оценку взаимосвязи признаков проводили с использованием коэффициентов ранговой корреляции Пирсона и Спирмена. Далее мы акцентируем внимание на лабораторных параметрах, которые отличают группу ИБС с ГЗКС от группы пациентов без ГЗКС. При анализе исходных показателей липидного спектра в первой группе уровень ОХС (p=0,002), атерогенных ЛПНП (p=0,001), ИА (p=0,02) был достоверно ниже, чем во второй группе. Значение Лп (а) в группе пациентов с отсутствием ГЗКС находилось на целевом уровне, а при наличием ГЗКС составляло 39,0±24,9 мг/дл, что определяло больных второй группы как пациентов высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых катастроф [1, 3, 7, 13]. В обеих группах содержание ЛПВП, Апо В, Апо А-I и Апо В/Апо А-I находилось в пределах референсных значений. Исходный уровень ТГ и ЛПОНП был высоким, без достоверной разницы между группами. При анализе количества маркёров воспаления и показателей функциональной активности эндотелия у пациентов с отсутствием и наличием ГЗКС достоверных различий не выявлено. В обеих группах оказался высоким исходный уровень фактора некроза опухоли альфа (10,72±3,4 и 10,51±3,4 пг/мл) и эндотелина-1 (1,83±0,6 и 1,64±0,6 фмоль/л), при этом концентрация нитритов соответствовала нормативным параметрам. В обеих группах пациентов исходно зарегистрировано повышение содержания hs-СРБ (3,91±3,4 и 5,10±4,7 мг/дл), что согласуется с существующим мнением о наличии взаимосвязи количества hs-СРБ и выраженности коронарного стеноза [6, 10]. Во второй группе пациентов выявлены прямые корреляции между гемодинамической значимостью поражения коронарного русла и содержанием атерогенных липидов [ГЗКС/Лп (а), r=0,3 при р=0,047; ГЗКС/ИА, r=0,3 при р=0,02; ГЗКС/ОХС, r=0,4 при р=0,002; ГЗКС/ЛПНП, r=0,47 при р <0,001], что подтверждает определяющее влияние нарушений липидного обмена в развитии осложнений коронарного атеросклероза [5, 9, 11, 15]. Кроме того, выявлены статистически достоверные положительные корреляции между количеством эндотелина-1 и hs-СРБ (r=0,35, p=0,01), эндотелина-1 и фактора некроза опухоли альфа (r=0,41, p=0,003), что служит подтверждением наличия связи воспаления, индикатором которого является концентрация hs-СРБ и фактора некроза опухоли альфа, и тромбообразования, объективным критерием которого служит высокий уровень протромбогенного эндотелина-1 [14]. Взаимосвязь между содержанием эндотелина-1 и Лп (а) (r=0,33, p=0,02) подтверждает теорию о способности дисфункции эндотелиновой системы усиливать атерогенные изменения интимы сосудов [7, 15]. Проведённый анализ лабораторных показателей во второй группе пациентов с ГЗКС при проспективном наблюдении (через 12±2,4 мес после ТБКА со стентированием) продемонстрировал динамику изучаемых параметров, представленную в табл. 1. При сравнении параметров липидного спектра в динамике на фоне проведённой терапии (через 12±2,4 мес после ТБКА со стентированием) во второй группе пациентов с ГЗКС зарегистрировано достоверное снижение ИА, количества ТГ, ОХС и ЛПОНП, увеличение ЛПВП и Апо А-I. Отмечена тенденция к снижению исходно высокого уровня Лп (а) (39,0±22,9 и 30,0±21,8 мг/дл соответственно), что свидетельствует о снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. В динамике выявлено достоверное увеличение исходно высокой концентрации маркёра воспалительного ответа hs-СРБ, что свидетельствует не только о сохранении, но и о дополнительной активации системы воспаления и может подтверждать наличие воспалительного ответа пролонгированного характера, взаимосвязанного с коронарным стентированием. В современных представлениях о неоднозначной роли провоспалительных маркёров неоднократно показано, что hs-СРБ может иметь самостоятельное патогенетическое значение в процессах атерогенеза, дестабилизации атеросклеротической бляшки и последующем тромбообразовании, а не только отражать