Features of hemodynamic and structural parameters of the heart in young people with varying stages of cardiometabolic risk

Full Text

Актуальность

Кардиометаболические заболевания, включая ишемическую болезнь сердца, фибрилляцию предсердий, хроническую сердечную недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, — одна из лидирующих причин инвалидизации и смертности населения во всём мире и в Российской Федерации [1].

Ведущим аргументом объединения перечисленных нозологических форм в одну группу стала общность факторов риска, вносящих наибольший вклад в их патогенез, а соответственно лежащих в основе профилактических вмешательств [2]: ожирения, инсулинорезистентности и нарушений углеводного обмена, дислипидемии, повышения артериального давления (АД). Самостоятельная роль каждого из перечисленных факторов риска не вызывает сомнений [3, 4]. Тем не менее, они могут присутствовать в различных комбинациях, и многие пациенты имеют их сочетание в различной степени выраженности, а крупные проспективные исследования демонстрируют значительное возрастание кардиометаболического риска (КМР), включая риск сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсульта и смертности, у пациентов с одновременным наличием нескольких факторов риска в отличие от людей только с одним или двумя факторами риска [5, 6].

На сегодняшний день актуальный вопрос об интегральной оценке дисметаболического профиля остаётся дискутабельным. Одной из валидированных шкал, разработанных при проспективном наблюдении двух больших национальных когорт США (CARDIA и NHANES III), прогнозирующих развитие сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых событий в ближайшие 10 лет, служит шкала CMDS (от англ. CardioMetabolic Di­sease Staging) [5, 6]. Тот факт, что исследование CARDIA включало относительно здоровых людей молодого возраста, позволяет использовать шкалу CMDS для указанной категории.

Современная модель патогенеза ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности не только предполагает непосредственное участие метаболических факторов риска, но и рассматривает эти состояния как проявление и исход атеросклероза, ишемии, гемодинамических нарушений, повреждения миокарда и нарушений его электрофизиологии [2, 7]. При этом изменение сердечной гемодинамики может быть одним из начальных этапов развития сердечно-сосудистой патологии [8, 9]. В связи с этим вызывает интерес определение её особенностей во взаимосвязи с начальными дисметаболическими процессами в молодом возрасте.

Цель

Цель исследования — провести анализ гемодинамических и структурных эхокардиографических параметров сердца во взаимосвязи с факторами КМР и его стадированием по шкале CMDS у пациентов молодого возраста.

Материал и методы исследования

В период с августа 2021 г. по январь 2022 г. на базе Консультативного диагностического центра Авиастроительного района г. Казани обследованы 109 пациентов: 57 (52,3%) мужчин и 52 (47,7%) женщины в возрасте 25–44 лет (Ме 36,1 [32, 6–39, 2] года).

Критерии включения: возраст 25–44 года, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения:

– психические заболевания, затрудняющие контакт; отказ от участия в исследовании;

– наличие верифицированных кардиометаболических заболеваний (сахарного диабета, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий);

– антифосфолипидный синдром и аутоиммунные воспалительные заболевания;

– наличие верифицированной онкологической патологии на момент обследования;

– сопутствующие заболевания или состояния в стадии декомпенсации функции органов и/или систем (почек, печени, сердечно-сосудистой и дыхательной систем);

– острые инфекционные заболевания;

– заболевания эндокринной системы с нарушениями функции гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и другие заболевания и состояния, являющиеся вторичной причиной ожирения;

– имплантированные медицинские устройства, включая электрокардиостимулятор;

– наличие в теле силиконовых имплантатов, металлических протезов и конструкций;

– беременность и лактация.

Дизайн исследования — поперечное по типу «случай-контроль». Пациентов набирали в две группы по критерию наличия конституционального ожирения.

Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, протокол №6 от 22.06.2021.

Проведён детальный объективный осмотр пациентов с анализом жалоб, анамнеза, медицинской документации, антропометрией. Исследован композиционный состав тела методом биоимпедансометрии на аппарате TANITA BC-601. Лабораторный блок включал: развёрнутую липидограмму (общий холестерин, три­глицериды, холестерин липопротеинов высокой плотности, холестерин липопротеинов низкой плотности), исследование показателей углеводного обмена (глюкоза плазмы натощак, гликированный гемоглобин, инсулин).

Параметры КМР оценивали с учётом стадии по интегральной валидированной шкале Cardiometabolic Disease Staging [5, 6] с модификацией [10]. Для каждого пациента рассчитывали индивидуальный кардиометаболический риск с последующим разделением пациентов на группы в зависимости от его стадии.

Согласно рекомендациям [2, 6, 10], кардиометаболическими факторами риска считали следующие:

– абдоминальное ожирение, установленное у мужчин при окружности талии ≥94 см и/или при соотношении окружности талии к окружности бёдер >0,9; у женщин — при окружности талии ≥80 см и/или при соотношении окружность талии/окружность бёдер >0,85;

– повышенное АД ≥130/85 мм рт.ст.;

– избыток индекса массы тела ≥25,0 кг/м², конституциональное (общее) ожирение ≥30,0 кг/м²;

– снижение содержания липопротеинов высокой плотности <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин, гипертриглицеридемия ≥1,7 ммоль/л;

– ранее нарушение углеводного обмена (предиабет), выявленное по уровню тощаковой глюкозы ≥6,1 ммоль/л и/или гликированного гемоглобина ≥6,0%;

– повышенный индекс инсулинорезистентности по HOMA-IR (от англ. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) более 2,52;

– повышенный индекс висцерального ожирения в соответствии с возрастом;

– повышение содержания С-реактивного белка >3 мг/л.

