Применение стент-ретривера для лечения ятрогенной церебральной тромбоэмболии

Полный текст

Несмотря на развитие неинвазивных методов визуализации, «катетерная» ангиография остаётся «золотым стандартом» для диагностики сосудистой патологии головного мозга. Недостаток данного метода — риск тромбоэмболических осложнений. Представлен пример успешного применения стент-ретривера для лечения ятрогенной цереб­ральной тромбоэмболии у пациента после выполнения диагностической ангиографии. Пациент М. 49 лет госпитализирован в неврологическое отделение ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» с направительным диагнозом: «Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга». При проведении мультиспиральной компьютерной томографии головного мозга патологических изменений интракраниальных артерий не выявлено, что стало показанием для назначения церебральной ангио­- графии, согласно современным рекомендациям обследования пациента с данной патологией головного мозга [2]. Ангиографическое исследование проводили на аппарате «INNOVA 3131» (GE). Под местной анестезией выполнены пункция и катетеризация правой бедренной артерии. После гепаринизации в объёме 100 ЕД/кг с использованием диагностического церебрального катетера со значительными техническими сложностями (вследствие патологического типа дуги аорты) выполнена селективная церебральная ангиография всех бассейнов интракраниальных артерий. По завершении вмешательства у пациента появились общемозговая симптоматика и признаки левосторонней гемианопсии. Немедленно была выполнена повторная ангиография вертебробазилярного бассейна, при которой выявлена окклюзия левой задней мозговой артерии (рис. 1А). С целью восстановления кровотока по интракраниальным артериям принято решение использовать стент-ретривер. Проводниковый катетер установлен в левую позвоночную артерию. С применением микрокатетера в зоне окклюзии задней мозговой артерии расправлен интракраниальный стент-ретривер Solitaire (EV3) c экспозицией в течение 5 мин и последующим его удалением (рис. 1Б). На контрольных ангиограммах визуализируется полное восстановление кровотока по задней мозговой артерии без признаков дистальной эмболии (рис. 1В). При контрольной магнитно-резонансной томографии через 12 ч ишемических изменений в бассейне левой задней мозговой артерии не выявлено. В послеоперационном периоде у пациента зарегистрирован полный регресс неврологического дефицита в течение 24 ч. Причинами тромбоэмболических осложнений при проведении диагностической ангиографии становятся образование и миграция тромбов с кончика катетера, миграция атероматозных масс с поверхности аорты при попытках селективной катетеризации её ветвей. По данным литературы, риск развития тромбоэмболических осложнений при выполнении диагностической церебральной ангиографии варьирует от 0 до 5% [2, 6]. Кроме того, тромбоэмболические осложнения могут возникнуть при выполнении других эндоваскулярных вмешательств у пациентов с сосудистой патологией головного мозга. Так, при стентировании сонных артерий частота данного вида осложнений может достигать 4%, а при эндоваскулярном выключении аневризм головного мозга варьирует от 3 до 13% [1]. При возникновении подобного осложнения быстрое восстановление кровотока — единственный способ предотвратить грубый неврологический дефицит, развивающийся в результате окклюзии крупного сосуда. Ранние работы демонстрируют успешное применение внутриартериальной тромболитичес­кой терапии для восстановления кровотока по интракраниальным артериям. Однако использование тромболитических веществ имеет низкую эффективность при атерогенном генезе тромбоэмболии, существует риск развития геморрагических осложнений, а кроме того, применение тромболитических веществ имеет ряд противопоказаний. Механическая реканализация позволяет быстро восстановить кровоток по интракраниальным артериям без необходимости ждать химического воздействия тромболитического вещества на тромб [4]. Приведённый клинический пример демонстрирует успешное использование механического способа восстановления кровотока (технологии стент-ретривер) для лечения острой окклюзии интрацеребральных артерий. На сегодняшний день на рынке представлено несколько типов стентов-ретриверов, созданных для выполнения тромбоэкстракции из интракраниальных артерий: Solitaire FR (EV3), REVIVE (Codman), Trevo (Stryker), CATCH (Balt). В нашей работе мы использовали интракраниальный самораскрывающийся стент Soltaraire FR. Данный стент первоначально был разработан для выполнения стент-ассистирующих пособий при эндоваскулярной эмболизации аневризм головного мозга. Особенности отделения от системы доставки позволили применить его для выполнения тромбоэкстракции из периферических и церебральных артерий. Использование таких устройств позволяет применить несколько типов механической реканализации при острой окклюзии интракраниальных артерий. Первый механизм называют в англоязычной литературе «временный шунт» (temporary endovascular bypass) [5]. Восстановление кровотока в данном случае происходит за счёт механического прижатия тромботических масс к стенкам сосуда трабекулами («стратами») стента. Вторым механизмом реканализации является тромбоэкстракция, трабекулы стента подобно паутине охватывают тромб и удерживают его при удалении. В приведённом клиническом наблюдении восстановление кровотока произошло после установки стента-ретривера по типу «временного шунта» и не потребовало тромбоэкстракции. В настоящее время стенты-ретриверы широко применяют для восстановления кровотока по интракраниальным артериям у пациентов с острым ишемическим инсультом в рамках терапевтического окна. Эффективное восстановление кровотока наблюдают у 88% пациентов, а благоприятный клинических исход — у 33–59% больных [5]. В апреле 2012 г. стент-ретривер Solitaire FR получил одобрение FDA для выполнения тромбэктомии у пациентов с острым ишемическим инсультом. ВЫВОД Настоящее клиническое наблюдение демонстрирует эффективность применения стента-ретривера для восстановления кровотока по интракраниальным артериям и необходимость наличия соответствующего инструментария в отделениях, выполняющих вмешательства при сосудистой патологии головного мозга.

Об авторах

Михаил Юрьевич Володюхин

Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань; Казанский государственный медицинский университет

Email: voloduckin@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы