Диагностика и совершенствование комплексного лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстных суставов

Полный текст

Дисфункциональные синдромы височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) - группа распространённых заболеваний челюстно-лицевой области со схожими симптомами [2]. Нейромускулярный дисфункциональный синдром (НМДС) имеет много синонимов (синдром болевой дисфункции, миофасциальный болевой синдром, мышечная дисфункция), которые отображают симптомы одного и того же заболевания [2-4]. Лечение больных с дисфункциональными синдромами ВНЧС - актуальная проблема в стоматологии [2, 6]. Несмотря на значительное количество методов лечения дисфункциональных синдромов ВНЧС, довольно часто конечные результаы оказываются неудовлетворительными [4]. Целью настоящего исследования было совершенствование комплексного лечения больных с НМДС ВНЧС путём включения в схему терапии транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии) и нового аппарата, ограничивающего движения нижней челюсти. С 2006 по 2011 гг. нами обследованы 277 пациентов с дисфункциональными синдромами ВНЧС. Из них взяты на лечение 24 (8,7%) больных с НМДС ВНЧС (основная группа) в возрасте от 18 до 32 лет, 18 (75%) женщин и 6 (25%) мужчин. Контрольную группу составили здоровые 10 человек в возрасте от 18 до 32 лет с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом, без патологии в ВНЧС. НМДС ВНЧС диагностировали на основании клинических методов исследования: жалоб больного, анамнеза, объективного обследования (внешнего осмотра, пальпации ВНЧС и жевательных мышц), а также дополнительных методов исследования - компьютерной томографии (КТ) ВНЧС и электромиографии (ЭМГ) жевательных мышц. Исследования ВНЧС проводили на компьютерном томографе «GE Light Speed» («General Electric», США). Мультиспиральную КТ ВНЧС проводили в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте с использованием устройства для фиксирования положения нижней челюсти собственной конструкции [5]. Методом КТ обследованы 24 (8,7%) больных с НМДС до и после лечения в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях и 10 человек контрольной группы. Функциональное состояние жевательных мышц изучали на электромиографе фирмы «Медикор» (Венгрия) и 4-канальном самописце H-338 в состоянии относительного физиологического покоя, при пережёвывании 1 см3 чёрствого хлеба и при максимальном сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Всего обследованы 24 больных с НМДС до и после комплексного лечения и 10 человек контрольной группы. ТЭС-терапию проводили ежедневно однократно при помощи аппарата «Трансаир-01» (Санкт-Петербург) в течение 10 дней. Первый сеанс длился не более 30 мин при силе тока 0,5 мА, последующие - по 40 мин. Силу тока с каждым сеансом увеличивали на 0,3 мА. К 10-му сеансу ТЭС-терапии силу тока доводили до 3 мА. Заболевание у всех пациентов начиналось неожиданно, с появления ощущения «неловкости», «тяжести» в суставах и жевательных мышцах либо болезненности и щелчков в одном из ВНЧС при широком открывании рта или приёме жёсткой пищи. Ведущими симптомами НМДС ВНЧС были сильная боль артрогенного происхождения, а также боль в жевательных, височных мышцах, частая головная боль, шум в ушах, бруксизм, щёлканье в ВНЧС, смещение (девиация) нижней челюсти в сторону, атипичные некоординированные движения нижней челюсти (зигзагообразные, толчкообразные, круговые, размалывающие). Характерным симптомом НМДС ВНЧС была, прежде всего, боль в ВНЧС, жевательных мышцах, различных отделах лица, головы и шеи. Другим немаловажным симптомом НМДС было щёлканье в ВНЧС, которое возникало в момент открывания и закрывания рта у 13 (54,2%) больных, при боковых движениях нижней челюсти - у 3 (12,5%), при разговоре - у 2 (8,3%), при приёме пищи - у 2 (8,3%). Из анамнеза выяснено, что причинами заболевания, по мнению пациентов, были стрессовая ситуация - у 13 (54,2%) больных, широкое открывание рта при зевании - у 3 (12,5%), долгое пережёвывание пищи на одной стороне - у 3 (12,5%), переохлаждение - у 2 (8,3%). Причину заболевания назвать не могли 3 (12,5%) больных. При внешнем осмотре пациентов с НМДС мы наблюдали атипичные движения нижней челюсти у 17 (70,8%) больных при открывании и закрывании рта. Из них у 12 (50%) возникали зигзагообразные, у 3 (12,5%) - толчкообразные, у 2 (8,3%) - круговые движения, при одностороннем спазме латеральной крыловидной мышцы у 7 (29,2%) больных нижняя челюсть смещалась в здоровую сторону. При двустороннем НМДС в результате нарушения физиологического положения внутрисуставного мениска с суставной головкой при спазме латеральных крыловидных мышц возникало щёлканье в ВНЧС в момент открывания и закрывания рта. Больные, чтобы освободиться от шумовых явлений в ВНЧС, двигали нижней челюстью в разные стороны, стремясь найти наиболее удобное положение челюсти, при котором щёлканье исчезало. У 4 (16,7%) больных во время атипичных движений нижней челюсти, сопровождавшихся спазмом жевательной мускулатуры, изредка появлялась отражённая боль в горле, области угла нижней челюсти, подъязычной области, которая исчезала после прекращения движений нижней челюсти. У 17 (70,8%) больных с односторонним НМДС ВНЧС возникала сильная боль в области нижнечелюстного сустава. Боль иррадиировала в ухо у 7 (29,2%), в височную область - у 4 (16,7%), в затылочную область - у 3 (12,5%), в шею - у 3 (12,5%) пациентов. У 3 (12,5%) больных был отмечен звон в ушах, у 4 (16,7%) - шум, у 5 (20,8%) - заложенность в ухе, у 2 (8,3%) больных - чувство прилива крови к уху. При пальпации в полости рта за верхнечелюстным бугорком позади крылочелюстной складки у 16 (66,7%) пациентов возникала болезненность в области латеральной крыловидной мышцы, что подтверждало её спазм, установленный по данным КТ ВНЧС и ЭМГ жевательных мышц. Анализ проведённого измерения расстояния между режущими краями центральных резцов на верхней и нижней челюстях у 20 (83,3%) больных с НМДС ВНЧС показал вариабельность ширины открывания рта в пределах физиологической нормы (38-42 мм), а у 4 (16,7%) больных - в пределах 43-45 мм. Рентгеноморфометрический анализ ВНЧС был проведён у 24 больных с НМДС, изучено 48 компьютерных томограмм. Линейные измерения ВНЧС в сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии показали, что суставные головки у 18 (75%) пациентов занимали несколько переднее положение по отношению к суставным впадинам, у 4 (16,7%) суставные головки занимали срединное положение, а у 2 (8,3%) - дистальное. Ширина рентгенологической суставной щели варьировала и в среднем составляла: передней - L1=1,6-1,8 мм, задней - L2=1,8-2,0 мм, верхней - L3=2,0-2,2 мм, внутренней - L4=2,1-2,3 мм. На компьютерных томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции при максимально открытом рте у 15 (62,5%) больных суставные головки визуализировались у вершины суставных бугорков, у 5 (20,8%) располагались у задней трети суставных бугорков, у 4 (16,7%%) НМДС сочетался с привычным вывихом нижней челюсти, суставные головки располагались кпереди от вершины суставных бугорков. При КТ в сагиттальной проекции в положении центральной окклюзии изменения со стороны костной ткани и взаиморасположения суставных поверхностей в ВНЧС отсутствовали, показатели соответствовали данным лиц контрольной группы. При КТ ВНЧС в аксиальной проекции у больных с НМДС ВНЧС толщина спазмированной латеральной крыловидной мышцы была больше, чем у одноимённой мышцы контрольной группы. ЭМГ жевательных мышц служила объективным критерием диагностики и эффективного комплексного лечения больных с НМДС ВНЧС. Проведённый нами качественный и количественный анализ электромиограмм у больных с НМДС ВНЧС показал наличие спонтанной активности биопотенциалов в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти и в фазе биоэлектрического покоя акта жевания, асинхронное сокращение парных жевательных мышц, снижение биопотенциалов вдвое как при жевании, так и при максимальном сжатии челюстей по сравнению с нормой. После диагностики НМДС ВНЧС назначали комплексное лечение. При необходимости больных с лабильной психикой, признаками психогенной природы заболевания направляли на консультацию к невропатологу или психиатру. Лечение было направлено на восстановление синхронности сокращения жевательной мускулатуры, нормализацию окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений челюстей и зубных рядов, укрепление мышечно-связочного аппарата. При девиации нижней челюсти в момент открывания рта у 7 (29,2%) больных в комплекс лечебных мероприятий входило миогимнастическое упражнение, которое заключалось в смещении нижней челюсти ладонью руки в сторону, противоположную её сдвигу. При зигзагообразных