The use of psychometric methods for the diagnosis of anxiety and depressive disorders in patients with a general somatic profile

Full Text

Распространённость аффективных расстройств, возникающих в течение жизни человека, чрезвычайно высока. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. доля тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) будет достигать почти 50%, что значительно приблизит их к сердечно-сосудистым заболеваниям, причём ишемическая болезнь сердца (ИБС) останется ведущей патологией, ухудшающей качество жизни человека, а тревога и депрессия окажутся на втором месте [1].

Среди аффективных расстройств наибольшее влияние на соматическое здоровье, а также социальное функционирование и качество жизни пациентов оказывают депрессия и тревога. Коморбидность тревоги и депрессии достигает 90%, что позволяет говорить о ТДР в рамках одной дефиниции [2].

Большое внимание уделяют проблеме взаимосвязи ТДР с соматической патологией. По данным разных авторов, распространённость тревоги и депрессии в общесоматических стационарах колеблется в пределах 11–35% [3].

Взаимодействие ТДР и соматической патологии комплексное и может проявляться в виде различных форм. ТДР можно рассматривать как фактор повышенного риска ряда соматических заболеваний. В настоящее время считают доказанным существование общих для депрессии и соматических заболеваний кластеров генетического риска, при этом манифестация одного из них может оказать влияние на реализацию другого.

Такой механизм получил название генетической коморбидности [4]. Особенно часто проявляется коморбидность ТДР и сердечно-сосудистой патологии. Риск заболеть ИБС и артериальной гипертензией (АГ) у пациентов с ТДР в 2–3 раза выше, чем у людей без аффективной патологии [5].

Другой аспект взаимодействия психического и соматического — увеличение тяжести течения и прогноза соматической патологии на фоне ТДР [6]. Риск летальности после перенесённого инфаркта миокарда или приступа нестабильной стенокардии у пациентов с депрессией увеличивается в 6,7 раза [7].

Для эффективного лечения как соматических заболеваний, так и психических расстройств первостепенное значение имеет установление правильного диагноза. Необходимо отметить, что пациенты с психосоматическими жалобами и коморбидной психической, чаще всего аффективной патологией, прежде всего обращаются к врачам общего профиля, поэтому выявление ТДР в большей степени ложится на врачей-кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и терапевтов.

Основные диагностические ошибки возникают, когда врачи общего профиля находят психологическое объяснение аффективной патологии: симптомы тревоги объясняют как психологически понятное беспокойство за своё заболевание, а депрессивное состояние начинают связывать с неустроенностью личной жизни, одиночеством, низкой зарплатой и т.п. Распространённая в последние годы практика несистемного назначения терапевтами пациентам соматических стационаров «современных», ставших модными антидепрессантов породила проблему резистентности аффективных расстройств (в частности, депрессий), с которой в последующем приходится бороться психиатрам. Нужно признать, что у врачей общесоматического профиля нет достаточных навыков для клинической диагностики психических расстройств, в том числе ТДР, тем более их атипичных форм, а к каждому пациенту вызвать врача-психиатра практически невозможно.

Учитывая высокую значимость и широкую распространённость в общемедицинской практике ТДР, помощью в решении проблемы их диагностики у пациентов соматических стационаров могло бы стать внедрение в работу врача-терапевта эффективных скрининговых программ применения психометрических и психологических методов для выявления подобных состояний.

Цель исследования: выявить и сопоставить с соматической патологией уровень тревоги и депрессии у пациентов терапевтического профиля, установить структуру гендерного распределения ТДР.

В исследовании приняли участие 126 человек: 74 (58,73%) женщины и 52 (41,27%) мужчины в возрасте 21–59 лет. Средний возраст составил 41,3±2,6 года. 59 пациентов имели заболевания дыхательной системы (ЗДС): хронические бронхиты в стадии обострения с астматическим компонентом. 67 пациентов страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС — 40 человек, АГ — 27 человек. У 11 пациентов с ИБС и 13 больных с АГ был диагностирован тиреотоксикоз 1-го типа.

В качестве основных в работе использованы клинико-психопатологический, психометрический, психологический и статистический методы. Применяли психометрические тесты: шкалу депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D — от англ. Center for Epi­demiologic Studies Depression scale), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS — от англ. Hospital Anxiety and Depression Scale) и шкалу проявлений тревожности Тейлора в адаптации Т.А. Немчинова и В.Г. Норакидзе.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №18/17 от 26.10.2017).

Шкала депрессий CES-D позволяла выявить пациентов с отсутствием и наличием депрессии лёгкой, средней и тяжёлой степени. По шкале HADS выделяли пациентов с отсутствием и наличием ТДР с клинической (высокой) и субклинической (средней) степенью выраженности. По шкале Тейлора выделяли тревожность очень высокой и высокой, средней и низкой степени. Кроме того, опросник Тейлора включал шкалу лжи, позволяющую выделить пациентов с необъективными ответами.

У 27/126 (21%) пациентов были обнаружены высокие баллы по шкале лжи опросника Тейлора. Эти пациенты были исключены из клинической группы больных, но у них отдельно оценивали степень выраженности ТДР по шкалам CES-D и HADS, а также проводили оценку профиля личности по адаптированному стандартизированному многофакторному опроснику для исследования личности (СМИЛ).

Среди 99 пациентов после исключения больных с низкими показателями по шкале лжи опросника Тейлора по выраженности ТДР выделили три группы: первую — с высоким уровнем, вторую — со средним уровнем, третью — с низким уровнем ТДР.

Критерии формирования первой группы: пациенты с тяжёлой депрессией по шкале CES-D и/или клиническим высоким уровнем ТДР по шкале HADS, и/или очень высокой и высокой тревожностью по шкале Тейлора.

Во вторую группу объединили пациентов со средней степенью тяжести депрессии по шкале CES-D и/или субклиническим уровнем ТДР по шкале HADS, и/или средним уровнем тревожности по шкале Тейлора.

В третью группу включили пациентов с отсутствием депрессии или низкой по выраженности депрессией по шкале CES-D и/или отсутствием ТДР по шкале HADS, и/или низкой тревожностью по опроснику Тейлора.

Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft, США). Различие долей оценивали с помощью критерия согласия χ² Пирсона и Фишера. Оценку сопряжения между признаками проводили путём построения таблиц сопряжения и использования критерия χ² Пирсона с поправкой Мантеля–Хэнзеля на правдоподобие [8].

Первая группа с высоким (клиническим) уровнем ТДР объединила 28/99 пациентов, что составило 28,28% общего числа больных. Во вторую группу со средним (субклиническим) уровнем выраженности ТДР включили 23 (23,23%) пациента. Третья группа объединила 48 (48,48%) больных с низким уровнем ТДР или их отсутствием. Следовательно, около половины больных с соматической патологией (51,5%) имели высокий и средний уровень ТДР.

У 27 пациентов с высокими баллами по шкале лжи была выявлена высокая личностная тревожность, при которой происходило изменение когнитивной оценки самого себя, особенностей личности, возникали неискренние ответы. Исследование личностного профиля пациентов с высокими баллами по шкале лжи по опроснику СМИЛ указало на наличие у них выраженной эмоциональной лабильности, демонстративности, истерии. Учитывая наличие акцентуированных черт характера, препятствующих объективизации психометрических данных, пациентов с высокими баллами по шкале лжи опросника Тейлора целесообразно направлять на клиническую консультацию психиатра для объективизации их статуса по наличию ТДР по клиническим признакам.

В дальнейшем был проведён анализ структуры соматической патологии в трёх группах с учётом уровня ТДР (табл. 1).

 

Таблица 1. Оценка сопряжения различной соматической патологии с уровнем тревожно-депрессивных расстройств у пациентов клинических групп

Соматические заболевания	Первая группа. n=28		Вторая группа, n=23		Третья группа, n=48		χ2, p
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Заболевания дыхательной системы	3	10,7	4	17,4	41	85,4	χ2=51,1, р <0,0001
Ишемическая болезнь сердца	15	53,6	9	39,1	5	10,4	χ2=17,3, р=0,0002
Артериальная гипертензия	10	35,7	10	43,5	2	4,2	χ2=18,0, р=0,0001
Артериальная гипертензия + тиреотоксикоз	7	25,0	1	4,3	0	0,0	χ2 =2,7, р=0,22
Патология сердечно-сосудистой системы	25	89,3	19	82,6	7	14,6	χ2 =51,1, р <0,0001
Всего	28	100,0	23	100,0	48	100,0	—

 

В первой группе из 28 пациентов соматическая патология распределилась следующим образом: ЗДС — 3 (10,7%), ИБС — 15 (53,6%), АГ — 10 (35,7%) человек. В 25% ­наблюдений у пациентов первой группы зарегистрировано сочетание АГ с тиреотоксикозом 1-го типа. Во второй группе из 23 пациентов ЗДС обнаружили у 4 (17,4%), ИБС — у 9 (39,1%), АГ — у 10 (43,5%) человек. В третьей группе (n=48) ЗДС обнаружены у 41 (85,4%), ИБС — у 5 (10,4%), АГ — у 2 (4,2%) пациентов. Таким образом, высокий и средний уровень ТДР наиболее характерен для патологии сердечно-сосудистой системы по сравнению с бронхолёгочными заболеваниями.

Сопряжение частоты ЗДС и выраженности ТДР было статистически значимым (р <0,0001). У пациентов с ЗДС в преобладающем числе наблюдений выявлен низкий уровень ТДР. Наличие у пациентов ИБС было ассоциировано с высоким и средним уровнем ТДР (р=0,0002). Сопряжение частоты АГ и выраженности ТДР также было статистически значимым (р=0,0001). У больных с АГ чаще встречались ТДР средней и высокой степени выраженности.
Соотношение соматической патологии с уровнем ТДР и гендерным фактором представлено в табл. 2.