тяжесть системного воспаления [6]. Количество фактора некроза опухоли альфа и провоспалительного маркёра ИЛ-8 достоверно снизилось через год после оперативного вмешательства. У пациентов первой и второй групп сохранилась дисфункция эндотелиновой системы в виде высоких значений эндотелина-1 (1,62±0,5 против 1,63±0,7 фмоль/л, р >0,05). Полученные результаты подтверждают и дополняют данные клинических исследований. Коронарное стентирование может приводить к усугублению общих воспалительных процессов и поддержанию исходно имеющейся дисфункции эндотелия, сопутствующих течению хронической формы ИБС и длительно сохраняющихся после эндоваскулярного лечения [4]. Таким образом, через 12 мес на фоне комбинированной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения (лекарственная терапия и ТБКА со стентированием) в группе пациентов с ГЗКС зарегистрирована достоверная динамика некоторых лабораторных параметров в виде снижения уровня ОХС, ИА, ЛПОНП, ТГ и увеличения количества ЛПВП и Апо А-I, что подтверждает положительный эффект комбинированной терапии и указывает на благоприятный прогноз. Повышение концентрации hs-СРБ в 2,8 раза при сохранении дисфункции эндотелия может быть провоцирующим фактором развития повторных неблагоприятных коронарных событий, в частности позднего рестеноза венечных артерий, что требует динамического наблюдения за пациентами после ТБКА. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с ишемической болезнью сердца и стабильной стенокардией напряжения наличие гемодинамически значимого коронарного стеноза взаимосвязано с атерогенным изменением липидного профиля крови, активацией и дезорганизацией системы воспаления и функциональной активности эндотелиновой системы, индикаторами которой служат исходно высокое количество высокочувствительного С-реактивного белка, фактора некроза опухоли альфа и эндотелина-1. 2. После транслюминальной баллонной ангиопластики и стандартной медикаментозной терапии в липидном профиле достоверно снизились показатели атерогенности (индекс атерогенности, количество общего холестерина, триглицеридов, липопротеинов очень низкой плотности) и повысилась антиатерогенность (содержание липопротеинов высокой плотности и аполипопротеина А-I). 3. Увеличение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка при сохранении повышенного уровня эндотелина-1 свидетельствует о сохраняющемся высоком риске поздних тромбозов стента, что необходимо учитывать при динамическом наблюдении за пациентами в отдалённые сроки после оперативного вмешательства. Таблица 1 Сравнительная характеристика лабораторных параметров у обследованных пациентов до и после транслюминальной баллонной ангиопластики (n=26) Параметры До ТБКА После ТБКА р ОХС, ммоль/л 5,31±1,5 4,90±1,3 0,05 ИА 4,30±1,7 3,11±1,6 0,001 ТГ, ммоль/л 2,42±1,6 1,50±0,5 0,01 ЛПОНП, ммоль/л 1,13±0,7 0,72±0,3 0,01 ЛПВП, ммоль/л 1,21±0,4 1,44±0,6 0,01 Апо А-I, мг/дл 154,59±30,4 164,30±29,3 0,04 ФНОα, пг/мл 10,51±3,4 4,14±3,6 0,001 hs-СРБ, мг/л 5,10±4,7 14,70±10,1 0,001 ИЛ-8, пг/мл 13,07±6,0 10,21±2,3 0,035 Примечание: n - количество пациентов; ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика; p - достоверность различий до и после лечения; ОХС - общий холестерин; ИА - индекс атерогенности; ТГ - триглицериды; ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности; ЛПВП - липопротеины высокой плотности; Апо А-I - аполипопротеин А-I; ФНОα - фактор некроза опухоли альфа; hs-CРБ - высокочувствительный С-реактивный белок; ИЛ - интерлейкин.

Об авторах

Татьяна Ивановна Петелина

Тюменский кардиологический центр

Email: petelina@cardio.tmn.ru

Наталья Алексеевна Мусихина

Тюменский кардиологический центр

Людмила Ивановна Гапон

Тюменский кардиологический центр

Наталья Владимировна Дементьева

Тюменский кардиологический центр

Список литературы

Дополнительные файлы