Results of complex treatment of patients with knee osteoarthritis and varicose diseases of the lower extremities

Full Text

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБ) и остеоартроз (ОА) - одни из самых распространённых заболеваний сердечно-сосудистой и опорно-двигательной систем. За последнее время отмечают резкий рост количества пациентов, страдающих ВБ. В развитых странах частота выявления хронической венозной недостаточности (ХВН) среди жителей достигает 60% [2]. В России в конце XX века различными формами ХВН страдали более 35 млн человек [14]. По данным Г.Д. Константиновой, нескольким миллионам из них необходимо хирургическое лечение [6]. В то же время ОА - самое частое поражение крупных суставов, манифестация которого обычно происходит в возрасте старше 40 лет [10]. В Швеции боли в суставах были выявлены у 30-43% женщин и 15-25% мужчин в возрасте 70-79 лет. Чаще всего страдали именно коленные суставы [10]. В России ОА поражает до 12% трудоспособного населения [9]. Сочетание этих заболеваний может приводить к усугублению течения суставного синдрома, снижая качество жизни пациентов [12, 13]. В исследовании участвовали 116 больных в возрасте старше 40 лет (53,2±7,34 года), страдающих ВБ в сочетании с ОА коленных суставов, средняя длительность заболевания 10,2±5,89 лет. Женщин было 88 (75,8%), мужчин - 28 (24,2%), работающих - 73 (62,9%), на пенсии в соответствии с возрастом - 27 (23,3%), инвалидов различных групп - 16 (13,8%) пациентов. Критерии исключения из исследования были следующими: - возраст моложе 40 лет; - острый глубокий тромбофлебит на момент обследования или перенесённый в срок до 6 мес от момента включения в исследование; - нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы; - активная и зажившая трофическая язва голени, ХВН 5-6-й стадии по CEAP [от англ. Clinical signs, Etiologic classification, Anatomic distribution, Pathophysiologic Dysfunction (1984) - клинические проявления, этиология, распространённость, патофизиологические нарушения]. В начале исследования всех пациентов осматривал сердечно-сосудистый хирург, в дальнейшем ревматолог или ортопед-травматолог. Всего сердечно-сосудистым хирургом были осмотрены 178 пациентов с ВБ в возрасте старше 40 лет, из них у 116 (65%) при осмотре ревматологом или ортопедом выявлен ОА коленных суставов. Эти пациенты и были в дальнейшем включены в исследование. У всех включённых в исследование больных диагноз ВБ был установлен при первичном осмотре. Диагноз подтверждали данными ультразвукового триплексного сканирования вен нижних конечностей с обязательной оценкой поражений глубоких вен, состояния клапанной системы, наличия несостоятельных перфорантных вен. Исследования проводили по стандартной методике в положении пациента лёжа и стоя, с выполнением функциональных проб [4, 5, 8]. Триплексное сканирование вен нижних конечностей проводили на аппарате «Vivid-3» производства «General Electrics». ОА коленных суставов диагностировали на основании осмотра ревматолога или ортопеда, пациентам выполняли артросонографию или рентгенографию коленных суставов. Артросонографию коленных суставов проводили на аппарате «Logiq-400» линейными датчиками 5-12 МГц. Степень выраженности ХВН оценивали по шкале CEAP. Стадию артроза коленных суставов определяли в соответствии с рентгенологическими критериями Kellgren-Lawrence, рассчитывали суммарный индекс Лекена и функциональный индекс WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index - индекс остеоартрита Университетов Западного Онтарио и Мак Мастера) [1, 10], оценивали потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах. В дальнейшем больным назначали лечение ВБ под динамическим наблюдением сердечно-сосудистого хирурга. Лечение ОА коленных суставов проводили под контролем ревматолога или ортопеда-травматолога, оно соответствовало терапии ОА до включения в исследование. Терапия ОА включала применение нестероидных противовоспалительных средств, болезнь-модифицирующих препаратов (глюкозамин + хондроитина сульфат в дозе 500 мг 2 раза в день продолжительностью до 6 мес). Лечение ВБ включало хирургическое лечение (первая группа) и консервативную терапию (вторая группа). Хирургическое лечение включало кроссэктомию, стриппинг ствола большой подкожной вены, надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен [6, 7, 11]. Показаниями для хирургического лечения были наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей в бассейне большой и малой подкожных вен, клапанная несостоятельность ствола большой подкожной вены и перфорантных вен. Противопоказаниями для хирургического лечения считали тяжёлые сопутствующие заболевания других органов и систем, отказ пациента от операции, возраст больного старше 70 лет при отсутствии у него выраженных клинических проявлений ВБ (ХВН 0-1-й степени по CEAP). При отсутствии показаний к операции и наличии противопоказаний к ней пациенты получали только консервативную терапию. Консервативная терапия ХВН подразумевала назначение флеботропных лекарственных препаратов стандартными курсами по 2 мес 2 раза в год. Также пациенты получали рекомендации по режиму с ограничением времени нахождения в вертикальном положении, применению компрессионного трикотажа (предпочтение отдавали чулкам или колготам 2-го функционального класса). Пациенты оставались под динамическим наблюдением сердечно-сосудистого хирурга в течение 1 года. Осмотры проводили через 1, 3, 6 и 12 мес после включения в исследование. При первом и втором осмотрах оценивали данные суммарного индекса Лекена и функционального индекса WOMAC, через 6 и 12 мес также проводили артросонографию коленных суставов, пациентов осматривал ревматолог или ортопед-травматолог. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью процессора «Pentium» с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel «Statistica 5.0». Определяли средние величины (M±m), достоверность средних величин по критерию Стьюдента (t), критериям Уилкоксона-Манна-Уитни [3]. За время проведения исследования были прооперированы 65 больных, что составило 56% включённых в исследование. Консервативную терапию проводили 51 (44%) больному. В течение года после включения в исследование под наблюдением находились 49 (42,2%) оперированных больных и 31 (26,7%) пациент, получавший консервативную терапию. В начале исследования проведена оценка выраженности проявлений ХВН по международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (CEAP). Данные исследования представлены в табл. 1. Пациентов в стадии 0 (без клинических проявлений), а также в стадиях 5 и 6 (зажившая или активная язва) в исследование не включали. При динамическом наблюдении отмечено снижение проявлений ХВН. Рецидив ВБ зарегистрирован через 1 год у 2 оперированных пациентов в связи с появлением новых несостоятельных перфорантных вен голени. Распределение больных в соответствии с рентгенологической стадией ОА представлено в табл. 2. При выполнении артросонографии коленных суставов выявлены такие признаки ОА, как сужение суставной щели, неровность суставных контуров, неоднородность жировых тел, наличие остеофитов, изменение толщины суставного хряща, неоднородность суставной жидкости и синовиальной оболочки, наличие выпота. Данные изменения обнаружены практически у всех пациентов, включённых в исследование. При оценке выраженности ОА на основании подсчёта индекса Лекена получены следующие данные (табл. 3). В процессе лечения отмечено снижение выраженности проявлений ОА (индекса Лекена) в обеих группах пациентов по сравнению с исходными данными, что в группе оперированных больных произошло позднее, чем у неоперированных. Мы объясняем это тем, что в течение 1-го месяца после операции возможно усиление болей, связанных с оперативной травмой и ограничением движений в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем отмечена положительная динамика индекса Лекена и у данной группы больных. При исследовании результатов функционального индекса WOMAC были получены следующие результаты, представленные в табл. 4. На фоне лечения болевой синдром (боли в покое, при ходьбе по лестнице и ночные боли) регрессировал. Отмечены положительная динамика продолжительности и выраженности утренней скованности, снижение функциональных ограничений при вставании со стула, пользовании городским транспортом, сидении, выполнении лёгкой домашней работы. Положительная динамика у оперированных пациентов развивалась позднее, чем у получавших консервативную терапию, что связано с последствиями самого оперативного вмешательства. Из показателей функционального индекса WOMAC наиболее выраженной была положительная динамика болевого синдрома при стоянии, а также ночных болей, что может быть следствием ликвидации ХВН. В качестве клинического примера приводим историю заболевания пациентки М. 44 лет. Диагноз: «Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей. ХВН 2-й стадии». Сопутствующие заболевания: «Двусторонний гонартроз 2-й стадии, синовит слева». Проявления артроза присутствуют около 5 лет, травму отрицает. Боли в коленных суставах, особенно слева, беспокоят ночью в покое, усиливаются днём после длительного стояния, при ходьбе по лестнице вверх и вниз, попытке встать на колени. Периодически принимает нестероидные противовоспалительные средства, особенно часто вечером перед сном. При осмотре болезненность и припухлость левого коленного сустава, болезненность при пальпации по медиальной поверхности в области суставной щели, крепитация при движениях в суставе. Рентгенография коленных суставов: «Признаки ОА коленных суставов, соответствующие 2-й стадии». Артросонография коленных суставов: «Умеренное количество жидкости в левом коленном суставе. С обеих сторон синовиальная оболочка не дифференцируется. Суставные щели сужены до 3 мм, контуры неровные за счёт остеофитов более 3 мм. Толщина хряща 1,0 мм. Периартикулярные ткани не изменены». Триплексное сканирование вен: «Признаки ВБ, более выраженные слева, без признаков нарушения проходимости и несостоятельности клапанов глубоких вен». Индекс Лекена: 19 баллов, ночная боль без движения. Индекс WOMAC: боли в покое - 8, боли ночью - 8, при ходьбе по лестнице - 7. Проведённое лечение: рекомендации по режиму, разгрузке конечности, эластическая компрессия трикотажем 2-го класса, диосмин (флебодиа 600) 1 таблетка в сутки курсом 3 мес, нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, хондроитина сульфат 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. При исследовании через 12 мес отмечает практически отсутствие болей в покое и ночью, боли в коленных суставах беспокоят только после длительной ходьбы и подъёме по лестнице. Болезненность при пальпации отсутствует. Нестероидные противовоспалительные средства принимает крайне редко. Эффект терапии оценивает как значительное улучшение. Индекс Лекена: 9 баллов. Индекс WOMAC: боли в покое - 2, боли ночью - 2, при ходьбе по лестнице - 4. По данным артросонографии количество жидкости в пределах нормы, в остальном без динамики. ВЫВОДЫ 1. У пациентов, страдающих ВБ, часто встречаются признаки ОА коленных суставов, в настоящем исследовании частота сочетанной патологии составила 65%. 2. Хирургическое и консервативное лечение ХВН приводит не только к снижению выраженности её проявлений, но и к уменьшению клинических симптомов гонартроза. 3. После лечения снижался индекс WOMAC при оценке болей в покое, ночных болей, болей при ходьбе по лестнице, проявлений утренней скованности как в минутах, так и по степени выраженности. Проявления функциональной недостаточности при вставании со стула, пользовании городским транспортом, сидении, выполнении лёгкой домашней работы имели отчётливую положительную динамику в процессе лечения. 4. Применение комплекса консервативных мероприятий, включавшего назначение флеботропных препаратов, соблюдение режима и ношение компрессионного трикотажа, оказывает значительный положительный эффект у пациентов с сочетанием ВБ и ОА коленных суставов. Таблица 1 Оценка выраженности хронической венозной недостаточности в начале исследования (CEAP) Группы Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 Первая 0 37 21 6 Вторая 8 27 14 2 Всего 8 64 35 8 Таблица 2 Рентгенологическая оценка выраженности остеоартроза Группа больных Стадия 1 Стадия 2 Стадия 3 Первая 1 (1,5%) 42 (64,6%) 22 (33,9%) Вторая 0 37 (72,5%) 14 (27,5%) Всего 1 (0,9%) 79 (68,1%) 36 (31,0%) Таблица 3 Выраженность проявлений остеоартроза коленных суставов на разных этапах исследования на основании суммарного индекса Лекена (баллы) Группа больных Исходно Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес Через 12 мес Первая 16,2±1,8 14,9±1,6 12,3±1,7* 9,3±1,4* 8,4±1,2* Вторая 16,9±1,4 15,4±2,0 12,1±1,5 11,1±1,5* 10,9±1,1* Всего 16,5±1,6 15,1±1,8 12,2±1,6 10,0±1,44 9,4±1,16* Примечание: *p <0,001 для различий средних значений показателей в процессе динамического наблюдения. Таблица 4 Динамика функционального индекса WOMAC (баллы) Показатель Группы Исходно 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес Боли в покое Первая 8,1±1,2 8,3±1,5 5,7±1,5 4,1±1,4** 3,8±1,1** Вторая 8,2±2,1 5,4±1,6 3,8±1,1* 4,4±1,4** 4,2±1,2** Ночные боли Первая 7,4±1,1 6,8±1,3 5,1±0,9 4,6±2,1 1,4±0,5* Вторая 8,4±1,2 5,3±0,9 3,5±1,6 4,5±1,3 2,5±1,0* Боли при ходьбе по лестнице Первая 8,2±1,4 8,1±1,9 6,4±1,7 5,8±1,5 4,2±1,2* Вторая 7,4±1,1 5,8±1,4 5,1±1,7 5,4±1,7 3,4±1,2** Утренняя скованность, мин Первая 16,4±2,5 14,1±2,7 12,4±2,1 10,9±1,6** 7,6±1,7** Вторая 14,6±3,2 11,9±2,4 12,0±1,9 10,5±2,1 10,2±1,6 Выраженность утренней скованности Первая 8,2±1,7 6,2±1,4 4,9±1,1 5,1±1,9 3,2±0,7* Вторая 6,9±1,9 6,1±1,8 5,4±1,6 4,1±1,3 3,9±1,4 Вставание со стула Первая 7,8±2,1 7,4±1,1 7,3±1,6 6,2±1,1 5,4±1,9 Вторая 7,7±1,8 6,4±1,6 5,7±1,6 5,3±1,5 4,8±1,5 Стояние Первая 8,2±1,6 7,9±1,5 5,3±1,1 5,4±1,8 3,1±1,4** Вторая 7,2±1,3 4,3±1,9 3,8±1,2 3,6±1,1 2,1±0,8* Пользование транспортом Первая 7,2±0,9 6,1±1,4 5,0±1,7 3,8±1,5 1,8±0,8* Вторая 6,1±1,1 4,4±1,8 3,3±1,5 3,1±1,4 2,1±1,1** Выполнение лёгкой домашней работы Первая 7,2±1,5 8,3±1,4 5,9±1,8 3,4±0,9** 3,2±1,4** Вторая 6,9±1,7 6,4±1,5 6,2±1,6 6,3±1,8 4,4±1,7 Примечание: *p <0,001; **p <0,05 для различий средних значений показателей (по сравнению с предыдущим периодом) в процессе динамического наблюдения.

About the authors

E A Shcheglov

Hospital for Emergency Medical Care, Petrozavodsk, Russia

Email: esheglov@onego.ru

References

Supplementary files