 

Таблица 2. Соотношение соматической патологии в клинических группах с гендерным фактором

Соматические заболевания	Женщины		Мужчины		Всего	р
	Абс.	%	Абс.	%	Абс. (%)
Первая группа (высокий уровень ТДР)
ЗДС (n=3)	2	66,7	1	33,3	3 (100%)	0,99
ИБС (n=15)	10	66,7	5	33,3	15 (100%)	0,14
АГ (n=10)	8	80,0	2	20,0	10 (100%)	0,025*
АГ + тиреотоксикоз (n=7)	6	85,7	1	14,3	7 (100%)	0,029*
Всего по группе	20	71,4	8	28,6	28 (100%)	0,003*
Вторая группа (средний уровень ТДР)
ЗДС (n=4)	3	75,0	1	25,0	4 (100%)	0,89
ИБС (n=9)	5	55,6	4	44,4	9 (100%)	0,65
АГ (n=10)	8	80,0	2	20,0	10 (100%)	0,025*
АГ + тиреотоксикоз (n=1)	1	100,0	—	—	1 (100%)	—
Всего по группе	16	69,6	7	30,4	23 (100%)	0,018*
Третья группа (низкий уровень ТДР)
ЗДС (n=41)	26	63,4	15	36,6	41 (100%)	0,027*
ИБС (n=5)	2	40,0	3	60,0	5 (100%)	0,53
АГ (n=2)	0	—	2	100,0	2 (100%)	—
Всего по группе	28	58,3	20	41,7	48 (100%)	0,15
Всего по полу	64	64,6	35	35,4	99 (100%)	0,001*

Примечание: ТДР — тревожно-депрессивные расстройства; ЗДС — заболевания дыхательной системы; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия; *статистически значимые различия по полу.

 

При проведении гендерного анализа у пациентов первой группы с высоким уровнем ТДР можно проследить статистически значимое превышение количества женщин (n=20) над мужчинами (n=8; р=0,003). Во второй группе со средним уровнем ТДР также отмечено значимое преобладание женщин (n=16) над мужчинами (n=7; р=0,018). В третьей группе с низким уровнем ТДР различия по полу между женщинами (n=28) и мужчинами (n=20) отмечено не было (n=0,15; см. табл. 2).

У пациентов с высоким уровнем ТДР зафиксировано превышение числа женщин над мужчинами в подгруппе с АГ (р=0,025), а также при сочетании АГ с дисфункцией ­щитовидной ­железы (р=0,029). У больных со средним уровнем ТДР среди пациентов с АГ также чаще встречались женщины (р=0,025). У пациентов с низким уровнем ТДР различия по полу сформировались в отношении ЗДС (р=0,027). В данной подгруппе женщины по количеству преобладали над мужчинами (63,4% против 41,1%).

У 51 (51,5%) из 99 больных с соматической патологией отмечен высокий и средний уровень ТДР. Причём высокий и средний уровень ТДР чаще присутствовал при АГ (20/22, 90,9%) с превышением числа женщин над мужчинами как в подгруппе с АГ [73% (n=16) против 27% (n=6), p=0,007], так и в целом в первой и второй группах [70,6% (n=36) против 29,4% (n=15), p=0,0001].

Следовательно, пациентов с высоким и средним уровнем ТДР нужно обследовать на предмет наличия или отсутствия АГ и ИБС.

Квалифицированный врач-терапевт с помощью психометрических методов может оценить психическое состояние пациента и определить стратегию межкабинетного консультирования больного у психиатра, психолога и пси-
хотерапевта. Это позволит своевременно проводить весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в случае соматической патологии и высокой выраженности ТДР.

Выводы

1. У пациентов высокий и средний уровень тревожно-депрессивных расстройств сопряжён с развитием патологии сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.

2. В нашем исследовании выявлено превышение количества женщин над мужчинами среди пациентов с высоким и средним уровнем тревожно-депрессивных расстройств, в подгруппе с артериальной гипертензией и при сочетании артериальной гипертензии с тиреотоксикозом, что позволяет рассматривать женский пол как фактор риска развития психосоматической патологии.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интереса по представленной статье.

About the authors

I V Dubatova

Rostov State Medical University

Email: alald@inbox.ru
Rostov-on-Don, Russia

V G Voyakina

Aksay Branch of Psychoneurological Dispensary of Rostov Oblast,

Email: alald@inbox.ru
Aksay, Russia

S V Lepyavka

Rostov State Medical University

Email: alald@inbox.ru
Rostov-on-Don, Russia

A V Safronenko

Rostov State Medical University

Email: alald@inbox.ru
Rostov-on-Don, Russia

I A Demidov

Rostov State Medical University

Author for correspondence.
Email: alald@inbox.ru
Rostov-on-Don, Russia

References

Supplementary files