Эндоскопическое выделение большой подкожной вены в хирургии ишемической болезни сердца

Полный текст

В настоящее время коронарное шунтирование - наиболее часто выполняемая кардиохирургическая операция [2, 7, 30]. Общепризнанным «золотым стандартом» вмешательства служит использование левой внутренней грудной (маммарной) артерии для шунтирования передней межжелудочковой артерии и большой подкожной вены (БПВ) - для реваскуляризации всех остальных целевых сосудов [2, 10]. Несмотря на всё большую популярность концепции полной аутоартериальной реваскуляризации миокарда, БПВ по-прежнему остаётся одним из самых доступных и наиболее часто используемых аутотрансплантатов [1, 7]. В России венозные шунты применяют в 89,7% операций коронарного шунтирования [2]. Традиционное (открытое) выделение вены предполагает выполнение непрерывного разреза кожи и подкожной жировой клетчатки по всей длине выделяемой вены. При необходимости получения нескольких шунтов возникают раны большой протяжённости (нередко от лодыжки до паха). Длинный разрез и большая площадь раневой поверхности представляют серьёзную травму для пациента. Очевидно, что протяжённый разрез в раннем послеоперационном периоде способствует развитию интенсивного болевого синдрома, а большая раневая поверхность увеличивает риск развития инфекционных и неинфекционных раневых осложнений [30]. Выраженные послеоперационные боли после традиционного выделения вены затрудняют раннюю мобилизацию пациентов [5], а появление раневых осложнений может потребовать дополнительных вмешательств как на этапе стационарного лечения, так и после выписки. Это удлиняет сроки пребывания в стационаре, требует повторных госпитализаций, увеличивает прямые и непрямые экономические затраты на лечение и реабилитацию пациентов [7]. Немаловажное значение для пациента имеют также внешний вид оперированной ноги и послеоперационное качество жизни. После заживления раны на ноге нередко формируется грубый рубец, доставляющий эстетические и функциональные неудобства. В последние десятилетия XX века частота раневых осложнений после традиционного выделения вены достигла критически высокого уровня: 28-42% [25, 31]. Были описаны случаи весьма драматичного развития местной инфекции, потребовавшей ампутации нижней конечности [22]. Снижение показателей раневых осложнений в области выделения БПВ было достигнуто благодаря разработке и внедрению новых малотравматичных способов получения БПВ. К их числу следует отнести технику «кожных мостиков» и эндоскопический метод. При использовании техники «кожных мостиков» стали выполнять не один, а несколько малых разрезов, между которыми оставляли кожные перемычки. Техника «кожных мостиков» явилась по сути малоинвазивной модификацией «открытого» метода и стала возможной благодаря использованию различных типов ретракторов. Большинство из них уже существовало в инструментальном арсенале клиник и было адаптировано для выделения аутовены (крючки Фарабефа, Ричардсона, Лангенбека, ларингоскопы). Ретракторы под непосредственным визуальным контролем позволили создать подкожный туннель и обработать вену в пределах «кожного» мостика. Были созданы также специальные, коммерчески поставляемые системы (MiniHarvestSystem®, SaphLiteSystem®, Aesculap Retractor®). Их достоинство заключается в наличии подсветки и системы стабилизации операционного доступа, которые облегчают манипуляции в глубине раны. Однако миниинвазивные возможности техники «кожных мостиков» всё же были ограничены. Во-первых, протяжённые «кожные мостики» затрудняли визуализацию вены в глубине раны и могли привести к повреждению будущего трансплантата. Во-вторых, стремление улучшить видимость внутри формируемого канала нередко приводило к созданию ретрактором избыточно сильной тяги и компрессионному повреждению мягких тканей. Впервые об успешном эндоскопическом выделении БПВ у человека сообщили Lumsden и соавт. в 1996 г. [24]. Технология была разработана как минимально инвазивная альтернатива традиционному (открытому) методу. Применение эндоскопического метода позволило добиться минимальной длины кожного разреза при максимальной величине «кожного мостика»: через кожный разрез длиной 3 см стало возможным выделение БПВ на всём протяжении. При этом обработка вены происходила под постоянным визуальным контролем на экране монитора. С момента внедрения метода сменилось несколько типов и поколений устройств, которые стали более изящными и атравматичными. В настоящий момент оборудование для эндоскопического выделения сосудов представлено четырьмя наиболее востребованными системами и производителями: Vasoview® (Maquet), ClearGlide® (Sorin), VirtuoSaph® (Vascutek), Modell Freiburg® (Storz) [27]. Их можно классифицировать как одноразовые и рестерилизуемые, открытые и закрытые, с инсуффляцией углекислого газа и без неё. Благодаря внедрению эндоскопического метода частота раневых инфекций в области выделения БПВ уменьшилась с 24,6 до 4,3% (р=0,0006) [19]. Не менее значимым оказалось и позитивное влияние метода на развитие неинфекционных раневых осложнений (гематома, серома, расхождение краёв раны, некроз кожи, раневое отделяемое). Их частота уменьшилась с 13 до 4% (отношение шансов OR=0,24, доверительный интервал CI=0,16-0,38) [4]. Эндоскопическое выделение вены позволило также уменьшить интенсивность послеоперационных болей, сократить количество послеоперационных невралгий и привело к большей удовлетворённости пациентов операцией. При этом эндоскопический метод не приводил к статистически значимому увеличению частоты инфарктов миокарда, а также реинтервенций по поводу ишемии или возврата стенокардии [7]. При оценке экономической эффективности эндоскопического выделения вены было выявлено, что данный метод, несмотря на увеличение интраоперационных расходов (стоимость оборудования, одноразовых эндоскопических систем), в целом приводит к более эффективному расходованию средств за счёт уменьшения скрытых расходов (повторные госпитализации, амбулаторное долечивание и перевязки после выписки, необходимость социального обслуживания, качество жизни). Благодаря значительному улучшению качества жизни эндоскопический метод позволяет оптимизировать финансовые затраты не только каждого конкретного пациента, но и всей системы здравоохранения [28]. В 2005 г. Международным обществом минимально инвазивной кардиоторакальной хирургии был проведён мета-анализ всех существующих на тот момент публикаций рандомизированных и нерандомизированных исследований. Были сформулированы рекомендации, в соответствии с которыми эндоскопический забор вены должен был стать стандартом лечения для пациентов с аортокоронарным шунтированием (класс I, уровень B) [3]. Ряд очевидных преимуществ эндоскопического метода способствовал его широкому распространению. Пик интереса к новому методу в США и Европе пришёлся на конец 1990-х и середину 2000-х годов. В настоящее время лидером по количеству выполняемых эндоскопических выделений БПВ являются США, где частота использования метода достигает 70% [33]. В Европе сформировалось более сдержанное отношение к методу. Эндоскопическое выделение сосудов обозначено в списке оперативных вмешательств большинства клиник, однако только треть из них применяет этот метод рутинно [30]. С момента внедрения метода в практическую кардиохирургию прошло уже более 15 лет, однако эндоскопическое выделение БПВ продолжает оставаться предметом непрекращающихся дискуссий. Вплоть до настоящего момента продолжаются споры о главном - влиянии метода на качество получаемых шунтов и их функционирование в отдалённом периоде. Отсутствие вредного влияния эндоскопического метода на качество получаемой вены было показано во многих исследованиях. Морфологическая целостность эндотелия вен после эндоскопического выделения была доказана при световой и электронной микроскопии [6, 15, 17, 19]. Эндоскопически выделенные вены сохранили способность к эндотелий-зависимой релаксации в ответ на введение ацетилхолина, что служит косвенным свидетельством их функциональной интактности. При этом реактивность эндотелия после эндоскопического выделения оказалась не хуже, чем после традиционного метода [16]. Определение морфологических, биохимических и иммунофлюоресцентных показателей жизнеспособности эндотелия (эстеразная активность, брадикинин-индуцированная мобилизация кальция и синтез оксида азота) во время мультифотонной микроскопии также не выявило значимых различий вен, полученных эндоскопически и традиционно [18]. Существуют также исследования, в которых после миниинвазивного или эндоскопического выделения вен были продемонстрированы худшие по сравнению с «открытым» методом показатели жизнеспособности эндотелия [1, 9, 29]. Среди факторов, которые потенциально могут приводить к повреждению вены во время эндоскопического выделения, были названы механическая травма, возможный термический ожог во время электрокоагуляции коллатералей, инсуффляция углекислого газа [29]. Появление внутрисосудистой оптической когерентной томографии открыло новые возможности для интраоперационной диагностики повреждений вены: метод позволил проследить состояние полученных шунтов не локально (как это было при использовании других методов), а на всём протяжении. Было показано, что эндоскопическое выделение вены неопытным ассистентом (<100 случаев) чаще провоцировало сосудистую травму и значимо увеличивало риск ранних тромботических окклюзий шунтов по сравнению с более опытными коллегами (>900 случаев) [14]. В повреждённых венах достоверно чаще наблюдалось нарушение процесса позитивного ремоделирования (происходит в норме в течение первой недели после операции), а также более значимое уменьшение внутреннего просвета шунта через 6 мес после операции [20]. Поводом для бурного обсуждения безопасности эндоскопического выделения вены стала публикация Lopes и соавт. (2009) [23], в которой впервые был сделан вывод о том, что эндоскопическое выделение вены независимо ассоциируется с нарушением проходимости шунтов и неблагоприятными клиническими исходами. Частота ангиографически подтверждённых окклюзий в эндоскопически выделенных шунтах через 12-18 мес составила 42,6% вместо 33,8% при традиционном методе (p <0,001). Через 3 года наблюдений в «эндоскопической» группе была выявлена более высокая частота инфарктов миокарда, повторных реваскуляризаций и летальных исходов. Худшие показатели годичной выживаемости эндоскопически выделенных шунтов были выявлены и в исследовании ROOBY (Randomized On/Off Bypass): в группе эндоскопического выделения проходимым оказалось 74,5% шунтов, в группе традиционного выделения - 85,2% (p <0,0001). Это обстоятельство сопровождалось увеличением частоты повторных реваскуляризаций в эндоскопической группе (6,7% вместо 3,4%, р <0,05). Однако между группами отсутствовала разница в показателях летальности и частоты инфаркта миокарда [35]. Следует отметить, что оба исследования представляли собой субанализы других исследований и изначально не были предназначены для сравнения эндоскопического и открытого методов. В исследованиях существовало большое количество серьёзных ограничений: не было рандомизации по способу выделения вены, анализ носил ретроспективный характер, отсутствовала информация о состоянии шунтируемого сосуда, используемых устройствах и опыте хирургов, анализируемые данные были получены в период внедрения метода [5, 8]. Учитывая эти обстоятельства, взаимосвязь полученных результатов и способа выделения вены представляется сомнительной. Однако эти исследования повлияли на пересмотр рекомендаций по реваскуляризации миокарда Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов [32] и способствовали появлению ряда ответных исследований по изучению среднесрочных и отдалённых результатов эндоскопического выделения вен. При анализе публикаций по оценке проходимости венозных шунтов, выделенных эндоскопически или традиционно, можно найти достаточное число рандомизированных и нерандомизированных исследований, в которых говорится о сравнимых ангиографических показателях выживаемости шунтов и отдалённых результатах операции коронарного шунтирования. В ретроспективном исследовании, предпринятом Davis и соавт. (2004) [12], через 3,74±0,65 года проходимыми оказались 95,4% эндоскопически выделенных шунтов. Достичь такого высокого показателя выживаемости шунтов удалось, по-видимому, благодаря выбору техники секвенциального шунтирования (82% шунтов). В работе Perrault и соавт. (2004) [26] ангиографический контроль выполняли через 3 мес