Письмо в редакцию В.Н. Ослопова и Ю.С. Мишаниной

Аннотация

Настоящее письмо написано В.Н. Ослоповым и Ю.С. Мишаниной по поводу перепечатанной в «Казанском медицинском журнале» статьи С.С. Зимницкого «В чём заключается наша методика функциональной диагностики почек и что она разрешает?», опубликованной в 1922 г.

Полный текст

Уважаемый Редактор!

Наше письмо в редакцию «Казанского медицинского журнала» вызвано интересной публикацией — перепечаткой статьи профессора С.С. Зимницкого «В чём заключается наша методика функциональной диагностики почек и что она разрешает?» в Казанском медицинском журнале, 2022 г., том 103, №1 [1].

2022 г. — юбилейная дата в антологии С.С. Зимницкого, так как ровно 100 лет назад, в 1922 г., Семён Семёнович Зимницкий публикует эту важную и интересную статью [2]. В ней он активно, в свойственной ему напористой манере отстаивает, выделяет и популяризирует свой метод оценки функционального состояния почек при различных заболеваниях — в дальнейшем знаменитую пробу Зимницкого.

Важно сказать, что открытие С.С. Зимницкого — его проба, предложенная 100 лет назад, — для современника не просто дань уважения его таланту, его научному поиску, а действенный способ исследования состояния почек в реальной клинической практике. Пробу Зимницкого широко используют в клинике внутренних болезней наряду с современными инвазивными технологиями.

Хорошо известно, что научное наследие С.С. Зимницкого многогранно и, в первую очередь, касается вопросов, связанных с созданием им функционального направления в клинике внутренних болезней, которое преломилось практически во всех разделах терапии, особенно в нефрологии (проба Зимницкого) и гастроэнтерологии, а также в кардиологии, пульмонологии, иммунологии, инфекционных заболеваниях.

«Для меня, как клинициста, — писал С.С. Зимницкий, — важен и substratum morbi, но важнее функциональное состояние клетки. Ведь мы знаем, что поражённый анатомический орган может нести своё задание правильно и как бы нормально, равно как убеждаемся, что при невидимых, даже сильно вооружённым глазом, изменениях в клетках, т.е. когда анатом находит всё в порядке, функция их нарушается и нередко колоссально» [3].

Резюмируя мотивацию к созданию этого нового магистрального направления развития клинической медицины, С.С. Зимницкий отмечал: «...мы пробовали уместиться на отведённой нам патологической анатомией площади, но не смогли... Мы не отбрасываем патолого­анатомических корреляций, но не ставим их во главу угла клиники, ибо здесь функция царит над субстратом… Функциональная диагностика стала религией нашей клиники, а мы — её жрецами» [4].

Годом ранее выхода обсуждаемой статьи в работе «К учению о функциональной диагностике нефритов» (1921) С.С. Зимницкий неравнодушно писал: «Патологическая анатомия овладела и умом, и духом клиницистов, поработила их своими открытиями и настойчиво, доктринерски и менторски, заставляла признавать свои заключения непреложными. И надо отдать справедливость, она быстро завладела существом клиники, и получилось так, что мёртвое стало царить над живым. Вот это странное подчинение, это народившееся стремление ввести насильственно в мёртвые рамки патологоанатомического контроля жизненные, живые, но изменённые болезнью, процессы, хотя и дало, — чего нельзя отрицать, — много определённых представлений о сущности morbi, но поставило дело изучения клинической картины болезни почек в зависимость от двух элементов: мочи и патологоанатомической картины — этих двух критериев, которые по существу суть готовые и уже конечные продукты болезни, мёртвые и безжизненные» [5].

Отметим, что коллега профессора С.С. Зимницкого профессор Ф.Г. Яновский ещё в 1912 г. весьма эмоционально замечал: «Существующие в настоящее время методы исследования почек всё-таки надо считать далеко недостаточными. А между тем уже и теперь в клинике чувствуется острая необходимость владеть методами точного распознавания функциональной способности почек. Работать дальше при всём убожестве почечной диагностики, лечить больного, не зная, в каком именно положении у него та или другая из важнейших функций почек, не зная, на что ещё способна в данном случае почка, — для современного врача становится уже невыносимым» [6].

С.С. Зимницкий резюмировал: «Я нашёл более рациональным, практически простым и безопасным способом изучать без всяких насилий функциональную работу почек… днём обычно человек пьёт и ест, следовательно, днём нормальная почка получает больше раздражений и запросов на работу, и это сказывается общим правилом — дневная полигидрурия и дневная же полихлорурия при наличии значительных колебаний удельного веса и процентного содержания хлоридов…» [7].

С.С. Зимницкий, подвергая резкой критике нефизиологичные пробы с «водной нагрузкой», «сухоядением», подчёркивал преимущества своей методики: «Я стремлюсь изучать больной орган не в состоянии покоя, а в его движении, в его живой работе, в его функции», только тогда, «стоя у постели больного, не насилуя без нужды его почек никакими опытами, вы изо дня в день по таблицам нашей схемы будете читать бюллетени о состоянии здоровья больных почек» [2, 7].

Сначала предложенные С.С. Зимницким пробы, как нефрологическая, так и гастроэнтерологическая, не встретили всеобщего признания, и он с горечью писал: «В настоящем очерке я высказываю свою личную точку зрения. Я излагаю вопрос так, как я его понимаю и трактую. Быть может, моё трактование не всеми разделяется, быть может, оно даже некоторыми и не признаётся, но я иду самостоятельной дорогой в этом вопросе, — я знаю, что мы, русские, часто скептически и даже недружелюбно относимся только к своим изысканиям, но зато уж очень преклоняемся перед иноземными достижениями» [7].

Отметим, что истоки знаменитой пробы закладывались в первые годы XX века при работе С.С. Зимницкого над диссертацией на степень доктора медицины «Отделительная работа желудочных желёз при задержке жёлчи в организме» (клиническое и экспериментальное исследование) [8], которую он защитил на третьем году ординатуры (!). Руководителями (цензорами) этой работы были профессор С.С. Боткин и будущий Нобелевский лауреат профессор И.П. Павлов.

В обсуждаемой статье С.С. Зимницкий разъясняет суть своей знаменитой пробы и на шести клинических примерах показывает, как на основании изучения общего, дневного и ночного диуреза, исследования удельного веса мочи в каждой из восьми проб («расчленение 24-часовой работы почки»), а также хлоркинеза можно сделать заключение о состоянии сосудистого и канальцевого аппарата почек.

Подчёркивая важность понимания значимости функциональных изменений в клинике над патологоанатомическими, С.С. Зимницкий пояснял свою позицию в этом вопросе следующим образом: «Чтобы в умах читателя и слушателя не зарождалось никаких сопоставительных клинико-анатомических сравнений, отныне мы будет говорить не о васкулярных, тубулярных нефритах, а о таковых же нефропатиях — тогда исчезнут и всякие возражения со стороны тех, которые привыкли к точным анатомическим определениям. ­Повторяю лишь ещё раз, что с точки функциональной диагностики изучается характер и объём функциональных расстройств органа, а не определяется характер анатомических изменений, что надо прочно усвоить и не забывать во избежание превратных толкований» [5].

В этом контексте отметим, что в настоящее время диагноз гломерулонефрита с морфологической точки зрения можно установить только после биопсии почки. За рубежом биопсию почки считают обычной процедурой, и поэтому критерии диагностики отличаются от отечественных. В большинстве случаев в России ещё используют старый клинический подход, в котором проводят сопоставление клинической формы и наиболее часто соответствующего ей морфологического варианта [9].

Следует подчеркнуть, что проба С.С. Зимницкого весьма физиологична, не предусматривает никаких инвазивных вмешательств и никак не обременяет пациента.

Обсуждая пробу Зимницкого, нельзя не сказать и ещё об одной его революционной задумке. С.С. Зимницкий за два года до смерти, в свойственной ему энергичной, напористой манере критикует и подвергает отрицанию фильтрационно-реабсорбционную теорию ­мочеобразования. По этому поводу, он пишет специальную статью «Несколько слов в защиту гломерула почки» [10].

В ней он приводит позицию французских учёных (Pasteur Valery-Radot et al.), которая созвучна и современным представлениям о мочеобразовании, суть которой заключается в том, что «клубочек только фильтрует, и то в ограниченном масштабе, каналец же секретирует… всем в смысле отделения заведует только каналец, на долю же гломерула остаётся чисто механическая функция простого фильтра».

С.С. Зимницкий провёл специальное клинико-лабораторное исследование по этому вопросу и заключил: «…клубочек и, в частности, его капсула не есть инертная часть почек, где царствуют законы чисто физических корреляций, но наоборот, там имеют место и совершаются активные жизненные, биологически определённые процессы. Здесь идёт секреция мочевой жидкости, а не фильтрация, как учит французская школа» [10].

Как известно, согласно в настоящее время утверждённой фильтрационно-реабсорбционной теории мочеобразования, клубочковая фильтрация — чисто физический акт. Клубочковый ультрафильтрат по отношению к крови является изотоническим раствором, а фильтрационное давление просто «выжимает» из плазмы воду и растворённые в ней вещества [11].

В руководстве Е.М. Тареева «Основы нефрологии» (1972) можно прочесть: «Через межпедикулярные щели, как полагает большинство исследователей, фильтрат плазмы может поступать в полость капсулы Шумлянского–­Боумена, минуя цитоплазму подоцита. Считают, что изменение величины этих щелей и педикул может играть определённую роль в регуляции размера фильтрации» [12].

Однако ещё в 1951 г. на основании находок мельчайших пузырьков в педикулах, крайней изменчивости малых отростков подоцитов и межпедикулярных щелей было предположено, что фильтрат плазмы не может миновать тело подоцита. При этом подподоцитарное пространство сравнивается с субмикроскопической «губкой-насосом», откачивающим фильтрат плазмы в полость капсулы клубочка.

Таким образом, остаётся до конца «не прочитанной» работа клубочка. В литературе нет официального опровержения вышеприведённого тезиса С.С. Зимницкого. Конечно, и великий учёный может ошибаться, но, возможно, при проведении специальных исследований могут быть получены доказательства той биологической активности клеток капсулы клубочка, о которой говорил С.С. Зимницкий, и могут быть разработаны новые подходы к терапии заболеваний клубочка почки?

Пользуясь возможностью обратиться к читателям «Казанского медицинского журнала» — клиницистам и, особенно, студентам-медикам, — приведём в качестве призыва-напутствия С.С. Зимницкого его слова о важности работы непосредственно у постели пациента. Профессор С.С. Зимницкий предвидел опасность безмерного увлечения «техницизмом», когда вместо пациента и его индивидуальности перед глазами врачей решающими факторами могут оказаться кипы всевозможных исследований. Он писал: «Мы видим, что настанет день, когда и стетоскоп, и ухо наше будут заменены различными аппаратами, и надо быть только грамотными — уметь читать, что пишут аппараты, чтобы понимать сущность явлений и их сокровенные особенности. Тогда индивидуальность перцепции сгладится, всё упростится, но всё же, я полагаю, у постели больного мы останемся с тем же инструментарием, как и теперь, и я не хотел бы отодвинуть на задний план свою индивидуальность и мыслить под указку непогрешимых инструментов. Тогда жизнь потеряет прелесть этого вечного стремления заглядывать за завесу таинственности и манящей неизвестности!!» [4].