движениях нижней челюсти 12 (50%) пациентам назначали миогимнастическое упражнение, направленное на удержание нижней челюсти ладонями обеих рук в сагиттальной плоскости при вертикальном открывании рта. У 5 (20,8%) пациентов с незначительным ограничением открывания рта и латеральным сдвигом нижней челюсти применяли миогимнастику, включающую упражнения, направленные на растяжение, рефлекторное расслабление жевательных мышц и смещение нижней челюсти ладонью руки в сторону, противоположную её сдвигу. Миогимнастические упражнения пациенты выполняли 4-6 раз в день по 10-15 мин до лёгкой утомляемости жевательных мышц в течение 15 дней. Одновременно всем больным с начала лечения назначали курс (10 сеансов) лечебного массажа жевательных мышц, а также 10 сеансов ТЭС-терапии 8 (33,3%) больным - для расслабления жевательной мускулатуры при её гипертонусе, снятия спазма латеральной крыловидной мышцы, устранения выраженного болевого синдрома. К 5-6-му сеансу ТЭС-терапии боль и напряжение в жевательных мышцах на поражённой стороне исчезали, амплитуда движений нижней челюсти восстанавливалась, прекращалось её атипичное движение. У 2 (8,3%) больных в связи с неполным устранением латеропозиции нижней челюсти дополнительно была зафиксирована центрирующая каппа с наклонной плоскостью на верхний зубной ряд. У 3 (12,5%) больных с двусторонним НМДС ВНЧС и у 4 (16,7%) с двусторонним НМДС в сочетании с двусторонним привычным вывихом нижней челюсти комплексное лечение было направленно на нормализацию функций нейромышечного комплекса и лечение привычного вывиха нижней челюсти. После завершения курса терапии на одной из сторон верхней и нижней челюстей на жевательной группе зубов с помощью ортодонтических коронок фиксировали несъёмный внутриротовой ограничивающий аппарат собственной конструкции [1]. Аппарат ограничивал вертикальные, сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти, устранял гипермобильность и её атипичные движения, сохраняя при этом физиологическую функцию в жевательных мышцах и ВНЧС. Больные пользовались ограничивающим аппаратом под контролем клинической симптоматики и ЭМГ жевательных мышц в течение 1-3 мес. После снятия ограничивающего аппарата боль, щёлканье в ВНЧС, зигзагообразные движения нижней челюсти у всех пациентов исчезли. Степень открывания рта у больных в среднем варьировала в пределах нормы (38-40 мм). После проведённого комплексного лечения больных с НМДС ВНЧС с применением миогимнастических упражнений, лечебного массажа, ТЭС-терапии, ограничивающего аппарата собственной конструкции электромиографическое исследование показало нормализацию деятельности жевательных мышц. В состоянии относительного физиологического покоя электромиограммы имели вид изоэлектрической линии. Анализ электромиограмм акта жевания выявил, что амплитуда осцилляций в височных и собственно жевательных мышцах в фазе биоэлектрической активности соответствовала таковой в контрольной группе. При жевании отмечалась ритмичность перехода фазы биоэлектрической активности в фазу биоэлектрического покоя. Нормализовалась амплитуда биопотенциалов как при жевании, так и при максимальном сжатии челюстей. На спиральной компьютерной томограмме ВНЧС в аксиальной проекции толщина латеральных крыловидных мышц была в норме. Обследование 24 больных с НМДС ВНЧС через 2 года после лечения показало, что у 22 больных был получен стойкий положительный результат, жалобы отсутствовали, рецидива не отмечено. У 2 больных после проведённого лечения было выявлено напряжение в собственно жевательных мышцах, им повторно была назначена ТЭС-терапия. ВЫВОДЫ 1. Проведённое клиническое исследование, ЭМГ жевательных мышц, КТ ВНЧС до и после лечения больных с НМДС ВНЧС позволили разработать и предложить в зависимости от клинических проявлений усовершенствованный последовательный подход к лечению с применением миогимнастических упражнений, лечебного массажа, ТЭС-терапии и ограничивающего аппарата собственной конструкции. 2. Предлагаемый метод комплексного лечения НМДС ВНЧС не требует применения лекарственных препаратов и продемонстрировал более высокую эффективность по сравнению с известными методами лечения НМДС ВНЧС [2, 3].

Об авторах

Александр Николаевич Сидоренко

Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар

Email: Sergeyxxx89@bk.ru

Список литературы

Дополнительные файлы