Использование психометрических методик для диагностики тревожно-депрессивных расстройств у пациентов общесоматического профиля
- Авторы: Дубатова И.В.1, Воякина В.Г.2, Лепявка С.В.1, Сафроненко А.В.1, Демидов И.А.1
-
Учреждения:
- Ростовский государственный медицинский университет
- Аксайский филиал Психоневрологического диспансера Ростовской области
- Выпуск: Том 100, № 4 (2019)
- Страницы: 565-570
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 29.07.2019
- Статья одобрена: 29.07.2019
- Статья опубликована: 31.07.2019
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/15514
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019-565
- ID: 15514
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Выявить и сопоставить с соматической патологией уровень тревоги и депрессии у пациентов терапевтического профиля, установить структуру гендерного распределения тревожно-депрессивных расстройств.
Методы. В исследовании приняли участие 126 человек: 74 (58,73%) женщины и 52 (41,27%) мужчины в возрасте 21–59 лет. 59 пациентов имели заболевания дыхательной системы (хронические бронхиты в стадии обострения с астматическим компонентом), 67 пациентов — сердечно-сосудистые заболевания (ишемическую болезнь сердца — 40 человек, артериальную гипертензию — 27 человек). У 11 пациентов с ишемической болезнью сердца и 13 больных с артериальной гипертензией был диагностирован тиреотоксикоз 1-го типа. В работе использованы клинико-психопатологический, психометрический, психологический и статистический методы. Применяли психометрические тесты: шкалу депрессий центра эпидемиологических исследований, госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу проявлений тревожности Тейлора в адаптации Т.А. Немчинова и В.Г. Норакидзе, адаптированный стандартизированный многофакторный опросник для исследования личности.
Результаты. По выраженности тревожно-депрессивных расстройств пациентов разделили на группы: первую — с высоким уровнем, вторую — со средним (субклиническим) уровнем, третью — с низким (не превышающим норму) уровнем тревожно-депрессивных расстройств. Высокий и средний уровень таких расстройств наиболее характерен для патологии сердечно-сосудистой системы. При ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии повышенный (высокий и средний) уровень тревожно-депрессивных расстройств отмечен у 24/29 (82,76%) и 20/22 (90,9%) пациентов соответственно. У больных с повышенным уровнем тревожно-депрессивных расстройств количество женщин преобладало над мужчинами в подгруппе с артериальной гипертензией (80% против 20%, р=0,025), а также при сочетании артериальной гипертензии с тиреотоксикозом 1-го типа (85,7% против 14,3%, р=0,029).
Вывод. У пациентов высокий и средний уровень тревожно-депрессивных расстройств сопряжён с развитием патологии сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.
Полный текст
Распространённость аффективных расстройств, возникающих в течение жизни человека, чрезвычайно высока. По данным Всемирной организации здравоохранения, к 2020 г. доля тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) будет достигать почти 50%, что значительно приблизит их к сердечно-сосудистым заболеваниям, причём ишемическая болезнь сердца (ИБС) останется ведущей патологией, ухудшающей качество жизни человека, а тревога и депрессия окажутся на втором месте [1].
Среди аффективных расстройств наибольшее влияние на соматическое здоровье, а также социальное функционирование и качество жизни пациентов оказывают депрессия и тревога. Коморбидность тревоги и депрессии достигает 90%, что позволяет говорить о ТДР в рамках одной дефиниции [2].
Большое внимание уделяют проблеме взаимосвязи ТДР с соматической патологией. По данным разных авторов, распространённость тревоги и депрессии в общесоматических стационарах колеблется в пределах 11–35% [3].
Взаимодействие ТДР и соматической патологии комплексное и может проявляться в виде различных форм. ТДР можно рассматривать как фактор повышенного риска ряда соматических заболеваний. В настоящее время считают доказанным существование общих для депрессии и соматических заболеваний кластеров генетического риска, при этом манифестация одного из них может оказать влияние на реализацию другого.
Такой механизм получил название генетической коморбидности [4]. Особенно часто проявляется коморбидность ТДР и сердечно-сосудистой патологии. Риск заболеть ИБС и артериальной гипертензией (АГ) у пациентов с ТДР в 2–3 раза выше, чем у людей без аффективной патологии [5].
Другой аспект взаимодействия психического и соматического — увеличение тяжести течения и прогноза соматической патологии на фоне ТДР [6]. Риск летальности после перенесённого инфаркта миокарда или приступа нестабильной стенокардии у пациентов с депрессией увеличивается в 6,7 раза [7].
Для эффективного лечения как соматических заболеваний, так и психических расстройств первостепенное значение имеет установление правильного диагноза. Необходимо отметить, что пациенты с психосоматическими жалобами и коморбидной психической, чаще всего аффективной патологией, прежде всего обращаются к врачам общего профиля, поэтому выявление ТДР в большей степени ложится на врачей-кардиологов, гастроэнтерологов, эндокринологов и терапевтов.
Основные диагностические ошибки возникают, когда врачи общего профиля находят психологическое объяснение аффективной патологии: симптомы тревоги объясняют как психологически понятное беспокойство за своё заболевание, а депрессивное состояние начинают связывать с неустроенностью личной жизни, одиночеством, низкой зарплатой и т.п. Распространённая в последние годы практика несистемного назначения терапевтами пациентам соматических стационаров «современных», ставших модными антидепрессантов породила проблему резистентности аффективных расстройств (в частности, депрессий), с которой в последующем приходится бороться психиатрам. Нужно признать, что у врачей общесоматического профиля нет достаточных навыков для клинической диагностики психических расстройств, в том числе ТДР, тем более их атипичных форм, а к каждому пациенту вызвать врача-психиатра практически невозможно.
Учитывая высокую значимость и широкую распространённость в общемедицинской практике ТДР, помощью в решении проблемы их диагностики у пациентов соматических стационаров могло бы стать внедрение в работу врача-терапевта эффективных скрининговых программ применения психометрических и психологических методов для выявления подобных состояний.
Цель исследования: выявить и сопоставить с соматической патологией уровень тревоги и депрессии у пациентов терапевтического профиля, установить структуру гендерного распределения ТДР.
В исследовании приняли участие 126 человек: 74 (58,73%) женщины и 52 (41,27%) мужчины в возрасте 21–59 лет. Средний возраст составил 41,3±2,6 года. 59 пациентов имели заболевания дыхательной системы (ЗДС): хронические бронхиты в стадии обострения с астматическим компонентом. 67 пациентов страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС — 40 человек, АГ — 27 человек. У 11 пациентов с ИБС и 13 больных с АГ был диагностирован тиреотоксикоз 1-го типа.
В качестве основных в работе использованы клинико-психопатологический, психометрический, психологический и статистический методы. Применяли психометрические тесты: шкалу депрессий центра эпидемиологических исследований (CES-D — от англ. Center for Epidemiologic Studies Depression scale), госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS — от англ. Hospital Anxiety and Depression Scale) и шкалу проявлений тревожности Тейлора в адаптации Т.А. Немчинова и В.Г. Норакидзе.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол №18/17 от 26.10.2017).
Шкала депрессий CES-D позволяла выявить пациентов с отсутствием и наличием депрессии лёгкой, средней и тяжёлой степени. По шкале HADS выделяли пациентов с отсутствием и наличием ТДР с клинической (высокой) и субклинической (средней) степенью выраженности. По шкале Тейлора выделяли тревожность очень высокой и высокой, средней и низкой степени. Кроме того, опросник Тейлора включал шкалу лжи, позволяющую выделить пациентов с необъективными ответами.
У 27/126 (21%) пациентов были обнаружены высокие баллы по шкале лжи опросника Тейлора. Эти пациенты были исключены из клинической группы больных, но у них отдельно оценивали степень выраженности ТДР по шкалам CES-D и HADS, а также проводили оценку профиля личности по адаптированному стандартизированному многофакторному опроснику для исследования личности (СМИЛ).
Среди 99 пациентов после исключения больных с низкими показателями по шкале лжи опросника Тейлора по выраженности ТДР выделили три группы: первую — с высоким уровнем, вторую — со средним уровнем, третью — с низким уровнем ТДР.
Критерии формирования первой группы: пациенты с тяжёлой депрессией по шкале CES-D и/или клиническим высоким уровнем ТДР по шкале HADS, и/или очень высокой и высокой тревожностью по шкале Тейлора.
Во вторую группу объединили пациентов со средней степенью тяжести депрессии по шкале CES-D и/или субклиническим уровнем ТДР по шкале HADS, и/или средним уровнем тревожности по шкале Тейлора.
В третью группу включили пациентов с отсутствием депрессии или низкой по выраженности депрессией по шкале CES-D и/или отсутствием ТДР по шкале HADS, и/или низкой тревожностью по опроснику Тейлора.
Полученные результаты обрабатывали с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft, США). Различие долей оценивали с помощью критерия согласия χ2 Пирсона и Фишера. Оценку сопряжения между признаками проводили путём построения таблиц сопряжения и использования критерия χ2 Пирсона с поправкой Мантеля–Хэнзеля на правдоподобие [8].
Первая группа с высоким (клиническим) уровнем ТДР объединила 28/99 пациентов, что составило 28,28% общего числа больных. Во вторую группу со средним (субклиническим) уровнем выраженности ТДР включили 23 (23,23%) пациента. Третья группа объединила 48 (48,48%) больных с низким уровнем ТДР или их отсутствием. Следовательно, около половины больных с соматической патологией (51,5%) имели высокий и средний уровень ТДР.
У 27 пациентов с высокими баллами по шкале лжи была выявлена высокая личностная тревожность, при которой происходило изменение когнитивной оценки самого себя, особенностей личности, возникали неискренние ответы. Исследование личностного профиля пациентов с высокими баллами по шкале лжи по опроснику СМИЛ указало на наличие у них выраженной эмоциональной лабильности, демонстративности, истерии. Учитывая наличие акцентуированных черт характера, препятствующих объективизации психометрических данных, пациентов с высокими баллами по шкале лжи опросника Тейлора целесообразно направлять на клиническую консультацию психиатра для объективизации их статуса по наличию ТДР по клиническим признакам.
В дальнейшем был проведён анализ структуры соматической патологии в трёх группах с учётом уровня ТДР (табл. 1).
Таблица 1. Оценка сопряжения различной соматической патологии с уровнем тревожно-депрессивных расстройств у пациентов клинических групп
Соматические заболевания | Первая группа. n=28 | Вторая группа, n=23 | Третья группа, n=48 | χ2, p | |||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | ||
Заболевания дыхательной системы | 3 | 10,7 | 4 | 17,4 | 41 | 85,4 | χ2=51,1, р <0,0001 |
Ишемическая болезнь сердца | 15 | 53,6 | 9 | 39,1 | 5 | 10,4 | χ2=17,3, р=0,0002 |
Артериальная гипертензия | 10 | 35,7 | 10 | 43,5 | 2 | 4,2 | χ2=18,0, р=0,0001 |
Артериальная гипертензия + тиреотоксикоз | 7 | 25,0 | 1 | 4,3 | 0 | 0,0 | χ2 =2,7, р=0,22 |
Патология сердечно-сосудистой системы | 25 | 89,3 | 19 | 82,6 | 7 | 14,6 | χ2 =51,1, р <0,0001 |
Всего | 28 | 100,0 | 23 | 100,0 | 48 | 100,0 | — |
В первой группе из 28 пациентов соматическая патология распределилась следующим образом: ЗДС — 3 (10,7%), ИБС — 15 (53,6%), АГ — 10 (35,7%) человек. В 25% наблюдений у пациентов первой группы зарегистрировано сочетание АГ с тиреотоксикозом 1-го типа. Во второй группе из 23 пациентов ЗДС обнаружили у 4 (17,4%), ИБС — у 9 (39,1%), АГ — у 10 (43,5%) человек. В третьей группе (n=48) ЗДС обнаружены у 41 (85,4%), ИБС — у 5 (10,4%), АГ — у 2 (4,2%) пациентов. Таким образом, высокий и средний уровень ТДР наиболее характерен для патологии сердечно-сосудистой системы по сравнению с бронхолёгочными заболеваниями.
Сопряжение частоты ЗДС и выраженности ТДР было статистически значимым (р <0,0001). У пациентов с ЗДС в преобладающем числе наблюдений выявлен низкий уровень ТДР. Наличие у пациентов ИБС было ассоциировано с высоким и средним уровнем ТДР (р=0,0002). Сопряжение частоты АГ и выраженности ТДР также было статистически значимым (р=0,0001). У больных с АГ чаще встречались ТДР средней и высокой степени выраженности.
Соотношение соматической патологии с уровнем ТДР и гендерным фактором представлено в табл. 2.
Таблица 2. Соотношение соматической патологии в клинических группах с гендерным фактором
Соматические заболевания | Женщины | Мужчины | Всего | р | ||
Абс. | % | Абс. | % | Абс. (%) | ||
Первая группа (высокий уровень ТДР) | ||||||
ЗДС (n=3) | 2 | 66,7 | 1 | 33,3 | 3 (100%) | 0,99 |
ИБС (n=15) | 10 | 66,7 | 5 | 33,3 | 15 (100%) | 0,14 |
АГ (n=10) | 8 | 80,0 | 2 | 20,0 | 10 (100%) | 0,025* |
АГ + тиреотоксикоз (n=7) | 6 | 85,7 | 1 | 14,3 | 7 (100%) | 0,029* |
Всего по группе | 20 | 71,4 | 8 | 28,6 | 28 (100%) | 0,003* |
Вторая группа (средний уровень ТДР) | ||||||
ЗДС (n=4) | 3 | 75,0 | 1 | 25,0 | 4 (100%) | 0,89 |
ИБС (n=9) | 5 | 55,6 | 4 | 44,4 | 9 (100%) | 0,65 |
АГ (n=10) | 8 | 80,0 | 2 | 20,0 | 10 (100%) | 0,025* |
АГ + тиреотоксикоз (n=1) | 1 | 100,0 | — | — | 1 (100%) | — |
Всего по группе | 16 | 69,6 | 7 | 30,4 | 23 (100%) | 0,018* |
Третья группа (низкий уровень ТДР) | ||||||
ЗДС (n=41) | 26 | 63,4 | 15 | 36,6 | 41 (100%) | 0,027* |
ИБС (n=5) | 2 | 40,0 | 3 | 60,0 | 5 (100%) | 0,53 |
АГ (n=2) | 0 | — | 2 | 100,0 | 2 (100%) | — |
Всего по группе | 28 | 58,3 | 20 | 41,7 | 48 (100%) | 0,15 |
Всего по полу | 64 | 64,6 | 35 | 35,4 | 99 (100%) | 0,001* |
Примечание: ТДР — тревожно-депрессивные расстройства; ЗДС — заболевания дыхательной системы; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АГ — артериальная гипертензия; *статистически значимые различия по полу.
При проведении гендерного анализа у пациентов первой группы с высоким уровнем ТДР можно проследить статистически значимое превышение количества женщин (n=20) над мужчинами (n=8; р=0,003). Во второй группе со средним уровнем ТДР также отмечено значимое преобладание женщин (n=16) над мужчинами (n=7; р=0,018). В третьей группе с низким уровнем ТДР различия по полу между женщинами (n=28) и мужчинами (n=20) отмечено не было (n=0,15; см. табл. 2).
У пациентов с высоким уровнем ТДР зафиксировано превышение числа женщин над мужчинами в подгруппе с АГ (р=0,025), а также при сочетании АГ с дисфункцией щитовидной железы (р=0,029). У больных со средним уровнем ТДР среди пациентов с АГ также чаще встречались женщины (р=0,025). У пациентов с низким уровнем ТДР различия по полу сформировались в отношении ЗДС (р=0,027). В данной подгруппе женщины по количеству преобладали над мужчинами (63,4% против 41,1%).
У 51 (51,5%) из 99 больных с соматической патологией отмечен высокий и средний уровень ТДР. Причём высокий и средний уровень ТДР чаще присутствовал при АГ (20/22, 90,9%) с превышением числа женщин над мужчинами как в подгруппе с АГ [73% (n=16) против 27% (n=6), p=0,007], так и в целом в первой и второй группах [70,6% (n=36) против 29,4% (n=15), p=0,0001].
Следовательно, пациентов с высоким и средним уровнем ТДР нужно обследовать на предмет наличия или отсутствия АГ и ИБС.
Квалифицированный врач-терапевт с помощью психометрических методов может оценить психическое состояние пациента и определить стратегию межкабинетного консультирования больного у психиатра, психолога и пси-
хотерапевта. Это позволит своевременно проводить весь комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий в случае соматической патологии и высокой выраженности ТДР.
Выводы
1. У пациентов высокий и средний уровень тревожно-депрессивных расстройств сопряжён с развитием патологии сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии.
2. В нашем исследовании выявлено превышение количества женщин над мужчинами среди пациентов с высоким и средним уровнем тревожно-депрессивных расстройств, в подгруппе с артериальной гипертензией и при сочетании артериальной гипертензии с тиреотоксикозом, что позволяет рассматривать женский пол как фактор риска развития психосоматической патологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интереса по представленной статье.
Об авторах
Ирина Владимировна Дубатова
Ростовский государственный медицинский университет
Email: alald@inbox.ru
г. Ростов-на-Дону, Россия
Валерия Георгиевна Воякина
Аксайский филиал Психоневрологического диспансера Ростовской области
Email: alald@inbox.ru
г. Аксай, Россия
Сергей Владимирович Лепявка
Ростовский государственный медицинский университет
Email: alald@inbox.ru
г. Ростов-на-Дону, Россия
Андрей Владимирович Сафроненко
Ростовский государственный медицинский университет
Email: alald@inbox.ru
г. Ростов-на-Дону, Россия
Игорь Анатольевич Демидов
Ростовский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: alald@inbox.ru
г. Ростов-на-Дону, Россия
Список литературы
- ВОЗ. Информационный бюллетень №369. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/depression (дата обращения: 14.12.2018).
- Незнанов Н.Г., Мазо Г.Э., Рукавишников Г.В., Кибитов А.О. Депрессия как предиктор соматических заболеваний: патофизиологические предпосылки и генетический риск. Успехи физиол. наук. 2017; 48 (4): 29–39.
- Андрющенко А.В. Распространённость и структура психических расстройств в общей медицине. Психические расстройства в общей медицине. 2011; (1): 14–27.
- Старостина Е.Г., Володина М.Н., Старостин И.В., Бобров А.Е. Депрессия и сахарный диабет как коморбидные заболевания. РМЖ. 2017; 25 (22): 1613–1620.
- Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Воронова Е.И. К проблеме распознавания психосоматических расстройств в общемедицинской практике. Психические расстройства в общей медицине. 2017; (3–4): 4–10.
- Смулевич А.Б. Депрессии при психических и соматических заболеваниях. 4-е изд., перераб. и доп. М.: МИА. 2005; 64 с.
- Ромасенко Л.В. Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009; (3–4): 8. doi: 10.14412/2074-2711-2009-48.
- Омельченко В.П., Демидова А.А. Медицинская информатика. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие. Глава 10. Статистическая обработка результатов медико-биологического исследования. М: ГЭОТАР-Медиа. 2017; 324–356.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)