Хирургические приёмы стабилизации комплекса «интраокулярная линза-капсульный мешок» в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика
- Авторы: Копаев С.Ю.1, Ильинская И.А.2, Бурцева А.А.1
-
Учреждения:
- Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова»
- Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
- Выпуск: Том 100, № 5 (2019)
- Страницы: 850-854
- Тип: Обмен клиническим опытом
- Статья получена: 11.10.2019
- Статья опубликована: 14.10.2019
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/16402
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019-850
- ID: 16402
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Разработать способ и оценить эффективность одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика.
Методы. В исследование вошли 32 пациента (37 глаз) с осложнённой катарактой II–III степени в сочетании с подвывихом хрусталика I–II степени. В обеих группах была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца и моноблочной интраокулярной линзы. Первая группа (21 глаз) — интраоперационное одномоментное подшивание моноблочной интраокулярной линзы в вертикальном положении за верхний опорный элемент. Вторая группа (16 глаз) — в 13 случаях через 6±1,5 мес были произведены репозиция и фиксация моноблочной интраокулярной линзы за оба опорных элемента.
Результаты. В обеих группах хирургия катаракты прошла без интраоперационных осложнений. В первой группе острота зрения на 1–3-и сутки после операции достигла 0,77±0,19 и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Внутриглазное давление 17,2±0,99 мм рт.ст. Во второй группе полученные высокие функциональные результаты 0,78±0,18 в связи с децентрацией интраокулярной линзы ухудшились, произошло повышение внутриглазного давления на 6,0±1,25 мм рт.ст. (до 24,2±0,65 мм рт.ст.), что потребовало проведения репозиции интраокулярной линзы в 81,3% случаев. По данным ультразвуковой биомикроскопии и в первой, и во второй группах интраокулярная линза во всех случаях имела внутрикапсульную фиксацию и находилась в центральном положении.
Вывод. Разработанный способ одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика эффективен, безопасен и позволяет полностью реабилитировать пациентов с факодонезом за одно хирургическое вмешательство.
Ключевые слова
Полный текст
Одна из актуальных проблем катарактальной хирургии — удаление катаракты с подвывихом хрусталика [1–3]. На сегодняшний день технические возможности и мастерство хирургов позволяют не только оперировать, но и имплантировать интраокулярную линзу (ИОЛ) в капсульный мешок в сложных клинических случаях с явлениями выраженного факодонеза. Однако с увеличением количества данных операций увеличилось и число обращений пациентов с децентрацией или дислокацией комплекса «ИОЛ-капсульный мешок-внутрикапсульное кольцо». По данным ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. С.Н. Фёдорова» количество операций по поводу репозиций ИОЛ за последние 10 лет увеличилось в 2 раза: 2007 г. — 144 операции, 2017 г. — 283 вмешательства.
В большинстве случаев, учитывая перспективы возможной дислокации, хирурги выбирают тактику внекапсульной фиксации ИОЛ [4–7], что не только нефизиологично, но и осложняет ход операции и послеоперационного периода. Таким образом, актуальна разработка способа фиксации ИОЛ непосредственно в ходе факоэмульсификации катаракты.
Цель исследования: разработать способ и оценить эффективность одномоментной верхней фиксации моноблочных ИОЛ к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика.
В исследование были включены 32 пациента (37 глаз) в возрасте 63±8,5 года с осложнённой катарактой плотностью II–III степени в сочетании с подвывихом хрусталика I–II степени. У 6 пациентов (9 глаз) была медикаментозно компенсированная открытоугольная глаукома стадии 1–2а. На 30 глазах катаракта была осложнена псевдоэксфолиативным синдромом 2–3-й степени. Критериями исключения были отягощённая соматическая патология, в анамнезе инфаркт, инсульт, сахарный диабет (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика исследуемых групп пациентов
Группа | Возраст (М±m), годы | Количество | Сопутствующие заболевания, n | Количество дислокаций интраокулярной линзы за период наблюдения, n | ||
мужчины | женщины | Глаукома I–II стадии | Псевдоэксфолиативный синдром II–III стадии | |||
Первая (21 глаз), 18 пациентов | 63±7,5 | 11 | 7 | 4 | 14 | 0 |
Вторая (16 глаз), 14 пациентов | 62±7,0 | 9 | 5 | 2 | 16 | 13 |
Примечание: М — среднее значение возраста пациентов; m — среднее отклонение от среднего значения; n — количество наблюдений в группе (глаз).
Во всех случаях была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией внутрикапсульного кольца и моноблочной ИОЛ.
Под местной капельной анестезией осуществляли основной хирургический доступ 2,0 мм и парацентез 0,4 мм по лимбу на 10 и 14 часах соответственно. Капсулорексис выполняли цанговым пинцетом на дисперсном вискоэластике, придерживая положение хрусталика чоппером. С помощью гидродиссекции максимально добивались вращения ядра в капсульном мешке. Удаление ядра выполняли приёмом факочоп на приборе Stellaris c системой DigiFlow® управления ирригационным потоком для повышенной стабильности внутриглазного давления (ВГД).
После удаления ядра ставили внутрикапсульное кольцо и производили удаление хрусталиковых кортикальных масс по окружности кольца с помощью коаксиальной ирригационно-аспирационной системы. Инжектором на когезивном вискоэластике заводили моноблочную ИОЛ в капсульный мешок. Вымывали вискоэластик и герметизировали полость глаза.
В зависимости от объёма оперативного вмешательства пациенты были разделены на две группы.
Первая группа — 18 пациентов (21 глаз), с обращением после 2018 г., которым было проведено дополнительно одномоментное интраоперационное подшивание моноблочной ИОЛ к радужке в вертикальном положении за верхний опорный элемент. Исходная средняя острота зрения составила 0,2±0,15, ВГД 16±3,21 мм рт.ст.
Под местной анестезией осуществляли основной хирургический доступ 2,0 мм и парацентез 0,4 мм. На дисперсивном вискоэластике производили капсулорексис, удерживая чоппером ядро хрусталика, а потом за противоположный край рексиса. Диаметр капсулорексиса оптимален в пределах 4,5–5,0 мм, а его расположение допускается слегка эксцентрично вниз. Ядро удаляли методом факочопа.
Имплантировали внутрикапсульное кольцо и проводили аспирацию экваториальных кортикальных масс. На когезивном вискоэластике эластичную моноблочную ИОЛ заводили с помощью инжектора, ротировали её в вертикальное положение. Оптическую часть ИОЛ вывихивали в передний капсулорексис таким образом, чтобы произошёл охват ИОЛ передней капсулой.
С помощью нити из полипропилена через основной доступ прошивали радужку в середине расстояния от корня до края зрачка, выводили иглу и подхватывали верхний опорный элемент моноблочной ИОЛ. Иглу заводили за радужку и выводили наружу через парацентез. Не вынимая полностью иглу из полости глаза, возвращали её над радужкой, над местом прикрепления нити обратно в основной доступ, затягивали узел нити. Подвесной уздечный шов сохраняет диафрагмальную функцию радужки, удерживает ИОЛ и верхний край капсулорексиса. ИОЛ возвращали обратно в правильное положение внутрь капсульного мешка, удаляли вискоэластик из передней камеры и позади ИОЛ. Завершали операцию герметизацией доступов.
Вторую группу составили 14 пациентов (16 глаз), с обращением до 2018 г., которым ранее проведена факоэмульсификация при несостоятельности капсульной поддержки. В 13 случаях им через 6±1,5 мес были вынуждены произвести репозицию моноблочной ИОЛ за оба опорных элемента. Средняя острота зрения к моменту репозиции составила 0,28±0,21, ВГД 24,2±0,65 мм рт.ст.
Под капельной и парабульбарной анестезией, не расширяя зрачок, выполняли роговичный косой парацентез на 10 ч копьевидным ножом шириной 1,0 мм под углом 60°. Далее, ротируя нож в просвете парацентеза, надавливали им на его нижнюю губу раны, опорожняли переднюю камеру до соприкосновения комплекса «ИОЛ-капсульный мешок» с радужной оболочкой. Ротационным крючком центрировали его, предварительно введя 0,1–0,2 мл когезивного вискоэластика в переднюю камеру. Определив проекцию гаптических элементов ИОЛ, производили их подшивание за радужку узловым швом через парацентез полипропиленовой нитью 10-0.
Всем пациентам были проведены исследования остроты зрения и измерения ВГД на 1–3-и сутки и через 3, 6, 9 и 12 мес после оперативного вмешательства. Ультразвуковое биомикроскопическое исследование выполняли через 6±1,5 мес. Срок наблюдения за пациентами составил 12 мес.
В обеих группах оперативное вмешательство прошло без осложнений. Во второй группе на 1-е сутки после операции в 2 (12,5%) случаях отмечена гифема с транзиторной послеоперационной гипертензией, в 1 (6,25%) случае — признаки витреального блока (измельчание передней камеры, повышение ВГД, болевой синдром, который был купирован витрэктомией).
В 81,3% случаев во второй группе и в 100% в первой группе течение раннего послеоперационного периода было ареактивным, доступы адаптированы, отсутствовала наружная фильтрация. Зарегистрирована незначительная конъюнктивальная инъекция. Роговица прозрачная, с зеркальным блеском. Передняя камера углубилась. Радужка структурная, рисунок и цвет не изменены. Зрачок округлый с хорошей реакцией на свет, в пределах медикаментозного мидриаза, рефлекс равномерный, розовый. ИОЛ имела центральную капсульную фиксацию. Изменения состояния глазного дна не выявлены по сравнению с исходным состоянием.
Острота зрения в первой группе на 1–3-и сутки после операции достигла 0,77±0,19 и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения. Во второй группе полученные на 1–3-и сутки высокие функциональные результаты 0,78±0,18 в связи с дислокацией ИОЛ ухудшились (табл. 2). В 3 случаях децентрация ИОЛ выявлена через 3 мес после факоэмульсификации катаракты, на 6 глазах — через 6 мес, на 4 глазах — через 9 мес. В первой группе на протяжении всего срока наблюдения дислокаций ИОЛ не было. Статистически значимая разница остроты зрения между группами зафиксирована на сроке наблюдения 6 и 9 мес (p=0,016 и p=0,03 соответственно).
Таблица 2. Данные остроты зрения в различные сроки наблюдения (М±m)
Группа | Сроки наблюдения | ||||
1–3-и сутки | 3 мес | 6 мес | 9 мес | 12 мес | |
Первая (n=21) | 0,77±0,19 | 0,81±0,12 | 0,83±0,16 | 0,83±0,16 | 0,83±0,16 |
Вторая (n=16) | 0,78±0,18 | 0,7±2,1 | 0,62±2,7 | 0,65±2,4 | 0,81±0,18 |
p-value | 0,7 | 0,1 | 0,016 | 0,03 | 0,5 |
Примечание: М — среднее значение некорригированной остроты зрения; m — среднее отклонение от среднего значения; n — количество наблюдений в группе (глаз).
ВГД на протяжении всего срока наблюдения в первой группе не превышало толерантных значений. Во второй группе в связи с повышенной подвижностью ИОЛ через 3 мес после факоэмульсификации катаракты ВГД повысилось на 11%, через 6 мес — на 41%, через 9 мес — на 23% по отношению к значениям на 1–3-и сутки (рис. 1). 10 пациентов находились на гипотензивной терапии до репозиции ИОЛ.
Рис. 1. Динамика внутриглазного давления в различные сроки наблюдения в обеих группах (М±m, мм рт.ст.)
По данным ультразвуковой биомикроскопии ИОЛ во всех случаях была фиксирована и находилась в центральном положении (рис. 2).
Рис. 2. А. Ультразвуковая биомикроскопия. Сканограмма подвывиха хрусталика 2-й степени пациента Б. 54 лет до оперативного лечения катаракты. Б. Тот же пациент после одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика
Вывод
Разработанный способ одномоментной верхней фиксации моноблочных интраокулярных линз к радужной оболочке в ходе факоэмульсификации катаракты с сублюксацией хрусталика эффективен, безопасен и позволяет полностью реабилитировать пациентов с факодонезом за одно хирургическое вмешательство.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Сергей Юрьевич Копаев
Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова»
Email: burtseva-alena@yandex.ru
SPIN-код: 4270-0480
Россия, г. Москва, Россия
Ирина Анатольевна Ильинская
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова
Email: burtseva-alena@yandex.ru
SPIN-код: 4029-5441
Россия, г. Москва, Россия
Алёна Александровна Бурцева
Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Фёдорова»
Автор, ответственный за переписку.
Email: burtseva-alena@yandex.ru
Россия, г. Москва, Россия
Список литературы
- Осипова Т.А., Ерошевская Е.Б., Малов И.В. Сравнительные результаты методов хирургического лечения больных с подвывихом хрусталика. Вестн. ОГУ. 2013; (4): 197–200.
- Titiyal J.S., Kaur M., Rathi A., Falera R. Femtosecond laser-assisted successful management of subluxated cataractous lens with vitreous in anterior chamber. Indian J. Ophthalmol. 2019; 67 (1): 155–157. doi: 10.4103/ijo.IJO_764_18.
- Белоноженко Я.В., Сорокин Е.Л. Вариант выбора способа хирургической коррекции афакии при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты с лёгкой степенью подвывиха хрусталика. Практич. мед. 2012; (4): 263–266.
- Семакина А.С., Малюгин Б.Э., Покровский Д.Ф. и др. Анатомо-топографическое положение ИОЛ при иридо-капсулярной и иридо-витреальной фиксации. Соврем. технол. в офтальмол. 2016; (4): 213–216.
- Мирошников В.В. Способ коррекции афакии при отсутствии капсульной поддержки. Соврем. технол. в офтальмол. 2015; (4): 72–73.
- Toro M.D., Longo A., Avitabile T. et al. Five-year follow-up of secondary iris-claw intraocular lens implantation for the treatment of aphakia: Anterior chamber versus retropupillary implantation. PLoS One. 2019; 14 (4): e0214140. doi: 10.1371/journal.pone.0214140. Collection 2019.
- Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика. Чебоксары: ГОУ ИУВ. 2007; 11–13.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)