Role of endothelial dysfunction and metabolic syndrome in interventional treatment complications development in patients with coronary heart disease

Full Text

В настоящее время эксперты Всемирной Организации Здравоохранения расценивают метаболический синдром как «пандемию XXI века» [7]. Считают, что этот симптомокомплекс встречается приблизительно у 20% населения в Российской Федерации [4]. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с метаболическим синдромом существенно выше по сравнению с людьми без него [7]. Нет сомнений, что метаболический синдром не только ухудшает течение ишемической болезни сердца (ИБС), но и увеличивает количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [10]. На примере северного Манхеттена (Northern Manhattan Study, NOMAS) показано, что у людей с сочетанием эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома риск развития сердечно-сосудистых событий выше, чем при наличии одного из этих факторов [12]. В настоящее время не совсем ясна причинно-следственная связь между эндотелиальной дисфункцией и метаболическим симптомокомплексом [3]. Широко используемыми и высокоэффективными методами лечения атеросклеротического поражения венечных артерий сердца стали чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование [6]. Несмотря на то, что интервенционные вмешательства постоянно совершенствуются, они сопряжены с высоким риском развития коронарных осложнений. К наиболее значимым из них относятся диссекция интимы, тромбоз и рестеноз венечной артерии. Рестеноз - основной фактор, ограничивающий клиническую эффективность эндоваскулярного лечения ИБС. Результаты многочисленных исследований до сих пор не дают полного представления о механизмах развития рестенозов после интракоронарного вмешательства. Цель исследования - оценить влияние эндотелиальной дисфункции и метаболического синдрома на развитие коронарных осложнений интервенционных вмешательств у пациентов с ИБС в возрасте до 59 лет. Под наблюдением находились 57 пациентов с ИБС и метаболическим синдромом (основная группа), 37 мужчин и 20 женщин, средний возраст 50,56±5,9 года, поступивших на лечение в отделение неотложной кардиологии Центра кардиохирургии и интервенционной кардиологии областной клинической больницы г. Иваново в 2011-2012 гг. Группу сравнения составили 64 пациента, страдающих ИБС, без метаболического синдрома, 51 мужчина и 13 женщин, средний возраст 49,17±6,50 года. Группа контроля для определения нормативов показателей функций эндотелия была представлена 33 практически здоровыми донорами крови в возрасте от 25 до 50 лет (17 мужчин и 16 женщин). Всем больным проводили общеклиническое обследование, определяли содержание тропонинов, липидов и глюкозы в крови, выполняли электрокардиографию. Коронарографию проводили экстренно по показаниям или в течение 3 сут с момента поступления в стационар. Эндотелиальную функцию оценивали по уровню нитратов в плазме и эритроцитах (потенциометрический метод), содержанию L-аргинина (метод тонкослойной хроматографии) и количеству десквамированных эндотелиоцитов в плазме по методу J. Hladovec (1973). Показатели эндотелиальной функции определяли в артериальной крови, полученной путём пункции бедренной артерии, непосредственно перед интервенционным вмешательством и по его окончании с интервалом между исследованиями от 30 до 90 мин в зависимости от времени манипуляции. Накануне вмешательства отменяли пролонгированные нитраты и назначали клопидогрел. В группе контроля показатели эндотелиальной функции определяли в венозной крови, взятой из локтевой вены. Проведено сравнение показателей в артериальной и венозной крови: статистически значимых различий не выявлено. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием пакета прикладных программ «Statistica v.6 for Windows» (StatSoft Inc, USA, 2002). Данные представляли в виде средней арифметической вариационного ряда и её стандартной ошибки (M±m). Статистическую значимость различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента, c2 и критерия Фишера. Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия показателей при р <0,05. Факторы сердечно-сосудистого риска и клиническая характеристика групп представлены в табл. 1. Артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, андроидное ожирение и сахарный диабет достоверно чаще встречались у пациентов с ИБС в сочетании с метаболическим синдромом, а курящих было больше в группе без метаболического симптомокомплекса (р <0,05). Среди клинических форм ИБС достоверно чаще (р <0,05) присутствовала стабильная стенокардия III функционального класса у пациентов основной группы. Такая же тенденция отмечена и при оценке частоты перенесённого инфаркта миокарда. В группе пациентов с метаболическим синдромом длительность артериальной гипертензии, содержание общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов и β-липопротеинов оказались достоверно выше, чем в группе сравнения (р <0,05). По результатам коронарографии у 47,4% больных при сочетании ИБС и метаболического синдрома выявлено трёхсосудистое поражение коронарного русла, что достоверно (р <0,05) чаще, чем у пациентов с ИБС без метаболических нарушений (33,3%). По количеству стенозированных сегментов и степени стенозов венечных артерий статистически значимых различий между группами не выявлено. Сравнение показателей, характеризующих эндотелиальную функцию у больных ИБС с наличием и отсутствием метаболического синдрома и людей контрольной группы, представлено в табл. 2. Признаки эндотелиальной дисфункции в виде снижения количества нитратов в плазме и эритроцитах, содержания L-аргинина и повышения числа десквамированных эндотелиоцитов в плазме наблюдали в обеих группах пациентов с ИБС по сравнению с контролем, все различия статистически значимы (р <0,05). Количество десквамированных эндотелиоцитов оказалось достоверно (р <0,05) выше у пациентов при сочетании ИБС и метаболического синдрома, чем в группе сравнения. Всем пациентам с ИБС выполняли интервенционное вмешательство - чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику и/или стентирование венечных артерий. Изучение уровня маркёров эндотелиальной дисфункции в крови до и после интракоронарного вмешательства представлено в табл. 3. Выявлено, что в обеих группах из всех показателей только количество десквамированных эндотелиоцитов достоверно повышается после проведения вмешательства по сравнению с исходным, однако у пациентов с ИБС и метаболическим синдромом эти изменения оказались более выраженными (р <0,05). Осложнения интервенционных вмешательств у пациентов с метаболическим симптомокомплексом и без него (табл. 4) зарегистрированы в 29,8 и 14,1% случаев соответственно, различия статистически значимы (р <0,05). После изучения структуры осложнений обнаружено, что количество рестенозов венечных артерий статистически значимо выше (р <0,05) в группе наблюдения, чем в группе сравнения (12,2 и 3,1% соответственно). По количеству остальных осложнений достоверных различий не получено. За время наблюдения в течение 12 мес повторная госпитализация в отделение по поводу возобновления или ухудшения клинической картины ИБС понадобилась 29,8% больных с метаболическим синдромом и 12,5% пациентов без метаболического симптомокомплекса, направлены на аортокоронарное шунтирование 12,3 и 3,1% соответственно (все различия статистически значимы, р <0,05). Наше исследование показало, что у больных ИБС при сочетании с метаболическим синдромом развивается более выраженная эндотелиальная дисфункция, чем при отсутствии данного синдрома. Эти изменения могут способствовать развитию распространённого атеросклероза венечных артерий, поэтому чаще выявляли трёхсосудистое поражение коронарного русла и перенесённый инфаркт миокарда у пациентов с метаболическим симптомокомплексом. В ряде исследований показано, что ИБС у людей с метаболическим синдромом протекает более агрессивно, это подтверждается высокой частотой таких осложнений, как инфаркт миокарда [5]. Известно, что в ходе интракоронарных вмешательств эндотелий испытывает значительную нагрузку. При сравнении показателей эндотелиальной функции обнаружено достоверное повышение количества десквамированных эндотелиоцитов у пациентов с ИБС после проведения чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и/или стентирования по сравнению с первичным исследованием, однако наибольшие показатели наблюдали у больных с метаболическим синдромом. Это отражает дестабилизацию системы NO-эндотелий в ходе проведения интракоронарных вмешательств. У пациентов с ИБС и метаболическим синдромом чаще возникали осложнения интервенционных вмешательств - рестенозы венечных артерий. Утолщение интимального слоя по типу гиперплазии - основной механизм рестеноза. Патоморфологические изменения стенки артерии после имплантации стента проходят несколько стадий: формирование пристеночного тромба, воспалительная реакция различной интенсивности, миграция в интиму и пролиферация гладкомышечных клеток, ремоделирование просвета артерии [11]. В основе развития рестенозов лежит повреждение эндотелия в процессе проведения этих вмешательств. В 1996 г. были получены данные о том, что уменьшение высвобождения NO повреждённым эндотелием сосудов сопровождается формированием интракоронарного рестеноза [8]. Позже, в 2000 г. были опубликованы результаты исследования [13], продемонстрировавшего снижение NO-зависимой вазодилатации у больных с рестенозом венечных артерий, сформировавшимся через 6 мес после коронарного стентирования. Кроме того, по данным литературы, пациенты с ИБС и рестенозами имеют наивысшую степень инсулинорезистентности по сравнению с больными ИБС без рестеноза и людьми из группы контроля [9]. Эндотелиальная дисфункция - независимый предиктор развития рестенозов после интервенционных вмешательств у пациентов с ИБС и метаболическим синдромом [2]. Кроме того, результаты чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики и/или стентирования венечных артерий в течение 12 мес показали большее количество повторных госпитализаций по поводу возобновления или ухудшения клинической картины ИБС и направлений на аортокоронарное шунтирование при сочетании ИБС с метаболическим синдромом. Эти данные также могут быть отражением последствий выраженной декомпенсации эндотелиальной дисфункции при проведении интервенционных вмешательств у больных с метаболическими нарушениями. Для прогнозирования возможного риска интракоронарных вмешательств необходимо проводить оценку состояния эндотелия при инвазивном лечении ИБС. Для предупреждения осложнений интервенционных вмешательств и улучшения прогноза необходимо назначение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента короткого действия как препаратов, эффект которых для улучшения эндотелиальной функции доказан [1]. ВЫВОДЫ 1. У пациентов с ИБС и метаболическим синдромом присутствует исходно более выраженная эндотелиальная дисфункция, чем у больных ИБС при отсутствии этого синдрома. 2. В ходе проведения интракоронарных вмешательств наиболее информативным маркёром усугубления эндотелиальной дисфункции служит количество десквамированных эндотелиоцитов, оно больше у пациентов с ИБС и метаболическим синдромом. 3. Общее число осложнений интервенционных вмешательств и рестенозов венечных артерий выше у пациентов при сочетании ИБС и метаболического синдрома. 4. У пациентов с ИБС и метаболическим синдромом интракоронарные вмешательства за период наблюдения в течение 12 мес имели худшие отдалённые результаты по таким показателям, как частота повторных госпитализаций и потребность в аортокоронарном шунтировании, по сравнению с больными ИБС без метаболических нарушений. Таблица 1 Факторы риска и клиническая характеристика групп Показатель ИБС с метаболическим синдромом (n=57) ИБС без метаболического синдрома (n=64) р Абс. % Абс. % Артериальная гипертензия 46 80,7 39 60,9 <0,05 Гиперхолестеринемия 56 98,2 30 46,9 <0,01 Андроидное ожирение 57 100 10 15,6 <0,01 Сахарный диабет и НТГ 12 21,1 2 3,1 <0,01 Курение 28 49,1 44 68,8 <0,05 Отягощённая наследственность 34 59,6 33 51,6 нз Инфаркт миокарда 16 28,1 26 40,6 нз Стабильная стенокардия: II ФК III ФК IV ФК 25 5 19 1 43,9 8,8 33,3 1,8 19 8 11 - 29,7 12,5 17,2 - нз нз <0,05 - Нестабильная стенокардия 16 28,1 19 29,7 нз Инфаркт миокарда в анамнезе 32 56,1 24 37,5 <0,05 Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; НТГ - нарушение толерантности к глюкозе; ФК - функциональный класс; нз - различия не имеют статистической значимости. Таблица 2 Показатели эндотелиальной функции (М±m) у пациентов с ИБС и в группе контроля Показатель ИБС с метаболическим синдромом (n=57) ИБС без метаболического синдрома (n=64) Контроль (n=33) Нитраты в эритроцитах, ммоль/л 0,76±0,75* 0,72±0,75* 1,39±0,05 Нитраты в плазме, ммоль/л 1,35±0,82* 1,65±1,52* 2,07±0,11 L-аргинин, мкмоль/л 1,86±1,2* 1,85±0,91* 5,93±0,24 Десквамированные эндотелиоциты, клеток/мкл 2,08±1,03*^ 1,61±1,40* 0,60±0,06 Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; *различия статистически значимы по сравнению с контролем; ^различия достоверны по сравнению с группой больных ИБС без метаболического синдрома. Таблица 3 Маркёры эндотелиальной дисфункции при проведении интервенционных вмешательств (М±m) у пациентов с ИБС в зависимости от наличия метаболического синдрома Показатель ИБС с метаболическим синдромом (n=57) ИБС без метаболического синдрома (n=64) р Нитраты в эритроцитах, ммоль/л до ИВ 0,76±0,75 0,72±0,75 нз после ИВ 0,54±0,42 0,45±0,40 нз р нз нз Нитраты в плазме, ммоль/л до ИВ 1,35±0,82 1,65±1,52 нз после ИВ 1,13±0,66 1,44±1,95 нз р нз нз L-аргинин, мкмоль/л до ИВ 1,86±1,2 1,85±0,91 нз после ИВ 2,10±1,1 2,03±1,08 нз р нз нз Десквамированные эндотелиоциты, клеток/мкл до ИВ 2,08±1,03 1,61±1,40 <0,05 после ИВ 4,12±2,37 3,65±0,95 <0,05 р <0,01 <0,01 Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; ИВ - интервенционное вмешательство; нз - различия не имеют статистической значимости. Таблица 4 Осложнения интервенционных вмешательств у пациентов с ИБС Осложнение ИБС с метаболическим синдромом (n=57) ИБС без метаболического синдрома (n=64) р Абс. % Абс. % нз Вазоспазм 2 3,5 3 4,7 нз Диссекция интимы 3 5,3 2 3,1 нз Коронаротромбоз 2 3,5 2 3,1 нз Фибрилляция желудочков 2 3,5 - - - Рестеноз 8 12,2 2 3,1 <0,05 Итого 17 29,8 9 14,1 <0,05 Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; нз - различия не имеют статистической значимости.

About the authors

O V Arsenitcheva

Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russia

Email: olgaars@ya.ru

M G Omeljanenko

Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo, Russia

References

Supplementary files