Новый метод оценки клапанного механизма глубокого пахового кольца с учётом объективных топографо-анатомических критериев

Полный текст

В аспекте прогнозирования вероятности возникновения паховых грыж интерес представляет функционирование паховой заслонки, в частности клапанного механизма глубокого пахового кольца [1-3, 6]. Клапанный механизм глубокого пахового кольца чаще оценивают субъективно, определяя взаиморасположение кольца с внутренней косой мышцей живота у места её фиксации к паховой связке [1-3]. При этом считают, что клапанный механизм глубокого пахового кольцо тем эффективнее, чем оно больше лежит кнаружи от края внутренней косой мышцы живота. Достаточно часто клиницисты вовсе не учитывают взаиморасположение глубокого пахового кольца с внутренней косой мышцей живота, а оценивают клапанный механизм кольца лишь по его линейным размерам - длине и высоте, при этом считают, что чем больше величина глубокого пахового кольца, тем слабее клапанный механизм [1-7]. В литературе упоминают важность высоты стояния глубокого пахового кольца в функционировании его клапанного механизма: чем выше расположено глубокое паховое кольцо, тем эффективнее клапанный механизм [1]. Таким образом, до настоящего времени нет единой объективной методики оценки функционирования глубокого пахового кольца. Цель исследования - разработать объективную методику оценки клапанного механизма глубокого пахового кольца. Работа выполнена на 123 нефиксированных трупах лиц без патологии передней брюшной стенки. Проводили морфометрическое исследование пахового канала. Определяли форму пахового промежутка в соответствии с классификацией Т.Ф. Лавровой [1]: щелевидно-овальная, овально-переходная, треугольная (рис. 1). Лиц с щелевидно-овальной формой пахового промежутка было 49 (39,8%), с овально-переходной - 51 (41,5%), с треугольной - 23 (18,7%). Измеряли длину пахового промежутка (расстояние от лобкового бугорка до нижнелатерального края внутренней косой мышцы живота в месте её фиксации к паховой связке), длину пахового канала (расстояние от лобкового бугорка до внутреннего края глубокого пахового кольца), длину глубокого пахового кольца (отрезок, соединяющий наружный и внутренний края глубокого пахового кольца вдоль паховой связки), высоту глубокого пахового кольца (отрезок, соединяющий верхний и нижний края глубокого пахового кольца перпендикулярно паховой связке), высоту стояния глубокого пахового кольца (отрезок, соединяющий паховую связку с нижним краем глубокого пахового кольца перпендикулярно паховой связке) (рис. 2). Статистическую обработку выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа с вычислением апостериорного критерия Шефе, кластерного анализа. Различия считали значимыми при доверительной вероятности 95% (p≤0,05). Уровни достоверности различий приводятся по формуле p[*]:[^-^], где p[*] - уровень достоверности различий по изучаемому признаку, [^-^] - сравниваемые показатели по изучаемому признаку. Сначала были измерены длины пахового канала, пахового промежутка, длина и высота глубокого пахового кольца, высота стояния глубокого пахового кольца. Прослежена зависимость показателей приведённых линейных параметров от формы пахового промежутка. Оказалось, что у лиц с щелевидно-овальной и овально-переходной формами пахового промежутка длина пахового канала достоверно больше, чем у лиц с треугольной формой пахового промежутка (табл. 1). Более того, у лиц с щелевидно-овальной и овально-переходной формами пахового промежутка длина пахового канала превышала длину пахового промежутка, между тем у лиц с треугольной формой пахового промежутка наблюдалась противоположная тенденция. Значимых различий длины пахового промежутка в зависимости от его формы не обнаружено. Выявленная выше закономерность могла быть обусловлена неравнозначными линейными размерами глубокого пахового кольца в зависимости от формы пахового промежутка. Однако статистически значимых различий длины и высоты глубокого пахового кольца в зависимости от формы пахового промежутка выявлено не было (табл. 2). На основании полученных данных была разработана методика оценки расположения глубокого пахового кольца относительно внутренней косой мышцы живота, благодаря которой стало возможным прогнозировать клапанную функцию кольца и внутренний механизм паховой заслонки в целом. Сущность авторской методики в следующем. Измеряют длину пахового канала, длину пахового промежутка, высоту стояния глубокого пахового кольца. Рассчитывают интегральный показатель: длину пахового канала делят на длину пахового промежутка. Полученные данные интерпретируют, определяют расположение глубокого пахового кольца. Для выделения вариантов расположения глубокого пахового кольца относительно внутренней косой мышцы живота выполнен кластерный анализ показателей интегрального отношения длины пахового канала к длине пахового промежутка и высоты стояния глубокого пахового кольца. Построение древовидной классификации показало рациональность выделения трёх кластеров. При помощи метода k-средних выполнена кластеризация цифровых данных, выделено три кластера. - Кластер 1 характеризовался максимальными показателями величины интегрального показателя и высоты стояния глубокого пахового кольца. В него вошло 28 (22,8%) наблюдений. - Кластер 3 характеризовался прямо противоположным: интегральный показатель и высота стояния глубокого пахового кольца принимали минимальные величины. В данный кластер вошло 41 (33,3%) наблюдение. - Кластер 2 отличался промежуточными показателями измеренных