Эффективность использования пробиотика споробактерина при хроническом гепатите C

Полный текст

Хронический гепатит С (ХГС) - одна из наиболее актуальных проблем инфекционной патологии. В России количество инфицированных вирусом гепатита С достигает 5 млн человек, за последние 10 лет заболеваемость ХГС увеличилась в 3,1 раза и в настоящее время составляет 40,2 на 100 000 населения [3, 4, 6]. «Золотым стандартом» лечения ХГС служит комбинированная терапия интерферонами альфа и рибавирином. Несмотря на высокую эффективность этой терапии, значительное количество больных ХГС по субъективным и объективным причинам не могут её получать [2, 5, 8]. При ХГС создаются условия для нарушения микробиоценоза кишечника, частота дисбиоза кишечника у больных ХГС колеблется от 80 до 93%. Для эффективного лечения гепатита необходимо не только восстановление повреждённых клеток печени, но и коррекция микрофлоры кишечника [1, 7]. Целью исследования была оценка эффективности применения пробиотика споробактерина для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника. За период с 2009 по 2012 гг. проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 100 больных ХГС (57 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 19 до 64 лет, не получавших противовирусную терапию, отобранных методом случайной выборки. ХГС диагностировали на основании длительности заболевания, превышающей 6 мес, обнаружения в сыворотке крови суммарных антител к вирусу гепатита С (anti-НСV), специфических антител к структурным и неструктурным белкам в реакции иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Biochimmad» (США). У всех больных выявлена рибонуклеиновая кислота вируса методом полимеразной цепной реакции, определены количество копий вируса в 1 мл плазмы крови (тест-системы «Вектор-бест» на оборудовании real-time «Биорапт CFX 96») и генотип вируса («ДТ-322-аппарат»). Пользовались классификацией ХГС, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения на Международном конгрессе гастроэнтерологов (Лос-Анджелес, США, 1994). У 16 больных длительность ХГС составляла 1 год, у 32 - от 2 до 3 лет, у 15 - от 4 до 5 лет, у 23 - от 6 до 10 лет, у 12 - от 11 до 15 лет, у 2 больных превышала 15 лет. Под наблюдением находились 25 больных с минимальной степенью активности гепатита, 30 - со слабо выраженной, 43 - с умеренно выраженной, 2 - с выраженной активностью гепатита. Повышение активности аланинаминотрансферазы до 100 МЕ/л было отмечено у 42 больных, до 400 МЕ/л - у 36 больных, выше 400 МЕ/л - у 1 пациента. Повышение активности аспартатаминотрансферазы в пределах 3-кратного - у 50 больных, от 3- до 5-кратного - у 12, выше 5-кратного - у 3 больных. Методом полимеразной цепной реакции первый генотип HCV выявлен у 63 больных, второй генотип - у 7, третий генотип - у 30 обследованных. Уровень вирусной нагрузки составил до 1000 копий/мл у 3 больных, от 103 до 106 копий/мл - у 50, до 108 копий/мл - у 4, более 108 копий/мл - у 2 пациентов. При эластографии печени фиброз I стадии (слабо выраженный перипортальный фиброз) обнаружен у 25 больных, II стадии (умеренный фиброз с порто-портальными септами) - у 36, III стадии (выраженный фиброз с порто-портальными септами) - у 22, признаки фиброза отсутствовали у 17 пациентов. Кроме рутинных методов, обычно применяемых при ведении больных ХГС, проводили бактериологическое исследование кала на дисбиоз в соответствии с рекомендациями приказа МЗ РФ №231 от 09.06.2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта ”Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника”» (ОСТ 91500.11.0004-2003). Определяли некоторые параметры гуморального и клеточного иммунитета: содержание в крови лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+ и CD19+ в реакции иммунофлюоресценции; уровень иммуноглобулинов классов A, G и М методом радиальной иммунодиффузии. Фагоцитарный показатель и фагоцитарный индекс определяли по методике В.В. Меньшикова. Оценивали метаболическую активность нейтрофилов при помощи теста восстановления нитросинего тетразолия, уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови в реакции преципитации с раствором полиэтиленгликоля. Перед началом лечения дисбиоза кишечника все больные ХГС были разделены на три группы. Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, степени активности гепатита, степени дисбиоза кишечника. В основной группе у 50 больных ХГС в комплексную терапию был включён пробиотик из группы самоэлиминирующихся антагонистов - споробактерин жидкий («Бакорен», г. Оренбург, лицензия №97/846654 от 25.10.2001), основу которого составляют бактерии штамма Bacillus subtillis 534. Группой сравнения послужили 25 пациентов, которые вместо споробактерина принимали пробиотик бифидумбактерин. Споробактерин назначали внутрь по 1 мл 2 раза в день за 30 мин до приёма пищи на максимально возможный срок (до 3 мес), бифидумбактерин - по 5 доз 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 1 мес. Эффективность пробиотиков сравнивали через 1 мес приёма по нормализации микробиоценоза кишечника, влиянию на показатели иммунного статуса и вирусную нагрузку. Контролем послужили 25 больных, не получавших пробиотики. Статистическую обработку полученных результатов исследования проводили с использованием компьютерных программ Microsoft Excel и «STATISTICA», применяли параметрические методы с вычислением критерия Стьюдента, непараметрический метод Манна-Уитни, критерий знаков. Для анализа динамики изменений и сравнения показателей вычисляли среднюю величину (М) и стандартную ошибку средней величины (m), статистическую значимость различий (р). Различия между сравниваемыми величинами признавали значимыми при p <0,05 (t >2,0). При первом обследовании в период поступления дисбиотические изменения кишечника имели 85% больных, причём дисбиоз кишечника I степени установлен у 25±4,33% больных, II степени - у 24±4,27%, III степени - у 36±4,8%. У 82±3,84% пациентов выявлено снижение содержания бифидобактерий (до 106-105 КОЕ/г - у 77 больных, до 104-102 КОЕ/г - у 5 больных) и лактобактерий (до 106-105 КОЕ/г - у 63 больных, до 104-102 КОЕ/г - у 19 больных) в 1 г фекалий. У большинства больных (68±4,7%) отмечали изменения в содержании кишечной палочки: уменьшение её количества - у 65±4,77%, увеличение - у 3±1,71% пациентов. Кишечную палочку со слабо выраженными ферментативными свойствами определили у 33±4,7% больных, лактозонегативные кишечные палочки - у 12±3,25%, гемолитические формы кишечной палочки - у 38±4,85%. У 19±3,92% больных кокковые формы в общей сумме микроорганизмов превышали допустимые нормальные значения. У 8±2,7% определялись гемолизирующие кокки, у 5±2,18% - Staphylococcus aureus, у 18±3,84% - энтерококки (фекальные стрептококки) в разведении более 107. Патологическая колонизация толстой кишки клебсиеллами (103-106) отмечена у 7±2,55% пациентов. Цитробактер (105) выделен у 4±1,96%, грибы рода Candida - у 10±3,01%, протей - у 9±2,86%, синегнойная палочка - у 2% пациентов. У 10±3% больных выявлены ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. У больных, принимавших в течение 3 мес споробактерин, отмечено достоверное снижение средней степени дисбиоза с 1,88±0,15 до 0,38±0,1 (р <0,001). У большинства больных этой группы микробиоценоз кишечника полностью восстановился (72±6,35%, р <0,001), хотя до начала лечения эубиоз был лишь у 14±4,91%. Дисбиоз кишечника III степени, выявленный у 38±6,86% больных до лечения, к моменту окончания терапии отсутствовал (р <0,001). Достоверно увеличилось количество больных с нормальным содержанием бифидобактерий (107 КОЕ/г и выше) с 18±5,43 до 80±5,66% (р <0,001), лактобактерий - с 18±5,43 до 76±6,04% (р <0,001), а также уменьшилась доля пациентов с умеренно сниженным количеством бифидобактерий (105-106 КОЕ/г) с 78±5,86 до 20±5,66% (р <0,001) и лактобактерий с 72±6,35 до 24±6,04% (р <0,001). После 3 мес лечения споробактерином отмечено достоверное снижение количества пациентов, у которых была обнаружена кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами, с 28±6,35 до 4±2,77% (р <0,01), лактозонегативная кишечная палочка - с 12±4,6 до 0% (р <0,02), гемолитические формы кишечной палочки - с 38±6,86 до 4±2,77% (p <0,001). Через 3 мес лечения споробактерином условно-патогенные микроорганизмы у больных не определялись (p <0,05), хотя у 24±6,01% больных перед началом терапии споробактерином кокковые формы в общей сумме превышали допустимые нормальные значения, у 10±4,24% больных присутствовали гемолизирующие кокки, у 4±2,77% - Staphylococcus aureus, у 22±5,86% - энтерококки (фекальные стрептококки) в разведении более 107, у 8±3,84% - клебсиеллы, у 4±2,77% - цитробактер (105), у 1% - синегнойная палочка (101), у 10±4,24% - грибы рода Candida (103), у 8±3,84% - протей. В то же время у больных, не получавших пробиотики (контрольная группа) в течение того же срока наблюдения, средняя степень дисбиоза при первом обследовании составила 1,64±0,23, при заключительном - 1,76±0,21. Через 3 мес доля больных с эубиозом уменьшилась с 20±8 до 12±6,5%, увеличилось количество пациентов с дисбиозом I и II степени (28±8,98 до 32±9,3% - при дисбиозе I степени, с 20±8 до 24±8,54% - при II степени). Споробактерин, применённый для лечения кишечного дисбиоза, оказался значительно более эффективным по сравнению с бифидумбактерином. При обследовании через 1 мес пролеченных споробактерином стало достоверно больше больных с нормальным количеством бифидобактерий в 1 г фекалий (50±7,07%), чем в группе, пролеченной бифидумбактерином (24±8,54%, р <0,01), и достоверно меньше больных с выраженным снижением уровня лактобактерий в 1 г фекалий (0 и 16±7,3% соответственно, р <0,05). Если у больных после 1 мес приёма споробактерина статистически реже стали встречаться кокковые формы, превышающие 25% общей суммы микроорганизмов (6±3,36%, p <0,05), энтерококки (фекальные стрептококки - 4±2,77%, p <0,05), грибы рода Candida (4±2,77%, p <0,05); исчезли гемолизирующие кокки, протей, Staphylococcus aureus, цитробактер, синегнойная палочка, ассоциации условно-патогенных микроорганизмов (p <0,05), то у больных, принимавших бифидумбактерин, достоверно значимых изменений в распространённости условно-патогенной микрофлоры не было, но перестали определяться Staphylococcus aureus, цитробактер, грибы рода Candida, которые до лечения присутствовали у 2 больных. Таким образом, нам впервые удалось показать, что споробактерин для лечения кишечного дисбиоза у больных ХГС можно считать препаратом выбора. Полагаем, что споробактерин следует включать в комплексную терапию вирусного гепатита С даже у больных, у которых при первом исследовании дисбиоза не обнаружено, поскольку это средство может служить профилактическим препаратом. В настоящем исследовании у 2 из 5 больных с эубиозом, не получавших пробиотики, к концу срока наблюдения были выявлены нарушения кишечной микрофлоры. Нами впервые показано, что при использовании споробактерина у больных ХГС происходит значительное и статистически достоверное снижение вирусной нагрузки на фоне иммуномодулирующего эффекта. Если при первом обследовании вирусная нагрузка в среднем составила (8,3±3,46)×106 копий/мл, то через 1 мес лечения этот показатель достоверно снизился до (0,8±0,24)×106 копий/мл (р <0,05), а через 3 мес - до (0,094±0,022)×106 копий/мл (р <0,05). До лечения в основной группе преобладали больные с вирусной нагрузкой в пределах 105-106 копий/мл (78±5,86%, р <0,001), а по завершении терапии превалировали пациенты с вирусной нагрузкой 102-104 копий/мл (70±6,48%, р <0,001). К моменту окончания 3-месячного лечения достоверно увеличилось количество пациентов с виремией в пределах 102-104 копий/мл с 14±4,9 до 70±6,48% (р <0,001), а с виремией в пределах 105-106 копий/мл уменьшилось с 78±5,86 до 20±5,66% (р <0,001). На фоне приёма споробактерина через 1 мес изменились показатели иммунного статуса: выявлена чёткая тенденция к снижению количества больных с лейкоцитозом (с 32,5±7,41 до 20,59±6,93%) и фагоцитарным показателем ниже нормы (с 55±7,87 до 44,12±8,52%). Также увеличивалось количество больных с нормальным уровнем лимфоцитов (с 12,5±5,23 до 20,59±6,93%), содержанием клеток CD4+ (с 70±7,25 до 76,5±7,27%), фагоцитарным индексом (с 77,5±6,6 до 88,24±5,5%), показателями спонтанного (с 42,5±7,82 до 52,94±8,55%) и стимулированного (с 37,5±7,65 до 44,12±8,52%) теста восстановления нитросинего тетразолия, нормальным содержанием иммуноглобулина G (с 40±7,75 до 52,94±8,55%). Через 3 мес лечения споробактерином достоверно уменьшилось количество больных с лейкоцитозом с 32,5±7,41 до 6,25% (р <0,05), сниженным количеством клеток CD8+ - с 42,5±7,82 до 6,25% (р <0,01), повышенным содержанием иммуноглобулина G - с 25±6,85 до 18,75±9,76% (р <0,02), стало достоверно больше больных с нормальным содержанием лимфоцитов (с 12,5±5,23 до 31,25±11,6%, р <0,05), клеток CD8+ (с 47,5±7,9 до 81,25±9,76%, р <0,02), нормальным уровнем иммуноглобулина G (с 40±7,75 до 75±10,83%, р <0,01). У больных, принимавших в течение 1 мес бифидумбактерин, вирусная нагрузка в среднем снизилась с (11±9,5)×106 копий/мл до (0,86±0,47)×106 копий/мл, но это снижение статистически не было значимым, у 56±9,93% больных зарегистрировано снижение вирусной нагрузки менее чем в 10 раз. В иммунном статусе выявлена тенденция к нормализации содержания клеток CD8+ (с 62,5±9,9 до 86,7±8,8%) и фагоцитарного индекса (с 58,3±10 до 73,3±11,4%). Таким образом, нами впервые изучена клиническая эффективность пробиотика споробактерина в составе комплексной терапии ХГС. Применение споробактерина у больных ХГС приводит к уменьшению выраженности дисбиоза толстой кишки, а также оказывает иммуномодулирующее действие и способствует снижению вирусной нагрузки. ВЫВОДЫ 1. Дисбиоз кишечника развивается у подавляющего большинства больных хроническим гепатитом С. 2. Применение споробактерина для коррекции дисбиотических нарушений у больных хроническим гепатитом С даёт выраженный эффект, превосходящий эффект, полученный от использования бифидумбактерина. 3. Споробактерин, назначенный при хроническом гепатите С, оказывает иммуномодулирующее действие и приводит к выраженному снижению вирусной нагрузки.

Об авторах

Ольга Викторовна Князькина

Оренбургская государственная медицинская академия

Email: knjazkinaolja@mail.ru

Юда Давидович Каган

Оренбургская государственная медицинская академия

Михаил Васильевич Скачков

Оренбургская государственная медицинская академия

Список литературы

Дополнительные файлы