после операции. Выживаемость аутовенозных шунтов после эндоскопического и традиционного методов составила 84,4 и 85,2% соответственно (p=0,991). Отсутствовала статистическая разница и в степени стенозирования шунтов. Yun и соавт. (2005) [34] также не выявили статистически значимой разницы в частоте окклюзий аортокоронарных шунтов после эндоскопического и традиционного выделения. Было сделано заключение, что 6-месячная проходимость шунтов зависит не от метода выделения вены, а от состояния целевого сосуда, диаметра венозного шунта, флоуметрических показателей кровотока по шунту, а также состояния миокарда. Последние крупные исследования по сравнению отдалённых результатов эндоскопического и традиционного способов выделения вены не выявили разницы в таких косвенных показателях функционирования шунтов, как летальность, частота послеоперационных инфарктов миокарда и возврат стенокардии [11, 13, 21, 33]. Во всех этих публикациях были сделаны выводы об отсутствии вредного влияния эндоскопической препаровки на отдалённые результаты операции коронарного шунтирования. Наиболее весомой работой, опровергающей результаты Lopes и соавт. (2009), стало мультицентровое (934 центра США) исследование, предпринятое Williams и соавт. (2012) [33]. Его целью стала оценка отдалённых результатов у 235 394 пациентов через 3 года после коронарного шунтирования с эндоскопическим выделением БПВ. Между эндоскопической и традиционной группами отсутствовала значимая разница в показателях летальности [13,2% (12 429 событий) и 13,4% (13 096 событий)] и комбинированном показателе неблагоприятных сердечных событий, таких как смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация [19,5% (18 419 событий) и 19,7% (19 232 событий)]. С позиций доказательной медицины очевидно позитивное влияние эндоскопического метода на снижение количества инфекционных и неинфекционных раневых осложнений в области выделения вены, уменьшение послеоперационных болей, удовлетворённость пациента операцией. Уменьшение частоты раневых осложнений закономерно приводит к сокращению количества амбулаторных перевязок и повторных госпитализаций. Всё это улучшает качество жизни пациентов и имеет благоприятное экономическое значение. Относительно влияния эндоскопического метода на качество получаемых шунтов и отдалённые результаты операции коронарного шунтирования в литературе высказывают множество неоднородных и противоречивых мнений. Однако большинство исследователей сходятся во мнении, что вены после эндоскопического и традиционного выделения имеют сравнимые морфологические и функциональные характеристики. Последние многоцентровые исследования показали отсутствие разницы в косвенных показателях проходимости шунтов на отдалённых сроках после эндоскопического и традиционного выделения вены (выживаемость пациентов, частота инфарктов миокарда, возврат стенокардии, необходимость повторных реваскуляризаций). Полученные ангиографические доказательства состоятельности шунтов также позволяют говорить о безопасности и клинической эффективности эндоскопического метода. В настоящее время большое значение в атравматичности эндоскопического метода придают опыту и квалификации хирурга. Именно с недостаточностью практического опыта хирурга-ассистента могут быть связаны худшие качество и выживаемость эндоскопически полученных шунтов, а также неблагоприятные кардиальные события, продемонстрированные в некоторых исследованиях. Для однозначного ответа на вопрос о влиянии эндоскопического метода выделения БПВ на отдалённые результаты операции аортокоронарного шунтирования необходимы крупные рандомизированные проспективные исследования с обязательным ангиографическим контролем и максимальным учётом всех факторов, влияющих на функционирование шунтов.

Об авторах

Александр Геннадьевич Варламов

Казанский государственный медицинский университет; Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Email: alex-kazan@yandex.ru

Анвар Рафаэльевич Садыков

Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Роин Кондратьевич Джорджикия

Казанский государственный медицинский университет; Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы