Клинико-инструментальные критерии в прогнозировании хронического течения увеита при проникающем ранении глазного яблока

Полный текст

Прогноз исхода заболевания остаётся одной из наиболее актуальных проблем в медицине [5, 6]. Одно из серьёзных осложнений проникающих ранений глазного яблока - посттравматический увеит (ПТУ), при неблагоприятном течении которого воспалительный процесс приобретает затяжной характер. Затяжной ПТУ может закончиться выздоровлением или развитием хронического ПТУ (ХПТУ) - основной причины энуклеации глаза в связи с опасностью развития симпатической офтальмии [2-4]. Факторы риска развития ХПТУ изучали многие исследователи [1-4]. Актуальным остаётся прогнозирование исхода затяжного ПТУ, так как своевременная хирургическая или медикаментозная коррекция лечения позволяет улучшить результат. Целью нашего исследования было выявление прогностических критериев выздоровления или хронизации процесса у пациентов с затяжным течением увеита на основании результатов клинических и инструментальных исследований. Проведено обследование 120 пациентов с затяжным течением ПТУ, находившихся на стационарном лечении в офтальмологическом отделении (в областном центре травмы и неотложных состояний органа зрения) или под наблюдением в консультативном кабинете по реабилитации после травм органа зрения в 2007-2009 гг. Срок, прошедший после травмы, составлял 2-3 мес. Оценивали клинические признаки воспаления и воспалительных осложнений ПТУ, проводили ультразвуковое исследование глаза и орбиты с определением толщины внутренних оболочек и зрительного нерва на обоих глазах. Для выделения прогностических критериев течения ПТУ нами выполнен сравнительный анализ в двух группах в зависимости от исхода течения затяжного ПТУ: при выздоровлении (первая группа, 60 человек) и хронизации процесса (вторая группа, 60 человек). Средний возраст пациентов составлял 33,2±7,1 года. В числе пациентов были 109 (90,8%) мужчин и 11 (9,2%) женщин. Офтальмологическое обследование включало наружный осмотр, биомикроскопию переднего отдела и преломляющих сред глаза, прямую и обратную офтальмоскопию, визометрию, тонометрию, обзорную рентгенографию орбит во фронтальной и боковых проекциях, рентген-локализацию по методу Комберга-Балтина, бесскелетную рентгенографию по Фогту, периметрию. Эхографические исследования глаза и орбиты в режиме серой шкалы выполняли на офтальмологическом ультразвуковом сканере «Humphrey system model 837» (Carl Zeiss Croup, Германия), а также на многофункциональном ультрасонографическом аппарате «Vivid 7» c использованием датчика 10 МГц в режиме работы сканера Log. Для определения толщины внутренних оболочек глаза выбирали плоскость сканирования с оптимальным изображением заднего отдела, затем использовали функцию погашения ультразвукового сигнала до чёткой визуализации оболочек (комплекса «сосудистая оболочка-сетчатка»). Диаметр эхо-пространства зрительного нерва измеряли в 10 мм за глазным яблоком перпендикулярно ходу нервных волокон, ультразвуковой зонд фиксировали в нескольких наружных симметричных участках глазного яблока под углом 45° от центральной оси. Все измерения проводили 3 раза с определением средних значений. При статистической обработке результатов использовали многофункциональный непараметрический критерий сравнения процентных долей (критерий Фишера), параметрический Z-критерий сравнения средних значений показателей двух независимых выборок. По результатам сравнительного анализа определяли идентификаторы прогноза. Качество критериев прогноза оценивали по прогностическим характеристикам (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность, точность). Через 2-3 мес после травмы у пациентов обеих групп клинические симптомы воспаления были слабо или умеренно выражены и достоверно не различались. Выявлены различия частоты и характеристик воспалительных осложнений при разном исходе увеита. В связи с этим мы разрабатывали прогнозирование исхода течения ПТУ по наличию воспалительных осложнений проникающих ранений глаза к 2-3-му месяцу после травмы (табл. 1). Как видно из данных табл. 1, не выявлено значимых различий между первой и второй группами по значениям параметров «задние синехии», «передние синехии» и «утолщение внутренних оболочек». Таким образом, эти показатели не определяли прогноз состояния. Параметр «локализация» ранения (φэмп <2,3, p <0,05) был слабым идентификатором. По всем остальным показателям выявлены значимые различия в значениях, самые большие различия между группами были по показателям «фиброз» (φэмп=7,3, p <0,01), «отслойка сосудистой оболочки» (φэмп=9,7, p <0,01), «субатрофия глазного яблока» (φэмп=8,0, p <0,01) и «гипотония» (φэмп=8,3, p <0,01). Различия по остальным показателям также значимы (p <0,01). По каждому пациенту составляли характеристический индекс G как среднее статистическое по значимым параметрам (тем, для которых p <0,01): где missing image file - значение i-ого показателя, всего 10 идентификационных параметров. Каждый идентификационный параметр = 1, отсутствие данного параметра = 0. Критерий прогноза 1. Если для пациента G ≥4, его следует отнести к группе риска (плохой прогноз в плане развития хронического увеита), если же G <4 , то прогноз благоприятный (выздоровление). Таким образом, наличие у пациента 4 и более параметров идентификации свидетельствует о плохом прогнозе. В первой группе пациентов (с выздоровлением) прогностический критерий G <4 был зарегистрирован в 86,7% случаев, во второй группе критерий G ≥4 присутствовал у 88,3% пациентов. Результаты оценки прогноза течения затяжного ПТУ по клиническим показателям были следующими: чувствительность 88,3%, специфичность 86,7%; прогностическая ценность положительного прогноза 88,1%, прогностическая ценность отрицательного прогноза 86,9%; точность прогноза 87,5%. Ультразвуковые исследования толщины внутренних оболочек и зрительного нерва выполнены у 40 относительно здоровых пациентов, установлены контрольные значения толщины внутренних оболочек [0,99 мм (0,90-1,07 мм)] и зрительного нерва [4,62 мм (4,12-5,01 мм)]. Проведённые ультрасонографические исследования толщины внутренних оболочек и зрительного нерва у 120 пациентов с затяжным течением ПТУ показали, что при выздоровлении через 2-3 мес после травмы ещё сохранялось небольшое утолщение внутренних оболочек на больном глазу (по отношению к контролю) и зрительного нерва на обоих глазах. При развитии хронического течения увеличение толщины внутренних оболочек и зрительного нерва на больном глазу происходило по отношению не только к контролю, но и к другой группе. На парном глазу толщина внутренних оболочек и зрительного нерва превышала контрольные значения (p <0,05). В связи с этим через 2-3 мес после травмы мы выполнили сравнительный анализ групп по показателям межокулярной асимметрии толщины зрительного нерва и внутренних оболочек. Показатель асимметрии толщины зрительного нерва (Kнерв) рассчитывали по формуле соотношения толщины зрительного нерва больного и парного глаза: фор_1.eps Показатель межокулярной асимметрии толщины внутренних оболочек (Kобол) рассчитывали по формуле соотношения толщины внутренних оболочек больного и парного глаза: фор_2.eps Результаты представлены в табл. 2. Данные табл. 2 демонстрируют, что при уровне значимости p <0,01 через 2-3 мес с момента травмы показатели коэффициента асимметрии толщины зрительного нерва и внутренних оболочек во второй группе были больше, чем в первой. В связи с этим разработаны прогностические критерии 2-4. Критерий прогноза 2. Если коэффициент асимметрии толщины оболочек Kобол ≥1,3, то больного следует отнести ко второй группе, если же Kобол <1,3 - к первой группе. Критерий прогноза 3. Если коэффициент асимметрии толщины зрительного нерва Kнерв ≥1,1, больного следует отнести ко второй группе, если же Kнерв <1,1 - к первой группе. Критерий прогноза 4. Если коэффициент асимметрии толщины оболочек Kобол ≥1,3 или коэффициент асимметрии толщины зрительного нерва Kнерв ≥1,1, больного следует отнести ко второй группе, если же Kобол <1,3 или Kнерв <1,1 - к первой группе. Оценка прогноза течения затяжного ПТУ по критериям 2-4 показала, что оптимален критерий 4. Результаты оценки прогноза по этому критерию были следующими: чувствительность 100,0%, специфичность 95,0%; прогностическая ценность положительного прогноза 100,0%, прогностическая ценность отрицательного прогноза 95,2%; точность прогноза 97,5%. Полученные результаты прогнозирования через 2-3 мес после травмы по совокупности прогностических критериев (G, Kобол, Kнерв) были апробированы на группе из 30 больных, за которыми вели наблюдение в течение 1 года после травмы. Развитие хронического течения по совокупности критериев было спрогнозировано у 9 (30,0%) пациентов, выздоровление - у 21 (70,0%). Наблюдение за пациентами в течение 1 года показало, что хроническое течение увеита развилось у 7 (23,3%) пациентов, а выздоровление - у 23 (76,7%). ВЫВОДЫ 1. Для прогнозирования выздоровления или развития хронического течения посттравматического увеита через 2-3 мес после травмы при продолжающемся воспалении необходимо учитывать воспалительные осложнения травмы (с учётом характеристического индекса G), толщину внутренних оболочек и зрительного нерва на обоих глазах с определением коэффициента её межокулярной асимметрии (Kобол и Kнерв). 2. Использование совокупности полученных прогностических критериев при затяжном течении посттравматического увеита обеспечивает высокую точность прогнозирования выздоровления или развития хронического течения увеита (93,3%). Таблица 1 Сравнительный анализ групп по воспалительным осложнениям через 2-3 мес после травмы (n=60) Показатели Доля больных в группах, % Коэффициент Фишера (φэмп) Статистическая значимость различий Первая группа Вторая группа Локализация роговичная 43,3 23,3 2,2 p <0,05 корнеосклеральная 35 50 1,7 p <0,05 склеральная 21,7 26,7 0,5 Нет различий Имбибиция роговицы 1,7 30 5,5 p <0,01 Передние синехии 13,3 28,3 2 p <0,05 Задние синехии 23,3 71,7 5,5 Нет различий Рубеоз радужки 0 21,7 4,9 p <0,01 Катаракта 8,3 61,7 6,6 p <0,01 Фиброз стекловидного тела 35 91,7 7,3 p <0,01 Втянутые рубцы 3,3 45 6,4 p <0,01 Отслойка сосудистой оболочки 1,7 70 9,7 p <0,01 Отслойка сетчатки 10 60 6,2 p <0,01 Субатрофия глаза 10 76,7 8 p <0,01 Гипотония 8,3 78,3 8,3 p <0,01 Утолщение оболочек 71,7 76,7 0,5 Нет различий Утолщение нерва 21,7 66,7 5,1 p <0,01 G= SGi i=1,10 Таблица 2 Сравнительный анализ групп по коэффициентам межокулярной асимметрии зрительного нерва и внутренних оболочек через 2-3 мес после травмы Коэффициент асимметрии Среднее значение показателя и интервал изменения Значение Z-критерия Статистическая значимость различий Первая группа Вторая группа Зрительный нерв 1,05±0,008 (0,93-1,20) 1,20±0,01 (0,11-1,54) 7,3 p <0,01 Внутренние оболочки 1,11±0,05 (1,01-1,30) 1,88±0,06 (1,16-2,8) 8,6 p <0,01

Об авторах

Наталья Михайловна Марачева

Городская клиническая больница №3, г. Челябинск

Email: golden_fish79@mail.ru

Ирина Евгеньевна Панова

Челябинская государственная медицинская академия

Список литературы

Дополнительные файлы