параметров, его составили 54 (43,9%) наблюдения. С учётом выделенных кластеров описано три варианта расположения глубокого пахового кольца (табл. 3, рис. 3): латерально-верхнее (кластер 1), медиально-нижнее (кластер 3) и краевое (кластер 2). При латерально-верхнем положении глубокого пахового кольца отмечались явные анатомические предпосылки стабильного функционирования его клапанного механизма. Это обусловлено тем, что вокруг глубокого пахового кольца расположен своеобразный мышечный сфинктер, поскольку кольцо полностью прикрыто внутренней косой мышцей живота. При этом же мышечные пучки внутренней косой мышцы живота на значительном протяжении участвовали в формировании передней стенки пахового канала. Однако данный вариант выявлен лишь в 28 (22,8%) случаях. Совершенно противоположная ситуация наблюдалась при медиально-нижнем расположении глубокого пахового кольца, когда часть кольца не была прикрыта внутренней косой мышцей живота. В подобных случаях при повышении внутрибрюшного давления края глубокого пахового кольца вряд ли полноценно смыкаются друг с другом, а значит, некоторая часть кольца остаётся неукреплённой, через неё же может выпячиваться брюшина, то есть возникнуть паховая грыжа. Данный вариант встречался довольно часто - в 41 (33,3%) случае. При краевом расположении глубокого пахового кольца, отмеченном в 54 (43,9%) случаях, внутренний край кольца практически на всём протяжении соответствовал краю внутренней косой мышцы живота. При этом мышечные пучки внутренней косой мышцы живота, так же как и при латерально-верхнем положении глубокого пахового кольца, участвовали в формировании передней стенки пахового канала, однако на значительно меньшем протяжении. У данных лиц вероятность возникновения паховой грыжи по сути незначительная, однако в случае возникновения деструктивных процессов в мышцах живота и, наоборот, при расширении глубокого пахового кольца возможен сбой в их взаимоотношении, когда глубокое паховое кольцо принимает медиально-нижнее положение, крайне неблагоприятное в аспекте возникновения паховой грыжи. ВЫВОД Разработана объективная методика оценки клапанного механизма глубокого пахового кольца, отличающаяся от классических способов определением расположения глубокого пахового кольца относительно внутренней косой мышцы живота путём измерения с последующей интерпретацией показателей объективных анатомических параметров. При этом варианты расположения глубокого пахового кольца выделены на основе кластерного анализа, отличающегося высокой точностью и информативностью. Рис. 1. Формы пахового промежутка (схематичные изображения): а - щелевидно-овальная; б - овально-переходная; в - треугольная. Обозначения: 1 - серповидный апоневроз; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - паховый промежуток (заштрихован); 4 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 5 - семенной канатик (круглая связка матки); 6 - паховая связка. Рис 2 а_прав.tif Рис. 2. Методология измерения линейных параметров пахового канала (схематичное изображение). Обозначения линейных параметров: A-A1 - длина пахового канала; B-B1 - длина пахового промежутка; С-С1 - длина глубокого пахового кольца; D-D1 - высота глубокого пахового кольца; D-D2 - высота стояния глубокого пахового кольца. Обозначения анатомических параметров: 1 - паховая связка; 2 - паховый промежуток (заштрихован); 3 - край внутренней косой мышцы живота; 4 - глубокое паховое кольцо. Черных 1 в.tif Черных 1 б.tif рис 2 б_прав.tif Таблица 1 Линейные параметры пахового промежутка в зависимости от его формы, M±m Линейные параметры, см Формы пахового промежутка Щелевидно-овальная [1] Овально-переходная [2] Треугольная [3] Длина пахового канала p[1] 5,9±0,08 5,7±0,09 5,3±0,1 Длина пахового промежутка p[2] 5,5±0,09 5,5±0,09 5,8±0,09 Примечание: рассчитывали апостериорный критерий Шеффе; p[1]:[1-3]=0,002; p[1]:[2-3]=0,03; при других сравнениях статистически значимых различий не обнаружено (p >0,05). Таблица 2 Линейные параметры в зависимости от формы пахового промежутка, M±m Линейные параметры, см Формы пахового промежутка Щелевидно-овальная [1] Овально-переходная [2] Треугольная [3] Длина глубокого пахового кольца p[1] 1,3±0,04 1,4±0,03 1,5±0,07 Высота глубокого пахового кольца p[2] 0,9±0,05 1,0±0,03 1,1±0,07 Примечания: рассчитывали апостериорный критерий Шеффе; статистически значимых различий не выявлено (p >0,05). Таблица 3 Различия вариантов расположения глубокого пахового кольца с учётом выполненной кластеризации данных, M±σ Варианты расположения глубокого пахового кольца Интегральный показатель Высота стояния глубокого пахового кольца, см Латерально-верхнее 1,2±0,06 1,3±0,2 Краевое 1,05±0,07 0,7±0,12 Медиально-нижнее 0,95±0,1 0,45±0,1 Черных 3 а.tif Рис. 3. Варианты расположения глубокого пахового кольца относительно внутренней косой мышцы живота (схематичные изображения, вид слева): а - латерально-верхнее положение; б - краевое положение; в - медиально-нижнее положение. Обозначения: 1 - паховый промежуток (заштрихован); 2 - край внутренней косой мышцы живота; 3 - внутренний край глубокого пахового кольца (проекция).

Об авторах

Александр Васильевич Черных

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Евгений Николаевич Любых

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Владимир Георгиевич Витчинкин

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Евгений Иванович Закурдаев

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Email: ezakurdaev@rambler.ru

Список литературы

Дополнительные файлы