Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, выполненной в детском возрасте при паховой грыже

Полный текст

Охрана репродуктивного здоровья в настоящее время приобретает особую актуальность в свете складывающейся критической демографической ситуации в Российской Федерации. Частота бесплодия в популяции, по данным Всемирной организации здравоохранения, определяется в разных странах от 10 до 25%. Известно, что приблизительно 58% заболеваний детского возраста могут представлять в будущем угрозу бесплодия для мужчин. Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, крипторхизм, варикоцеле чаще всех прочих в детской практике требуют планового хирургического лечения. Врождённые паховые грыжи диагностируют у 1-5% детей, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте. В настоящее время герниология характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику целого направления, находящегося на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии. Известно о рецидивировании паховой грыжи после открытых операций в 0,3-3,8% случаев и образовании грыжи в послеоперационном периоде на противоположной стороне в 5,6-30% случаев. Это заставляет детских хирургов продолжать поиски новых методов хирургической коррекции данного врождённого порока развития, одним из которых служит лапароскопическая герниорафия [4]. Существуют данные о нормализации гемодинамики в яичке на стороне операции после лапароскопических вмешательств у 66% детей, тогда как после классического грыжесечения по Duhamel - только у 33,7%. По данным С.И. Емельянова с соавт. (2013), в раннем послеоперационном периоде выявлена следующая зависимость возникновения отёков тканей мошонки и водянки оболочек яичка от способа выполненной пластики: обычное грыжесечение - 7 (25%) случаев из 28, эндохирургическая герниорафия - 2 (6,4%) случая из 31 [1]. Единичные исследования репродуктивного статуса мужчин после выполненных классических операций на органах половой системы мужчин в детском возрасте свидетельствуют о вероятности развития аутоиммунного бесплодия у 30-46% пациентов [2]. Б.В. Петровский и соавт. (1985), Ф.И. Стехун (1985) показали, что грыжесечение в любом возрасте приводит к нарушению сперматогенной и гормональной функций яичек, а также к секреторной недостаточности предстательной железы. Это ведёт к снижению половой и детородной функций, вплоть до полной утраты способности к оплодотворению [3]. Представленные факты свидетельствуют о недопустимо высоком уровне осложнений после операций на органах репродуктивной системы. Ежегодно проводятся конференции и съезды, как международные, так и отечес­твенные, затрагивающие актуальные вопросы герниологии. На них рассматривают аспекты не только тактико-технического характера, но и влияния хирургического лечения паховых грыж на репродуктивный статус мужчин. Однако глубоких исследований, посвящённых изучению репродукции молодых мужчин, перенёсших герниопластику в детском возрасте, крайне мало. Целью представленной работы было определение репродуктивного статуса мужчин через 18-20 лет после перенесённого классического одностороннего грыжесечения, выполненного в детском возрасте. Нами в 2012-2013 гг. было проведено обследование мужчин, оперированных по поводу односторонней паховой грыжи в 1992-1995 гг. Отбор пациентов проводился слепым методом. В группу вошли 127 молодых мужчин в возрасте от 19 до 26 лет со сроком давности операции не менее 17 лет, способом операции было грыжесечение по Краснобаеву. Всем пациентам были разосланы информационные письма по адресам, указанным в историях болезней оперированных мальчиков. В посланиях пациентам было предложено пройти обследование в таком объёме: сбор анамнеза, наружный осмотр, спермография с тестом на смешанную антиглобулиновую реакцию (MAR-тестом), ультразвуковое исследование органов мошонки с допплеровским картированием, ультразвуковое исследование предстательной железы. На письма ответили 12 (9,45%) пациентов, с которыми была проведена беседа со сбором анамнеза жизни и заболевания. 2 пациента от предложенного обследования отказались. У остальных 10 (7,87%) мужчин обследование выполнено в полном объёме. В качестве группы сравнения были обследованы 10 добровольцев в возрасте от 21 до 28 лет. Критерием отбора было отсутствие в анамнезе операций по устранению паховой грыжи. Обследование добровольцев было идентичным исследуемой группе пациентов. В исследуемой группе получены следующие результаты: из 10 пациентов 2 не имели полового партнёра, 2 находились в браке и при этом детей не имели, 3 имели непостоянного полового партнёра, остальные 3 - постоянного полового партнёра. Ни у одного из представленных пациентов по данным ультразвукового обследования патологии предстательной железы не было выявлено. У 4 пациентов при осмотре обнаружено левостороннее варикоцеле 2-й или 3-й степени, из них в 2 случаях - варикоцеле, сопровождавшееся патологическими изменениями в сперме, с гипотрофией яичка, у 1 - с повышенным индексом резистентнос­ти интратестикулярных сосудов. У следующих 2 мужчин выявлена гипотрофия яичка с повышенным индексом резистентности и кальцинозом яичка на стороне проведённой операции (рис. 1), с патологическими изменениями в сперме; у 2 других - кальциноз яичка на стороне поражения с патологическими изменениями в сперме, ещё в 1 случае - патологические изменения спермы, характерные для обструктивного типа бесплодия. Лишь у 1 пациента патологии со стороны наружных половых органов не выявлено, результаты ультразвукового исследования органов мошонки с допплерографией и параметры спермы соответствовали международным критериям оценки (табл. 1). Косметическим результатом операции все пациенты были удовлетворены, несмотря на наличие келлоидного рубца в зоне операции у одного из них. Из 10 обследованных у 7 (7,87%) пациентов были выявлены различные патологические изменения спермы. В 2 случаях мужчины состояли в бесплодном браке в течение 1,5 и 2 лет соответственно. В 1 случае у 20-летнего мужчины выявлено обструктивное бесплодие с высоким уровнем MAR-теста, свидетельствующим о наличии аутоиммунных антиспермальных антител (80%). При этом пациент отрицал наличие полового партнёра и каких-либо заболеваний половой системы, что подтвердили данные проведённого дополнительного обследования. У 1 из пациентов группы сравнения в анамнезе и по данным ультразвукового исследования предстательной железы выявлен хронический простатит. Ещё у 1 в анамнезе - операция по устранению левостороннего варикоцеле, при осмотре у него обнаружена киста головки придатка яичка. У 2 мужчин выявлено варикоцеле 2-й степени, в 1 случае сопровождавшееся патологическими изменениями в сперме (табл. 2). У 2 пациентов диагностировано сперматоцеле и у 1 - поликистоз головки придатка. У 1 из них констатировано ожирение 2-й степени, сопровождавшееся астеноолигозооспермией. У 2 мужчин была выявлена изолированная олигозооспермия. У остальных 3 молодых мужчин патологии репродуктивной системы нами при проведении обследования не обнаружено. Учитывая небольшие по объёму сравниваемые группы, однозначно утверждать об отрицательном влиянии классической герниопластики на функции репродуктивной системы мужчин нельзя. Однако следует отметить факт присутствия склеротических изменений в яичках в виде кальциноза у 4 пациентов после хирургической коррекции паховой грыжи и отсутствие подобных изменений у пациентов, которым операции на органах репродуктивной системы не выполняли. Кроме того, у пациентов после классической герниопластики на стороне поражения чаще выявлялась гипотрофия яичка (4 случая), в 75% случаев сопровождающаяся повышенным индексом резистентности интрапаренхиматозных сосудов, что косвенно объясняет причины патологических изменений в сперме. Это может быть связано со сдавлением семенного канатика образовавшимися соединительнотканными тяжами в зоне операции. Напротив, пониженный индекс резис­тентности сосудов яичка, выявленный у 2 мужчин, свидетельствует об ишемических процессах, происходящих в яичке, что может встречаться при грубых манипуляциях в зоне семенного канатика, сопровождающихся повреждением сосудов, в частности артерий, питающих яичко. Данное состояние также может быть причиной патологических изменений в сперме. Последний факт высокого уровня MAR-теста (80% IgG) у пациента в возрасте 21 года, оперированного по поводу правосторонней паховой грыжи в возрасте 4 лет и не имеющего других этиологических факторов развития аутоиммунного бесплодия, кроме операции, можно объяснить лишь дефектом хирургической коррекции паховой грыжи. По нашему мнению, данных осложнений можно избежать, используя минимально инвазивные по отношению к семенному канатику (семявыносящему протоку и семенным сосудам) хирургические методы. Большинство специалистов, владеющих лапароскопическими технологиями, считают, что одним из таких способов хирургической коррекции паховой грыжи у мальчиков служит лапароскопическая герниорафия в различных модификациях, которая, с нашей точки зрения, имеет превосходные перспективы. К сожалению, в настоящее время данные методы ещё недостаточно широко внедрены в практику.

Об авторах

Наиль Рамилович Акрамов

Казанский государственный медицинский университет

Email: aknail@rambler.ru

Тогрул Искандер-оглы Омаров

Казанский государственный медицинский университет

Лейсан Рамиловна Гимадеева

Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

Айгуль Ильдусовна Галлямова

Казанский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы