Modern optimizing techniques of surgical treatment of proliferative diabetic retinopathy

Full Text

Рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) сопровождается неуклонным ростом такого тяжёлого его осложнения, как диабетическая ретинопатия [1]. В настоящее время распространённость диабетической ретинопатии и её наиболее тяжёлой формы — пролиферативной диабетической ретинопатии (пДР) — составляет 35,4 и 7,5% соответственно. Это наиболее частая причина слепоты среди взрослого населения в развитых странах [2].

Витреоретинальная хирургия в силу своей патогенетической направленности и эффективности играет ключевую роль в лечении пДР [3, 4]. Заметным шагом в расширении использования витреоретинальных вмешательств в лечении пДР стало развитие микроинвазивных хирургических технологий, которые значительно расширили показания к этой хирургии и способствовали снижению интра- и послеоперационных осложнений [5–7].

Новым аспектом дальнейшего повышения эффективности лечения пДР считают появление цифровых 3D-систем визуализации в витреоретинальной хирургии. Система NGENUITY® 3D Visualization System [8–10] обеспечивает большую глубину и чёткость изображения сетчатки по сравнению с качеством изображения, получаемым через традиционные оптические окуляры микроскопа [11–14].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность хирургического лечения пациентов с пДР с использованием современных витреоретинальных микроинвазивных технологий в сочетании с трёхмерной цифровой системой визуализации.

Изучены клинические результаты лечения 62 пациентов (62 глаза) с пДР, осложнённой тракционной отслойкой сетчатки (ТОС), которым проведена витреоретинальная хирургия с использованием микроинвазивных технологий и трёхмерной цифровой системой визуализации. Женщин было 38/62 (61%), мужчин — 24/62 (39%), возраст составил 57±5,2 (20–73) года. Длительность заболевания СД — от 6 до 13 лет (в среднем 11,7 года). Из 62 пациентов у 11 человек был СД 1-го типа (инсулинзависимый), у 51 — СД 2-го типа (инсулиннезависимый). Уровень гликемии был 11,14±4,61 ммоль/л, процентное содержание гликозилированного гемоглобина А1 — от 6 до 13%.

Пациенты поступали на витреоретинальную хирургию с различной тяжестью СД, чаще это пациенты с СД средней степени тяжести (39 человек, 62,9%) 1-го (8) и 2-го (31) типов. У всех пациентов СД был компенсирован. Сопутствующие заболевания: инфаркт миокарда в анамнезе (9), гипертоническая болезнь (40), диабетическая стопа (4), диабетическая нефропатия (14).

У всех пациентов диагностирована пДР, осложнённая ТОС: на 27 глазах — тотальная, на 35 — субтотальная ТОС. Макулярная область на 38 (61,3%) глазах была отслоена. До операции максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составляла 0,01±0,12 (0,01–0,5), среднее значение внутриглазного давления (ВГД) — 12,1 мм рт.ст. Артифакия выявлена у всех пациентов, и ранее их не подвергали терапии анти-VEGF-препаратами1 и витреоретинальным операциям.

В сроки наблюдения до 3 мес изучена анатомическая и функциональная эффективность хирургического лечения, оценены интра- и послеоперационные осложнения.

Амбулаторное хирургическое лечение проводили с использованием системы CONSTELLATION Vision System (Alcon, США) и стандартных витракторов UltraVit® 25+ с 7500 рез./мин и новых «скошенных» витракторов UltraVit® 25+ с 10 000 рез./мин. Последние за счёт высокой скорости резания и близкого (на 57%) расположения аспирационного окна к наконечнику витрактора позволяли работать непосредственно у отслоённой сетчатки. В процессе витрэктомии использовали перфторорганические жидкости (56 глаз), газ C3F8 (Arcad, France; 57 глаз), силиконовое масло (Fluoron GmbH, Germany; 5 глаз), эндолазер PUREPOINT (Alcon, США).

При проведении всех микроинвазивных витреоретинальных вмешательств использовали систему NGENUITY® 3D Visualization System с платформой Digitally Assisted Vitreoretinal Surgery (Alcon, США), которая состоит из [8]:
– стереоскопической трёхмерной цифровой видеокамеры высокого динамического разрешения (High Dynamic Range) с частотой 120 кадров/с и разрешением 6 мегапикселов, обеспечивающей высокий цветовой контраст и глубину резкости изображения;
– 55-дюймового 3D-дисплея (Ultra-HD 4K OLED) с разрешением 3840×2160 пикселов и глубиной цвета 10 бит;
– высокоскоростного графического процессора с программным обеспечением TrueMedia и TrueEdit (TrueVision Systems);
– пассивных поляризационных очков для трёхмерного восприятия изображения.

Всё это позволяло уменьшить уровень эндоиллюминации и снизить риск ретинальной фототоксичности [14].

Использование нами цифровой системы визуализации NGENUITY оказалось высокоэффективным и достаточным для выполнения всех этапов микроинвазивной витреоретинальной хирургии пДР. Ни в одном случае не возникло необходимости возврата к традиционным оптическим окулярам микроскопа. Новая система визуализации обеспечивала широкий панорамный обзор сетчатки. При работе на ограниченном участке сетчатки (хирургия зон пролиферации, разрывов и отслойки сетчатки) система NGENUITY позволяла достигать высокого уровня увеличения сетчатки без потери чёткости и контрастности. Изменение диафрагмы камеры давало возможность существенно увеличивать глубину резкости изображения (стереопсис). Высокая чувствительность камеры позволяла использовать низкие уровни освещённости основного осветителя и шандельеров, что было комфортно для пациента и снижало риск ятрогенной ретинальной фототоксичности.

Цифровые фильтры, заложенные в новую систему, были использованы нами при иссечении стекловидного тела, зон пролиферации и эпиретинальных мембран. На протяжении всей операции новая система визуализации обеспечивала хирургу высокий уровень комфорта при работе, удобное анатомически правильное положение тела и меньшую, чем при работе с микроскопом, общую физическую и зрительную напряжённость и усталость.

До и после операции пациентам выполняли:
– обратную и прямую офтальмоскопию;
– биомикроскопию на щелевой лампе Topcon;
– визометрию на Huviz CCP 3100;
– авторефрактометрию на Huviz;
– ультразвуковое B-сканирование на Accutom;
– бесконтактную тонометрию на Reichert;
– фоторегистрацию глазного дна на фундус-камере Topcon;
– оптическую когерентную томографию на Copernicus SOCT с количественной оценкой объёма сетчатки в макулярной зоне и центральной толщины сетчатки.

Регистрировали и частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы Review Manager. Рассчитывали непараметрические критерии χ2 с поправкой Йейтса и Фишера, проводили расчёт корреляции Пирсона и Спирмена. Все полученные данные обрабатывали на компьютере Intel® Core (TM) i3 CPU в среде Windows 10 по программе Microsoft Office Excel 2016 и статистического пакета Statistica 10 (StatSoft, CША). Использовали следующие параметры: М — среднее значение, m — ошибка среднего, n — объём анализируемой подгруппы, р — уровень значимости (p <0,05).

Анатомическая эффективность лечения (устранение зон пролиферации и прилегание сетчатки) достигнута на 54 (87%) глазах после первого вмешательства (пациенты с газовой тампонадой были обследованы после полного рассасывания газа). На 8 глазах выполнены дополнительные хирургические вмешательства, что привело к анатомическому эффекту на 5 глазах. На 3 глазах анатомический эффект получен не был, и дальнейшее хирургическое вмешательство расценено как бесперспективное. Таким образом, окончательный анатомический результат достигнут на 59 (95,2%) глазах.

Интраоперационные осложнения (14, 22,6% глаз):
– ятрогенные ретинальные разрывы в момент выполнения пилинга эпиретинальных мембран задней гиалоидной мембраны на периферии сетчатки (10);
– гемофтальм при разрыве крупных сосудов сетчатки (2);
– субхориоидальное кровоизлияние (1);
– отслойка сосудистой оболочки при позиционировании ирригационной канюли (1).

После операции ВГД на 36 (58,1%) глазах было в норме (10–22 мм рт.ст.), на 20 (32,3%) глазах — повышено (≥22 мм рт.ст.), на 6 (9,7%) глазах — понижено (≤10 мм рт.ст.). Повышение ВГД зафиксировано на 18 глазах с использованием интравитреального газа C3F8 и на 2 глазах с применением силиконового масла.

Компенсация ВГД была достигнута медикаментозно на 13/20 (65%) глазах, на 4/20 (20%) глазах потребовался парацентез, на 3/20 глазах ВГД оставалось высоким, что потребовало хирургического вмешательства. Послеоперационная гипотония (≤10 мм рт.ст.) на 5 глазах самостоятельно разрешилась, на 1 глазу потребовалось дополнительное введение интравитреального газа.

В раннем послеоперационном периоде (1 мес после операции) на 9/62 (14,5%) глазах выполнены дополнительные вмешательства: на 4 глазах, как сказано выше, для компенсации ВГД выполнен парацентез; на 2 глазах дополнительно введён интравитреальный газ С3F8 для нормализации ВГД; на 3 глазах проведена ревитрэктомия с эндолазеркоагуляцией сетчатки по поводу рецидива гемофтальма.

В позднем послеоперационном периоде осложнения диагностированы на 14/62 (22,6%) глазах:
– на 6/62 (9,7%) развился эпиретинальный фиброз, который успешно прооперирован на 4 глазах, а 2 глаза были оставлены под наблюдением из-за отказа больных от повторной операции;
– рецидив гемофтальма диагностирован на 5/62 (8,1%) глазах, по поводу чего проведена ревитрэктомия с тампонадой витреальной полости газом;
– на 2/62 (3,2%) глазах диагностирован рецидив ТОС с грубым витреоретинальным фиброзом;
– на 1/62 (1,6%) глазу диагностирована неоваскулярная глаукома (хирургическое лечение было расценено как бесперспективное).

Кроме того, на 2/62 (3,2%) глазах из витреальной полости выполнено плановое удаление силиконового масла.

Функциональные результаты: МКОЗ на 55/62 (88,7%) глазах повысилась с 0,01±0,12 до 0,22±0,11 (p <0,05), на 3/62 (4,8%) глазах осталась прежней, на 4/62 (6,4%) глазах ухудшилась в связи с рецидивом гемофтальма и развитием неоваскулярной глаукомы. Исходная площадь ТОС значимо влияла на МКОЗ: на 27 глазах с тотальной ТОС острота зрения повысилась до 0,07±0,14 (p <0,05), на 35 глазах с субтотальной ТОС острота зрения повысилась до 0,27±0,12 (p <0,05). При ТОС с исходным отслоением макулярной области МКОЗ повысилась до 0,06±0,12 (p <0,05), а при ТОС и отсутствии исходного отслоения макулярной области МКОЗ повысилась до 0,31±0,11 (p <0,05).

Проведённые нами клинические исследования хирургического лечения 62 пациентов с тяжелыми формами пДР показали, что использование современных витреоретинальных хирургических технологий, новейшей трёхмерной системы визуализации при выполнении операций позволило добиться медицинской реабилитации у большинства оперированных пациентов. МКОЗ улучшалась или оставалась стабильной на 58/62 (93,5%) глазах. Окончательный анатомический успех был достигнут на 59/62 (95,1%) глазах.

Таким образом, результаты текущего исследования свидетельствуют о том, что современная микроинвазивная витреоретинальная хирургия в сочетании с системой интраоперационной визуализации служит новой и перспективной хирургической технологией для лечения пациентов с пДР. Полученные нами предварительные анатомические и функциональные результаты сравнимы с современным уровнем витреоретинальной хирургии пДР [­5–7]. Для окончательной оценки преимуществ и ограничений этой технологии необходимы дальнейшие исследования.

Вывод

Современное хирургическое лечение пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией с применением микроинвазивных витреоретинальных технологий и новой цифровой системы визуализации NGENUITY 3D Visualization System обеспечивает высокие анатомические (у 95,2% пациентов) и функциональные (повышение максимально корригированной остроты зрения у 88,7% пациентов) результаты, несмотря на исходную тяжесть диабетического поражения глаз.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

V S Stebnev

Ophthalmological clinic “Eye Surgery”; Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: vision63@yandex.ru
Samara, Russia; Samara, Russia

S D Stebnev

Ophthalmological clinic “Eye Surgery”

Email: vision63@yandex.ru
Samara, Russia

I V Malov

Samara State Medical University

Email: vision63@yandex.ru
Samara, Russia

V M Malov

Samara State Medical University

Email: vision63@yandex.ru
Samara, Russia

E B Eroshevskaya

Samara State Medical University

Email: vision63@yandex.ru
Samara, Russia

References

Supplementary files