Гендерные особенности ремоделирования миокарда левого желудочка при хронической сердечной недостаточности

Полный текст

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одна из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения. Распространённость ХСН в мире ежегодно нарастает, вероятность возникновения ХСН на протяжении жизни существует у каждого пятого человека [14, 15]. Результаты эпидемиологических исследований в США показали, что число больных с клинически выраженной ХСН составляет не менее 2,5% взрослого населения, или 5 млн человек, причём ежегодно регистрируют до 400 тыс. новых случаев заболевания. Серьёзность ситуации усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: в США за последние 30 лет смертность от ХСН увеличилась в 4 раза. Пятилетняя смертность составляет 62% среди мужчин и 43% среди женщин. Уровень выживаемости при ХСН сравним с аналогичным показателем при ряде онкологических заболеваний [13]. Согласно данным литературы, основной причиной ХСН в настоящее время является ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности перенесённый инфаркт миокарда, либо её сочетание с артериальной гипертензией (АГ) [1, 2]. В последние годы были представлены данные, демонстрирующие гендерные различия в исходах при сердечно-сосудистых заболеваниях [8]. По данным эпидемиологических исследований, число регистрируемых случаев ИБС в России продолжает расти как у мужчин, так и у женщин [4, 7]. В исследовании Coronary Artery Surgery Study было показано, что у женщин с ИБС риск формирования ХСН по сравнению с мужчинами больше в 2,7 раза. Хотя распространённость инфаркта миокарда у женщин ниже, чем у мужчин, в постинфарктном периоде ХСН развивается у них достоверно чаще (46 против 22%) [12]. Гендерные особенности ХСН касаются различий в эпидемиологии, факторах риска, особенностях патогенеза и клинической картины, дифференцированных подходах к терапии [9, 10]. К сожалению, в большинстве клинических исследований, посвящённых ХСН, женщины составляли незначительную часть выборки. Кроме того, в этих исследованиях у женщин ишемическая этиология ХСН встречалась реже [16]. Цель работы - оценка гендерных особенностей факторов риска и ремоделирования сердца у больных c ХСН, страдающих ИБС и АГ. На базе Научно-исследовательского института кардиологии им. Дж. Абдуллаева (Баку, Азербайджан) обследованы 112 пациентов обоего пола в возрасте от 45 до 60 лет через 6 мес после перенесённого инфаркта миокарда, осложнившегося развитием ХСН. Пациенты были разделены на две группы: первая - 60 мужчин (средний возраст 54,8±3,3 года), вторая - 52 женщины (средний возраст 55,8±3,1 года). Все включённые в исследование женщины находились в состоянии менопаузы. Характеристика пациентов представлена в табл. 1 Критериями включения в исследование считали верифицированный в стационарных условиях диагноз ИБС, перенесённый инфаркт миокарда, ХСН I-III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. В исследование не включали больных с сопутствующими острыми воспалительными заболеваниями, хроническими заболеваниями в стадии обострения, острой и хронической почечной недостаточностью, хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, острым инфарктом миокарда, тяжёлыми эндокринными заболеваниями. Исследование клинического состояния больных проводили с использованием общепринятых методик. Толерантность к физической нагрузке определяли на основании данных теста 6-минутной ходьбы, проводившегося по стандартизированной методике. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате трансторакальной допплеровской эхокардиографии «Vivid 3» (GE, США). Определяли следующие показатели: - максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения (пик E); - максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения (пик А); - их соотношение (Е/А); - систолическая функция (фракция выброса) левого желудочка (ЛЖ). При этом на базе таких показателей, как индекс относительной толщины стенок ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ, идентифицировали модели архитектоники ЛЖ. Определяли следующие типы ремоделирования ЛЖ: нормальная геометрия ЛЖ; концентрическое ремоделирование ЛЖ, концентрическая гипертрофия ЛЖ, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Группы были сопоставимы по тяжести заболевания, клиническим параметрам, а также по дозам базисной терапии ХСН. Все больные получали одинаковую базисную терапию ХСН (диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ингибиторы альдостерона) в индивидуально подобранных дозах. Лекарственные препараты, входящие в состав стандартной комбинированной терапии пациентов с ХСН, осложнившей течение ИБС, представлены в табл. 2. Статистический анализ полученного цифрового материала проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Statictica 6.0». При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Полученные данные представлены в виде M±m, где М - средняя арифметическая величина, m - стандартная ошибка средней арифметической. Для оценки достоверности различий между группами вычисляли t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (p) принимали равным 0,05. При р <0,05 принимали альтернативную гипотезу, различия считали статистически значимыми. У мужчин основной причиной ХСН оказалась ИБС - 47 (78,3%) человек. При этом у 38 (80,9%) мужчин с ИБС ХСН возникала после инфаркта миокарда. Частота дилатационной кардиомиопатии составила 8,3% (5 человек), сахарного диабета - 1,67% (1), АГ - 8,3% (5 пациентов), клапанных пороков - 1,67% (1), других заболеваний - 1,67% (1 человек). У женщин выявлена другая картина. Основной причиной развития ХСН в женской популяции была АГ - 26 (50%) случаев. ИБС установлена у 12 (23,1%) женщин (при этом у 41 пациентки, 78,8%, ХСН развивалась при отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда), сахарный диабет - у 8 (15,4%), пороки клапанов сердца - у 4 (7,7%), дилатационная кардиомиопатия - у 2 (3,8%) человек. По данным эпидемиологических исследований [7], основанных на измерении артериального давления, распространённость АГ составляет 38,2% среди мужчин и 37,7% среди женщин. В нашем исследовании разница в частоте выявления АГ между мужчинами и женщинами оказалась более существенной (р <0,001). Это могло быть связано с более низкой информированностью мужчин о наличии АГ в сравнении с женщинами [8]. Распространённость ожирения среди женщин (28,8%, 15 человек) также была существенно большей в сравнении с мужчинами (11,6%, 7 человек; р <0,001). Вероятно, что существенно бо́льшая частота ожирения среди женщин объясняет бóльшую частоту сахарного диабета в сравнении с мужчинами, что также подтверждается результатами программы «БОЛЕРО» [3]. В данном исследовании на 1670 больных с АГ было показано, что сахарный диабет в 1,6 раза чаще развивается среди женщин в сравнении с мужчинами, и это сочетается с более частым выявлением ожирения. В исследовании В.Н. Лариной и соавт. [4] также была выявлена бо́льшая частота выявления АГ и сахарного диабета среди женщин, уже имеющих проявления ХСН, что подчёркивает бо́льшую значимость данных состояний для развития ХСН в женской популяции. По основным показателям, характеризующим систолическую функцию ЛЖ, достоверных различий между больными двух групп установлено не было. По данным нашего исследования, у женщин гораздо чаще, чем у мужчин, сердечная недостаточность развивалась по типу диастолической дисфункции, а фракция выброса ЛЖ оставалась неизменной. Эти данные согласуются с данными других авторов [5]. Так, диастолическая дисфункция в группе мужчин выявлена в 39 (65%) случаях против 41 (78,8%) случая у женщин, p <0,05 (рис. 1). При изучении распространённости разных стадий диастолической дисфункции выявлено, что рестриктивный тип диастолического расслабления ЛЖ был определён у 3 (5%) мужчин и 4 (7,7%) женщин, различия не были статистически значимыми. Нарушение диастолического наполнения отмечено у 33 (55%) мужчин и 36 (69,2%) женщин (p <0,05), кроме того, у 5 (9,6%) пациенток тип нарушения диастолического расслабления определить не удалось. Гендерные различия также выявлены по распространённости псевдонормального типа диастолической дисфункции, частота которого у мужчин и женщин составила 40% (24 пациента) против 21,1% (11 пациенток) соответственно (p <0,05). Частота выявления гипертрофии ЛЖ была достоверно выше у женщин с ХСН: 65,4% (34 больных) против 48,3% (29 больных) в группе мужчин. Средние значения индекса массы миокарда ЛЖ составили в первой и второй группах соответственно 154,9±7,27 и 134,6±6,07 кг/м2 (р >0,05). Проведённый анализ особенностей ремоделирования ЛЖ (рис. 2) показал, что в группе женщин с ХСН чаще встречались прогностически неблагоприятные типы ремоделирования, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ - 35 (67,3%) женщин против 32 (53,3%) мужчин (p <0,05), концентрическая гипертрофия ЛЖ - 11 (21,2%) женщин и 11 (18,3%) мужчин. Особенности ремоделирования ЛЖ у женщин с ХСН и больший процент концентрической гипертрофии ЛЖ обусловлены высокой частотой гипертонической болезни, в то время как формирование эксцентрической гипертрофии ЛЖ может связано с ожирением у женщин. Таким образом, наличие у женщины ХСН может свидетельствовать о присутствии той или иной формы ремоделирования ЛЖ. ВЫВОДЫ 1. Выявлен ряд гендерных особенностей хронической сердечной недостаточности: у женщин чаще присутствуют такие факторы риска, как артериальная гипертензия, ожирение и сахарный диабет. 2. У женщин с хронической сердечной недостаточностью чаще регистрируется диастолическая дисфункция, а также характерно развитие прогностически неблагоприятных типов ремоделирования: эксцентрической и концентической гипертрофии левого желудочка. Таблица 1 Исходная характеристика пациентов с хронической сердечной недостаточностью (M±m) Параметры Первая группа (мужчины) Вторая группа (женщины) Число больных 60 52 Средний возраст, годы 54,8±3,3 55,8±3,1 Пациенты с ИБС, % 78,3* 23,1 Пациенты с АГ, % 35* 50 ШОКС, баллы 5,26±1,46 5,37±1,45 ФК I, % больных 9 (15) 25 (48,0) ФК II, % больных 23 (38,3) 20 (38,5) ФК III, % больных 28 (46,7) 7 (13,5) САД, мм рт.ст. 128,74±7,58 130,1±7,43 ДАД, мм рт.ст. 79,71±6,34 80,11±5,3 ЧСС, в минуту 71,72±7,2 75,43±7,3 ТШХ, м 183,8±89,4 197,1±88,1 Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца; АГ - артериальная гипертензия; ШОКС - шкала оценки клинического состояния; ФК - функциональный класс недостаточности кровообращения; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; ТШХ - тест 6-минутной ходьбы; *достоверность различий между исследуемыми группами при p <0,05. Таблица 2 Лекарственные препараты, входящие в состав комплексной терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью Препараты Количество больных (из 112), абс. (%) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента 108 (96,4) Антагонисты рецепторов к ангиотензину II 4 (3,6) β-Адреноблокаторы 99 (88,4) Диуретики 101 (90,2) Сердечные гликозиды 68 (60,7) Нитраты 49 (43,8) Рис. 1. Частота выявления диастолической дисфункции у больных с хронической сердечной недостаточностью; *достоверность различий между исследуемыми группами p <0,05. Рис. 2. Частота выявления различных типов ремоделирования у мужчин и женщин (%). КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ); ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ; КРЛЖ - концентрическое ремоделирование ЛЖ; НГЛЖ - нормальная геометрия ЛЖ.

Об авторах

Гюльназ Махировна Дадашова

НИИ кардиологии им. Дж. Абдуллаева, Баку, Азербайджан

Email: gulnazdadashova@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы