Взаимосвязь психологических характеристик внутренней картины болезни и копинг-поведения пациентов с ишемической болезнью сердца с показателями их смысложизненных ориентаций

Полный текст

Кардиоваскулярные заболевания остаются значимой проблемой здравоохранения большинства стран мира, несмотря на существенный прогресс в области диагностики, лечения и реабилитации сердечно-сосудистой патологии. Среди кардиологических заболеваний основное место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), лидирующая по показателям смертности и инвалидизации трудоспособного населения [1]. По тяжести и непредсказуемости проявлений ИБС можно назвать главной болезнью человечества.

Коронарное шунтирование (КШ) служит широко распространённой операцией, методика которой хорошо отработана и позволяет предотвратить необратимые изменения сердечной мышцы и тем самым положительно влияет на продолжительность и качество жизни пациентов с ИБС [2–5].

При этом по сравнению с технологической частью влияние КШ на психологические аспекты пациентов с ИБС изучено недостаточно. Возникновение тяжёлого соматического состояния приводит к изменению привычного образа жизни и установок личности, что создаёт ситуацию «невозможности жить, реализовывать внутренние необходимости своей жизни» [6]. В исследованиях показано, что ­неготовность пациента с ИБС адекватно воспринимать своё заболевание и выбирать оптимальные стресс-преодолевающие стратегии связана с недооценкой серьёзности проблемы болезни, что в дальнейшем приводит к нарушению комплайенса с врачебным персоналом и ухудшению здоровья [7, 8].

В своих работах А.Р. Лурия определил понятие внутренней картины болезни (ВКБ) пациента, как всю массу ощущений и представлений о своём заболевании, состоящую из сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм [9]. Для пациентов с ИБС характерно либо преувеличение (гипернозогнозия), либо преуменьшение (гипонозогнозия) признаков заболевания. Данные реакции особенно разрушительны по своим последствиям, так как часто ведут к отказам пациентов от жизненно необходимого лечения, госпитализации и оперативного вмешательства.

Подготовка к оперативному вмешательству на сердце для пациента с ИБС становится ситуацией кризиса, которая может привести к активизации процессов смысловой динамики, то есть разрушению в связи с болезнью прежней системы смыслов и созданию новой смысловой сферы личности. Заболевание трансформирует смысложизненную ­перспективу ­пациента и ограничивает его возможности не только в настоящем, но и в возможностях будущей самореализации [10]. Таким образом, заболевание создаёт новую «социальную ситуацию развития», что приводит к изменению устоявшихся паттернов поведения и психических процессов, а тем самым — к деформации личностной идентичности [11].

Исходя из вышеописанных представлений о данных психологических процессах, мы считаем возможным говорить об определённых причинно-следственных отношениях между ВКБ, стресс-преодолевающим (копинг) поведением и структурой смысложизненных ориентаций (СЖО) у пациентов с ИБС.

Цель исследования — изучить связь ВКБ и копинг-поведения у пациентов с ИБС перед КШ с их СЖО.

В исследование включены 108 мужчин в воз­расте от 45 до 73 лет с диагнозом ИБС.

Критерии включения: мужской пол (с целью исключения гендерных различий в показателях предоперационного психического статуса), планируемое КШ и добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: возраст старше 74 лет, заболевания центральной нервной системы, травмы головного мозга, тяжёлые нарушения ритма, эпизоды нарушения мозгового кровообращения, хронические обструктивные заболевания лёгких, отказ пациента от исследования. В перечень лимитирующих факторов вошли: низкие показатели когнитивного статуса (менее 24 баллов по краткой шкале психического статуса MMSE — от англ. Mini-Mental State Examination), высокий уровень тревожности (более 45 баллов по шкале Спилберга–Ханина), наличие депрессивного состояния (более 10 баллов по шкале Бека).

Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включённых в исследование, представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинико-анамнестическая ­характеристика пациентов, находящихся на предоперационном этапе ­коронарного шунтирования (n=108)

Показатель	Пациенты до коронарного шунтирования
Средний возраст, годы	69,4±6,8
Давность ишемической болезни сердца, годы	4,5±3,6
Индекс массы тела, кг/м2	28,7±3,3
Фракция выброса левого желудочка, %	54,5±10,3
Стенозы сонных артерий, n (%)	25 (23%)
Артериальная гипертензия, n (%)	89 (82%)
Давность артериальной гипертензии, годы	9,4±7,2
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	52 (48%)
Концентрация глюкозы, ммоль/л	6,3±0,8
Концентрация общего холестерина, ммоль/л	5,1±1,8
Функциональный класс стенокардии, n (%)
0–II III–IV	68 (63%) 40 (37%)
Функциональный класс хронической сердечной недостаточности, n (%)
I–II III	86 (80%) 22 (20%)

 

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ от 6.11.2018, заседание №19.

Оценку психологического статуса пациентов проводил клинический психолог на предварительном этапе подготовки к КШ на 2-3-й день после поступления пациента в стационар. Клинико-психологическая диагностика включала исследование ВКБ пациентов с помощью методики «ТОБОЛ» (Вассерман Л.И. и др.), копинг-поведения при помощи опросника «Стратегии совладающего поведения» (Лазарус Р., Фолкман С.; адаптированный вариант Крюковой Т.А., Куфтяк Е.В.). С целью оценки СЖО (сформированности целей в жизни, уровня самореализации личности, осмысленности и насыщенности жизни в прошлом и настоящем, наличия планов на будущее) был использован тест «Смысложизненные ориентации» Д.А. Леон­тьева [10].

Тест СЖО в клинической практике позволяет оценить влияние заболевания на формирование у пациентов неврозов, психозов и иных патохарактерологических изменений личности. Результаты интерпретировали следующим образом: чем больше сумма баллов по шкалам СЖО, тем выше осмысленность жизни и меньше уровень невротичности пациента.

Для проведения статистического ­анализа использовано компьютерное программное ­обес­печение Statistica 10.0. Гипотезу о нормальном распределении проверяли с ­использованием критерия Шапиро–Уилка. Распределение данных отличалось от нормального, в связи с чем для анализа количественных клинико-психологических показателей был использован критерий Манна–Уитни. Для каждой из непрерывных величин, имеющих нормальное распределение, приведены среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Для величин с ненормальным распределением результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха [Q25; Q75]. Для исследования зависимостей между переменными использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена с поправкой Йейтса.

Согласно данным табл. 2, среди адаптивных вариантов ВКБ средние показатели были наиболее выражены у гармоничного и эргопатического типов отношения к болезни. Среди дезадаптивных вариантов средние показатели были наиболее выражены у сенситивного и ипохондрического типов ВКБ.

 

Таблица 2. Параметры внутренней картины болезни у пациентов с ишемической болезнью сердца до проведения коронарного шунтирования (n=108)

Внутренняя картина болезни, баллы	Me [Q25; Q75]
Адаптивные варианты внутренней картины болезни
Гармоничный тип	30 [21; 40]
Эргопатический тип	28 [19; 37]
Анозогнозический тип	19 [14; 32]
Дезадаптивные варианты внутренней картины болезни
Тревожный тип	4 [0; 11]
Ипохондрический тип	8 [4; 12]
Неврастенический тип	3 [0; 7]
Меланхолический тип	0 [0; 4]
Апатический тип	0 [0; 3]
Сенситивный тип	11 [4; 17]
Эгоцентрический тип	5 [0; 8]
Паранойяльный тип	2 [0; 5]
Дисфорический тип	0 [0; 4]

 

Результаты исследования копинг-стратегий показали, что пациенты с ИБС до КШ в целом умеренно используют все варианты стресс-преодолевающих моделей поведения (табл. 3).

 

Таблица 3. Параметры копинг-стратегий пациентов с ишемической болезнью сердца до проведения коронарного шунтирования (n=108)

Копинг-стратегии, баллы	Me [Q25; Q75]
Конфронтация	42 [18; 69]
Дистанцирование	50 [23; 74]
Самоконтроль	45 [21; 66]
Поиск социальной поддержки	48 [19; 72]
Принятие ответственности	47 [22; 66]
Бегство-избегание	43 [25; 68]
Планирование решения проблем	48 [15; 68]
Положительная переоценка	50 [17; 65]

 

Анализ результатов показателей СЖО у пациентов с ИБС до КШ, представленный в табл. 4, указывает в целом на высокий уровень осмысленности жизни в исследуемой группе.

 

Таблица 4. Выраженность параметров смысложизненных ориентаций у пациентов с ишемической ­болезнью сердца до проведения коронарного шунтирования (n=108)

Смысложизненные ориентации, баллы	Me [Q25; Q75]
Цель	37 [30; 41]
Процесс	32 [27; 36]
Результат	29 [25; 33]
Локус контроля — Я	23 [20; 26]
Локус контроля — Жизнь	32 [28; 35]
Общая осмысленность жизни	155 [135; 171]

 

Результаты корреляционного анализа параметров ВКБ и СЖО приведены в табл. 5.

 

Таблица 5. Связь показателей внутренней картины болезни и параметров смысложизненных ориентаций
у пациентов с ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтированием (n=108)

Внутренняя картина болезни	Цель	Процесс	Результат	Локус контроля — Я	Локус контроля — Жизнь	Общая осмысленность жизни
Эргопатический тип	0,05	0,22***	0,17	–0,007	0,01	0,16
Анозогнозический тип	0,41*	0,28**	0,50*	0,49*	0,34*	0,40*
Тревожный тип	–0,45*	–0,49*	–0,38*	–0,51*	–0,42*	–0,55*
Ипохондрический тип	–0,35**	–0,08	–0,27**	–0,29**	–0,19	–0,19
Неврастенический тип	–0,41*	–0,35*	–0,32*	–0,39*	–0,21*	–0,39*
Меланхолический тип	–0,40*	–0,35***	–0,39*	–0,36*	–0,31**	–0,35*
Апатический тип	–0,38*	–0,37*	–0,38*	–0,44*	–0,31*	–0,38*
Сенситивный тип	–0,34*	–0,16	–0,17	–0,29**	–0,14	–0,23*
Эгоцентрический тип	–0,42*	–0,22**	–0,44*	–0,36*	–0,24*	–0,27*
Паранойяльный тип	–0,33*	–0,31*	–0,22*	–0,34*	–0,28**	–0,27*
Дисфорический тип	–0,33*	–0,18	–0,23**	–0,31**	–0,26***	–0,25*

Примечание: статистическая значимость различий —*p=0,001; **p=0,02; ***p=0,05.

 

Так, у пациентов с ИБС выявлена положительная корреляция между адаптивным эргопатическим типом ВКБ и параметром СЖО «процесс жизни», а также адаптивным анозогнозическим типом ВКБ и всеми параметрами СЖО, включая общую осмысленность жизни. Обнаружены отрицательные корреляции всех дезадаптивных вариантов ВКБ с параметрами СЖО.

Результаты корреляционного анализа стресс-преодолевающих моделей поведения и параметров СЖО приведены в табл. 6.

 

Таблица 6. Связь показателей копинг-стратегий и параметров смысложизненных ориентаций у пациентов с ­ишемической болезнью сердца перед коронарным шунтированием (n=108)

Копинг-стратегии	Цель	Процесс	Результат	Локус контроля — Я	Локус контроля — Жизнь	Общая осмысленность жизни
Дистанцирование	0,27**	0,26**	0,23***	0,26***	0,08	0,19
Бегство-избегание	–0,22*	–0,15	–0,15	–0,11	–0,10	–0,16
Планирование решения проблем	0,18	0,27**	0,14	0,25***	0,16	0,28**

Примечание: статистическая значимость различий —*p=0,001; **p=0,02; ***p=0,05.

 

Обнаружены положительные ассоциации параметров СЖО с продуктивными копинг-стратегиями «дистанцирование» и «планирование решения проблем» и отрицательные ассоциации с непродуктивной копинг-стратегией «бегство-избегание».

Распространённость и рост заболеваемости хроническими соматическими заболеваниями с высоким риском неблагоприятного исхода — серьёзная медико-социальная и психологическая проблема, связанная с ­высокими ­показателями инвалидизации и смертности населения, в том числе в трудоспособном ­возрасте [12–14]. Изучение психологических параметров пациентов с ИБС, в частности их ВКБ, стресс-преодолевающих моделей поведения и СЖО, служит важным звеном при выборе мишеней психологического и терапевтического взаимодействия [15, 16].

По результатам проведения корреляционного анализа параметров ВКБ, копинг-поведения и СЖО становится возможным представить общие тенденции в характере взаимосвязей данных показателей у пациентов с ИБС на этапе подготовки к КШ.

По результатам оценки исследуемых клинико-психологических параметров у данной группы пациентов преобладают адаптивные варианты ВКБ и умеренное использование как продуктивных, так и непродуктивных копинг-стратегий, а также сохранность целей и ориентиров на будущее в ситуации подготовки к КШ.

Адаптивный эргопатический тип отношения к болезни сопряжён с представлением пациента о себе как о способном контролировать жизненный процесс. При высоких показателях адаптивного анозогнозического типа реагирования на кардиологическое заболевание присутствуют высокие показатели осмысленности самой жизни, её течения, целеустремленности, а жизненный процесс оценивается как интересный и эмоционально насыщенный. При этом высокие показатели всех вариантов дезадаптивных типов отношения к болезни сопряжены с низкими показателями осмысленности жизни, неудовлетворённостью произошедшими в прошлом событиями, неспособностью контролировать свою жизнь и ставить цели на будущее.

При изучении связи стресс-преодолевающих моделей поведения и СЖО выявлены положительные корреляции между продуктивными копинг-стратегиями «дистанцирование» и «планирование решения проблем» и ­высокими показателями общей осмысленности жизни, умением ставить и достигать цели, удовлет­ворённостью от процесса и результата достижения жизненных целей. Низкий уровень жизненной целеустремленности сопряжён с выбором непродуктивного копинг-поведения «бегство-избегание».

Таким образом, чем выше у пациента показатели общей осмысленности жизни, целеустремленности, удовлетворённости от процесса деятельности и достижения результатов, тем выше значения адаптивных вариантов ВКБ и продуктивного копинг-поведения. Низкие показатели общей осмысленности жизни, неумение ставить цели и их достигать, а также отсутствие удовлетворённости от произошедших в прошлом событиях сопряжены с высокими показателями дезадаптивных вариантов ВКБ и выбором непродуктивного копинг-поведения.

Выводы

1. Наличие связи между показателями смысложизненных ориентаций с параметрами внутренней картины болезни и копинг-стратегиями позволяет выделить возможные факторы психологической дезадаптации пациентов с ишемической болезнью сердца при подготовке к коронарному шунтированию.

2. Высокий уровень осмысленности жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца, вероятно, приводит к формированию адаптивных типов внутренней картины болезни и выбору продуктивного копинг-поведения, тогда как низкий уровень осмысленности жизни влияет на формирование дезадаптивных вариантов внутренней картины болезни, способствует преодолению стрессовой ситуации подготовки к оперативному вмешательству с помощью непродуктивных копинг-стратегий.

3. Оценка параметров смысложизненных ориентаций у пациентов с ишемической болезнью сердца до оперативного вмешательство позволит определить индивидуальные и наиболее приемлемые в ситуации подготовки к оперативному вмешательству методы психологической помощи.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Работа выполнена на средства КемГУ в рамках научного гранта (приказ № 476/08-02 от 26.02.2019).

Об авторах

Антон Витальевич Солодухин

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний; Кемеровский государственный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: mein11@mail.ru
г. Кемерово, Россия; г. Кемерово, Россия

Ольга Александровна Трубникова

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: mein11@mail.ru
г. Кемерово, Россия

Андрей Викторович Серый

Кемеровский государственный университет

Email: mein11@mail.ru
г. Кемерово, Россия

Михаил Сергеевич Яницкий

Кемеровский государственный университет

Email: mein11@mail.ru
г. Кемерово, Россия

Ольга Леонидовна Барбараш

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний

Email: mein11@mail.ru
г. Кемерово, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы