Modern radionuclide methods in diagnosing orbital masses

Full Text

Ранняя диагностика злокачественных новообразований орбиты остаётся одной из наиболее актуальных задач современной офтальмологии. Методы ядерной медицины в онкологии основаны в первую очередь на выявлении метаболических нарушений в опухолях и окружающих тканях. Особенности радионуклидных методов позволяют использовать их для выявления опухолевых поражений в ситуациях, когда структурные изменения не определяются или неспецифичны, а также для оценки раннего ответа опухоли на специфическую терапию и в целях прогнозирования результатов лечения [5, 6]. К одним из методов радионуклидной диагностики относится сцинтиграфия, основанная на визуализации введённого радиофармпрепарата (РФП), обладающего тропностью к определённым морфологическим структурам. По данным литературы, специфические проявления злокачественных опухолей скелета при сцинтиграфическом исследовании выявляются раньше, чем на рентгенограммах и томограммах [6, 20]. В офтальмологии радиоизотопная диагностика активно внедрялась в конце 80-х годов с применением таких РФП, как Ga-цитрат, Sn-диэтилентриэтано-пентаэтановая кислота (DTPA), Yb-этилендиаминтетрауксусная кислота, Se-метионин и т.д. Предпочтение было отдано двум РФП: натрия пертехнетату [99mТс] и блеомицину [111In]. При саркомах, новообразованиях слёзной железы и некоторых метастатических опухолях наблюдали раннее накопление РФП с постоянным нарастанием контрастности на протяжении исследования и длительную его задержку - до 2 ч и более (натрия пертехнетат [99mТс]). Злокачественные опухоли лимфоидной ткани характеризовались низким уровнем активности, в этих случаях автор рекомендовал использовать блеомицин [111In]. Было отмечено, что не всегда по сцинтиграфической картине удаётся дифференцировать злокачественные новообразования и псевдотумор орбиты [1, 2, 4]. Кроме того, на сцинтиграммах визуализировались только опухоли размером более 1 см2. А.Ф. Бровкина и cоавт. (1993, 2002) выполняли сцинтиграфическое исследование со стандартным коллиматором в передней, реже дополнительно в боковых проекциях, используя в качестве радиоактивной метки натрия пертехнетат [99mТс]. Результаты оценивали по разнице накопления РФП в поражённой и здоровой орбитах. По данным авторов, коэффициент асимметрии при доброкачественных опухолях находился в пределах 0-20%, а при злокачественных новообразованиях всегда превышал 35%, и этот показатель отличался при опухолях различного генеза. У больных с псевдотумором орбиты были получены значения коэффициента асимметрии, аналогичные показателям при злокачественных новообразованиях. Те же авторы выполняли сцинтиграфическое исследование с применением блеомицина [111In], обладающего тропностью к опухолевым клеткам. Было выявлено, что в здоровой глазнице препарат не определялся уже через 24 ч, а на сцинтиграмме больных со злокачественным новообразованием орбиты и меланомой хориоидеи с прорастанием в глазницу отмечалось повышенное накопление РФП (коэффициент асимметрии достигал 30-40%). При злокачественных новообразованиях на 2-е и 3-и сутки коэффициент асимметрии достигал 50-70% [1, 2]. На сегодняшний день благодаря ядерно-физическим и химическим свойствам наиболее распространённый в радиоизотопной визуализации РФП - натрия пертехнетат [99mТс]. В его спектре отсутствует β-излучение, которое является мощным фактором радиотоксичности, энергия его γ-излучения составляет 140 кэВ, а период полураспада 99mТс (6 ч) оптимален для широкого круга радионуклидных исследований. Ещё одно преимущество этого препарата - возможность применения его как самостоятельно в виде радиоактивной метки, так и в виде меченых соединений, тропных к различным морфологическим структурам [6]. Значительным шагом в ядерной медицине стали разработка и внедрение в клиническую практику современных сцинтилляционных камер. Подобно рентгеновской компьютерной томографии (КТ), у радионуклидной визуализации появилась своя томографическая технология, позволяющая определять неопластический процесс в минимальном по объёму очаге. В клиническую практику внедрены такие методы, как однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ), при которой используют γ-излучающие РФП, и позитронно-эмиссионная КТ (ПЭТ, двухфотонная эмиссионная), при которой применяют позитрон-излучающие радионуклиды. Эти методы позволяют визуализировать функциональные процессы, протекающие в нормальных условиях, а при возникновении неопластической патологии - проводить своего рода неинвазивную биопсию [6, 9, 15]. ОФЭКТ, основанная на использовании γ-излучающих радионуклидов, позволяет проводить исследование в широком диапазоне сцинтиграфических режимов: динамическая сцинтиграфия даёт серию изображений в процессе кинетики РФП, планарная сцинтиграфия выполняется в четырёх проекциях (передней, задней и двух боковых), исследование в томографическом режиме визуализирует распределение РФП в виде плоскостных сечений и позволяет определять опухоли малых размеров, в том числе менее 1 см2 [6, 9, 13]. В зарубежной печати достаточно много сообщений о применении ОФЭКТ при обследовании пациентов с эндокринной офтальмопатией. Некоторые авторы исследовали пациентов с офтальмопатией Грейвса, применяя в качестве радиоактивной метки октреотид. Авторы установили корреляцию между накоплением октреотида и активностью заболевания [12]. А. Colao и соавт. проводили ОФЭКТ пациентам с данным заболеванием на фоне лечения глюкокортикоидами, используя в качестве радиоактивной метки тот же препарат. Они установили различную степень гиперфиксации препарата в зависимости от активности заболевания, что позволяет судить об эффективности проводимого лечения [8, 12, 14, 28]. H. Sun и другие авторы продолжали исследование пациентов с офтальмопатией Грейвса, выполняя сцинтиграфию с препаратом 99mTc-HYNIC-TOC [28]. Исследователи выявили значимость метода для оценки активности заболевания и прогнозирования ответа на лучевую терапию: пациенты с гиперфиксацией РФП были более склонны реагировать на облучение. В последние годы в зарубежной литературе появились также данные о возможности проведения ОФЭКТ с 99mTc-DTPA для прогнозирования эффективности лучевой терапии у пациентов с офтальмопатией Грейвса [15, 27, 28]. ОФЭКТ выполняли до и после внешнего облучения пациентов, чтобы определить, пригоден ли этот метод для прогнозирования эффективности данной терапии. Авторы обнаружили, что у пациентов с интенсивным накоплением препарата можно предсказать положительную реакцию на лучевую терапию. В 2013 г. появились сообщения об использовании препарата 99mТс-анти-фактор некроза опухоли альфа в качестве нового диагностического подхода к оценке пациентов с эндокринной офтальмопатией [23]. Авторы расценили данное исследование как перспективный метод оценки активности орбитального воспаления. E. Pоlito и другие авторы предложили сцинтиграфическое исследование с применением меченых 99mТс эритроцитов для диагностики гемангиом орбиты. Исследователи получили гиперфиксацию меченых эритроцитов в опухоли только у пациентов с сосудистыми новообразованиями: кавернозной гемангиомой, гемангиоперицитомой и лимфангиомой. В остальных случаях (лимфома, астроцитома, псевдотумор, плеоморфная аденома) были получены негативные результаты [10, 21, 26]. С 2005 г. в России изучают диагностические возможности ОФЭКТ с использованием различных РФП на основе препаратов, меченых 99mТс: - in vivo меченые 99mТс эритроциты; - технеций [99mТс] сестамби (технетрил 99mТс); - пирфотех 99mТс. Были выявлены и обоснованы сцинтиграфические дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных опухолей орбиты, определены показания к применению различных РФП [3, 4]. Авторами установлено, что исследование с применением in vivo меченых 99mТс эритроцитов при динамической сцинтиграфии и исследование в томографическом режиме позволяют дифференцировать кавернозные гемангиомы орбиты от злокачественных и других доброкачественных опухолей глазницы. Отсутствие накопления in vivo меченых 99mТс эритроцитов в динамическую фазу исследования и гиперфиксация РФП в опухоли при отсроченной планарной сцинтиграфии и ОФЭКТ служит дифференциально-диагностическим признаком кавернозной гемангиомы орбиты. Интенсивное накопление in vivo меченых 99mТс эритроцитов во все фазы исследования характерно для злокачественных новообразований с гиперваскуляризацией. Специфичность исследования составила 100%, чувствительность планарной сцинтиграфии - 82%, ОФЭКТ - 100%. [3]. При проведении ОФЭКТ с применением технеция [99mТс] сестамби (технетрила 99mТс) авторами была выявлена высокая информативность исследования в диагностике злокачественных новообразований орбиты и определены критерии малигнизации. Накопление препарата происходило только в злокачественных опухолях (чувствительность 92%, специфичность 100%) [3, 4]. В результате данных исследований также определено, что при проведении сцинтиграфии с пирфотехом 99mТс значение коэффициента асимметрии выше 26% с вероятностью 87,5% указывает на злокачественный характер поражения орбиты. В 2012 г. L. Burroni и соавт. расширили показания к применению ОФЭКТ с применением меченых 99mТс эритроцитов и определили данное исследование как неинвазивный и высокоспецифичный метод диагностики гемангиомы орбиты [9]. Наряду с ОФЭКТ, основанной на использовании γ-излучающих радионуклидов, всё большую диагностическую роль в онкологии приобретает ПЭТ. Использование в качестве метки биологически важных ультракороткоживущих позитрон-излучающих радионуклидов позволило создать РФП, обладающие уникальными свойствами. В последние годы в литературе появились сообщения о применении ПЭТ с использованием 18-флюоро-2-дезоксиглюкозы в качестве радиоактивной метки у пациентов с лимфомой орбиты. Позитронно-излучающий РФП 18F-фтордезоксиглюкоза позволяет с высокой чувствительностью выявлять самые разнообразные злокачественные новообразования [6, 7]. I. Gayed и соавт. предлагают ПЭТ с данным РФП в качестве метода диагностики и определения стадии лимфомы глазницы [11, 22-24]. В последние годы появилась информация об использовании совмещённой ПЭТ/КТ-технологии, которая позволяет получать более информативные изображения по сравнению с изображениями, получаемыми отдельно КТ- и ПЭТ-методами. Появились такие сообщения и в офтальмоонкологии [19, 22]: J.P. Shulman и соавт. проводили данное исследование для обнаружения и определения стадии лимфомы, меланомы и других видов рака. Р. Romero-Aroca и соавт. изучили и выявили эффективность данной методики в диагностике меланомы хориоидеи и выявлении метастазов. Другие авторы начали применять совмещённую ПЭТ/КТ для диагностики первичных опухолей органа зрения и обнаружения отдалённых метастатических очагов [17]. Анализ материала, приведённый в данном обзоре литературы, позволяет сделать вывод о том, что радионуклидные исследования не только имеют право на существование, но и в некоторых случаях могут стать методом выбора в дифференциальной диагностике патологии орбиты. Радионуклидные диагностические исследования в офтальмоонкологии используют при диагностике первичной опухоли, изучении распространённости опухолевого процесса, в дифференциальной диагностике, а также при оценке эффективности проведённого лечения. Появление нового оборудования и большой выбор современных радиофармпрепартов поддерживают интерес и расширяют показания к применению этих методов в офтальмоонкологии.

About the authors

L R Altynbaeva

Medical and sanitary unit of JSC «Tatneft» and the city of Almetyevsk, Almetyevsk, Russia

Author for correspondence.
Email: lianaaltynbaeva@rambler.ru

A F Gabdrakhmanova

Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

Email: lianaaltynbaeva@rambler.ru

References

Supplementary files