Мелкоклеточный рак лёгких: эффективность различных схем лечения, отдалённые результаты и прогноз

Полный текст

Таблица 1 Химиотерапия мелкоклеточного рака лёгких (основные схемы) Сокращённое название Активные препараты Режим введения Интервал между курсами EP Цисплатин, этопозид 80 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 120 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни 1 раз в 3 нед CDE Циклофосфамид, доксорубицин, этопозид 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 45 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 100 мг/м2 внутривенно в 1-3-й или 1-5-й дни 1 раз в 3 нед CAV Циклофосфамид, доксорубицин, винкристин 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 50 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед AVP Нимустин, этопозид, цисплатин 2-3 мг/кг внутривенно в 1-й день, 100 мг/м2 внутривенно в 4-6-й дни, 40 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни 1 раз в 4-6 нед CODE Цисплатин, винкристин, доксорубицин, этопозид 25 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 1 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 40 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 80 мг/м2 внутривенно в 1-3-й дни 1 раз в неделю в течение 8 нед TC Паклитаксел, карбоплатин 135 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 5 мг/м2* внутривенно в 1-й день 1 раз в 3-4 нед TP Доцетаксел, цисплатин 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день, 75 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед IP Иринотекан, цисплатин 60 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й и 15-й дни, 60 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед GP Гемцитабин, цисплатин 1000 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни, 70 мг/м2 внутривенно в 1-й день 1 раз в 3 нед Примечание: *суммарная концентрация лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения (AUC). Современное состояние проблемы мелкоклеточного рака лёгких (МРЛ) можно охарактеризовать следующими положениями. 1. Доля МРЛ составляет около 15% всех бронхогенных карцином, характеризуясь склонностью к быстрому неконтролируемому росту и тенденцией к раннему метастазированию. При отсутствии лечения медиана выживаемости составляет 2-4 мес [5]. 2. Несмотря на уменьшение частоты МРЛ за последние 20 лет, смертность от этого заболевания остаётся высокой. По данным Национального института рака, в 2012 г. в США ожидается 226 160 новых случаев заболевания и 160 340 смертельных исходов [2]. 3. Локализованная форма МРЛ, ограниченная одной стороной грудной клетки с возможным вовлечением лимфатических узлов корня лёгкого и средостения, высокочувствительна к химио- и лучевой терапии. Неудовлетворительные результаты лечения связаны с тем, что на момент постановки диагноза данную форму рака регистрируют приблизительно в 30% случаев МРЛ, а у остальных 70% больных присутствует распространённая форма заболевания [7]. 4. Стадия заболевания является и наиболее важным прогностическим фактором. Лечение локализованной формы МРЛ позволяет достичь медианы выживаемости 16-24 мес и 5-летней выживаемости 14% [4, 6-8]. У больных с распространённой формой МРЛ медиана выживаемости на фоне лечения составляет лишь 6-12 мес, при этом случаи долгосрочной выживаемости встречаются редко. 5. В связи с ранним метастазированием МРЛ локальные формы лечения, такие как хирургическая или лучевая терапия, редко способствуют достижению долгосрочной выживаемости. Включение химиотерапии в современные алгоритмы лечения МРЛ способствовало повышению отдалённой выживаемости в 4-5 раз (уровень доказательности 1а) [1, 3]. Наилучшие результаты достигнуты от применения нескольких (обычно двух-трёх, реже четырёх и более) активных препаратов одновременно (табл. 1). Таким образом, несмотря на обнадёживающие результаты современных схем лечения, полного выздоровления удаётся достичь лишь у малой части больных, что определяет направленность будущих исследований, приоритетом которых должно быть определение наиболее эффективных лечебных стратегий при различных формах МРЛ с использованием принципов доказательной медицины. Цель исследования - оценка эффективности и безопасности различных схем лечения у больных МРЛ. Исследование проводилось на кафедре онкологии Кировской государственной медицинской академии, на базе Кировского областного клинического онкологического диспансера с 2007 по 2010 гг. В исследование включены 76 больных МРЛ, 17 (22,4%) женщин и 59 (77,6%) мужчин. Все больные в зависимости от степени распространённости процесса были распределены на две группы: первая группа - 46 (60,5%) человек с распространённой формой МРЛ, вторая группа - 30 (39,5%) больных с локализованной формой МРЛ. У 15 (32,6%) больных распространённой формой МРЛ проведено 4-6 курсов химиотерапии по схеме ЕР (цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день, этопозид 100 мг/м2 в 1-3-й дни) каждые 21-28 дней. Химиолучевую терапию получал 31 (67,4%) пациент. Она включала лучевую терапию в суммарной облучающей дозе 30 Гр на область первичного очага и головной мозг и химиотерапию по схеме ЕР. У 6 (20%) пациентов с локализованной формой МРЛ применены хирургическое лечение и химиотерапия, у 24 (80%) больных - химиотерапия по схеме ЕР. С целью предотвращения метастазирования в головной мозг всем больным локализованной формой МРЛ проводили лучевую терапию в суммарной облучающей дозе 30 Гр. Обследование и лечение, а также оценку результатов проводили в соответствии с принятыми нормами и международными критериями, согласно стандартам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ). Оценку эффективности лечения (непосредственных результатов и продолжительности жизни больных) и выраженности побочных эффектов лечения осуществляли каждые 6 нед лечения на основании лучевых методов исследования (рентгенографии или компьютерной томографии). Использовали следующие критерии: - полная ремиссия - исчезновение всех поражений на срок не менее 4 нед; - частичная ремиссия - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов; - стабилизация - уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения; - прогрессирование - увеличение размеров одной или нескольких опухолей более чем на 25% либо появление новых очагов поражения. Оценку степени токсичности лекарственной терапии проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ и согласно критериям Национального онкологического института Канады CTC-NCIC (Clinical Trial Center, National Cancer Institute, Canada), в которых детально отражены основные виды побочного действия противоопухолевых препаратов (шкала токсичности). Оценка отдалённых результатов лечения включала определение показателей общей выживаемости, которую рассчитывали от даты начала лечения до смерти от любой причины или до даты последней явки больного. Все пациенты после окончания лечения находились под динамическим наблюдением. Частота побочных явлений в нашем исследовании составила 60,5%. Среди них у 16 (21,1%) пациентов отмечена нефротоксичность I степени по критериям CTC-NCIC, что обусловило необходимость снижения дозы цисплатина на 30%. Анемия I степени зарегистрирована у 28 (36,8%) больных, анемия II степени - у 2 (2,6%) пациентов, причём все они имели распространённую форму МРЛ. Токсических эффектов III степени у исследуемых больных во время лечения зарегистрировано не было. При анализе ближайших результатов в первой группе наилучшие результаты достигнуты у больных, которым проводили хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией (р <0,01) (рис. 1). Во второй группе наилучшие результаты достигнуты у пациентов, которым проводили химиолучевую терапию (р <0,01) (рис. 2). Отдалённые результаты лечения исследуемых больных были прослежены в сроки от 1 до 5 лет. Оценивали 1-, 2- и 3-летнюю выживаемость. Смертельные исходы в нашем исследовании среди всех больных в течение периода наблюдения зарегистрированы в 54 случаях, и у подавляющего большинства пациентов (42 человека, 77,8%) они наступили от метастатического поражения головного мозга. В группе больных локализованной формой МРЛ, которым проведено хирургическое лечение в сочетании с химиотерапией, статистически достоверно лучшие отдалённые результаты достигнуты по показателю 2- и 3-летней выживаемости, прирост которых составил 20,9 и 20,8% соответственно (табл. 2). У больных распространённой формой МРЛ, получавших химиолучевую терапию, 1- и 2-летняя выживаемость была статистически достоверно лучшей по сравнению с пациентами, которым проводили только химиотерапию (прирост составил 16,4 и 24,7% соответственно). По показателю 3-летней выживаемости разница была статистически недостоверной (табл. 3). ВЫВОД Использование химиотерапии в сочетании с хирургическим методом лечения при локализованной форме и химиолучевой терапии при распространённой форме МРЛ характеризуется высокими показателями эффективности лечения по сравнению с проведением только химиолучевой терапии и химиотерапии соответственно. Рис. 1. Непосредственный эффект лечения больных локализованной формой мелкоклеточного рака лёгких (первая группа). Рис. 2. Непосредственный эффект лечения больных распространённой формой мелкоклеточного рака лёгких (вторая группа). рам_1.tif рам_2.tif Таблица 2 Выживаемость больных локализованной формой мелкоклеточного рака лёгких Выживаемость Химиотерапия (n=24) Хирургическое лечение + хи-миотерапия (n=6) р 1-летняя 24 (100%) 6 (100%) - 2-летняя 19 (79,1%) 6 (100%) 0,03 3-летняя 15 (62,5%) 5 (83,3%) 0,04 Таблица 3 Выживаемость больных распространённой формой мелкоклеточного рака лёгких Выживаемость Химиотерапия (n=15) Химиолучевая терапия (n=31) р 1-летняя 10 (66,6%) 26 (83%) 0,04 2-летняя 5 (33,3%) 18 (58%) 0,008 3-летняя 0 2 (6,4%) 0,15

Об авторах

Мадина Султановна Рамазанова

Кировская государственная медицинская академия

Email: ramazanovam@inbox.ru

Анатолий Григорьевич Кисличко

Кировская государственная медицинская академия

Список литературы

Дополнительные файлы