Использована классификация стадирования КМР [5, 6]:

– стадия 0 — метаболически здоровые;

– стадия 1 (низкий риск) — один или два фактора риска, кроме нарушения углеводного обмена;

– стадия 2 (средний риск) — нарушение углеводного обмена или метаболический синдром (без нарушения углеводного обмена);

– стадия 3 (высокий риск) — критерии метаболического синдрома с нарушением углеводного обмена;

– стадия 4 — сахарный диабет 2-го типа/сердечно-сосудистые заболевания (исключались из исследования).

Эхокардиографию проводили на аппарате Mindray DC-8 в М- и В-режимах с оценкой гемодинамических параметров: конечный диастолический объём, конечный систолический объём, фракция выброса, ударный объём, минутный объём крови. Оценены структурные параметры сердца с акцентом на его левые отделы и типы ремоделирования [11].

Данные статистически обработаны в программе IBM SPSS Statistics 23. При анализе установлено неправильное распределение [12], в связи с чем использованы методы непараметрического анализа. Количественные показатели описаны при помощи значений медианы и межквартильного интервала — Ме [25%; 75%]. При сравнении независимых признаков применяли U-критерий Манна–Уитни и критерий Краскела–Уоллиса. Качественные показатели описаны в виде абсолютных чисел и их процентных долей, проанализированы с применением критериев χ2 Пирсона и Фишера. Для анализа взаимосвязи признаков проведён корреляционный анализ по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты и обсуждение

По данным эхокардиографического исследования у каждого пятого пациента диагностировано сердечное ремоделирование: в 20,6% — концентрическое ремоделирование, в 0,9% — концентрическая гипертрофия. Тем не менее, медианы эхокардиографических и расчётных гемодинамических показателей в общей когорте укладывались в референтные значения. Отклонений гемодинамических показателей, полученных при проведении эхокардио­графии или рассчитанных по её данным, установлено не было.

В связи с тем, что дизайн научной работы соответствовал поперечному исследованию «случай-контроль», пациентов подбирали с учётом наличия/отсутствия конституционального ожирения, и при анализе была установлена высокая частота повышенного индекса массы тела (n=64; 58,7%). Многие обследованные имели абдоминальное ожирение — 51,4% (n=56), повышенное АД ≥130/85 мм рт.ст. — 40,4% (n=44), снижение холестерина липопротеинов высокой плотности — 35,8% (n=39), гипертриглицеридемию — 17,4% (n=19). Предиабет впервые установлен у четверти обследованных (n=29; 26,6%), несколько реже была частота инсулинорезистентности — (n=17; 15,6%). Обращает на себя внимание высокая доля пациентов с повышением уровня С-реактивного белка (n=23; 21,1%). Индекс висцерального ожирения был повышен у 17,4% участников исследования (n=19).

Проведённый анализ демонстрирует высокую частоту факторов риска в сформированной когорте пациентов. Это позволило провести анализ их взаимосвязи с параметрами сердечной гемодинамики (табл. 1).

Показатели значений конечного систолического и диастолического объёмов прямо коррелировали с подавляющим большинством показателей кардиометаболического профиля. Наиболее тесная корреляционная связь установлена с индексом массы тела и окружностью талии. Умеренной силы связь получена для систолического и диастолического АД, инсулинорезистентности и гипертриглицеридемии, слабая — для С-реактивного белка. Увеличение объёма левого предсердия также ассоциировалось с увеличением индекса массы тела, показателей абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и АД. В то же время одновременно с увеличением показателей ожирения и повышением АД установлено снижение фракции выброса (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Взаимосвязь показателей гемодинамики с факторами кардиометаболического риска

Показатель		ЛП, объём	КДР	КДО	КСР	КСО	ФВ	УО	МОК
ИМТ, кг/м2	rs	0,354	0,406	0,560	0,207	0,584	–0,454	0,343	0,262
	p	0,001	0,000	0,000	0,052	0,000	0,000	0,001	0,020
ОТ, см	rs	0,342	0,463	0,604	0,231	0,601	–0,420	0,413	0,278
	p	0,001	0,000	0,000	0,030	0,000	0,000	0,000	0,014
ОТ/ОБ	rs	0,289	0,427	0,509	0,224	0,458	–0,239	0,380	0,211
	p	0,006	0,000	0,000	0,035	0,000	0,022	0,000	0,063
ИВО	rs	0,17	0,359	0,299	0,046	0,272	–0,234	0,144	0,14
	p	0,115	0,000	0,005	0,675	0,011	0,028	0,181	0,233
HOMA-IR	rs	0,213	0,118	0,399	0,08	0,349	–0,171	0,33	0,198
	p	0,05	0,27	0,000	0,472	0,001	0,116	0,002	0,096
СРБ, мг/л	rs	0,114	0,123	0,27	0,049	0,287	–0,210	0,174	0,191
	p	0,283	0,231	0,01	0,646	0,006	0,045	0,098	0,094
ТГ, ммоль/л	rs	0,173	0,302	0,321	0,044	0,298	–0,199	0,186	0,197
	p	0,101	0,003	0,002	0,68	0,004	0,057	0,076	0,084
ХСЛПВП, ммоль/л	rs	–0,102	–0,268	–0,099	0,116	–0,049	0,094	–0,085	0,09
	p	0,335	0,008	0,352	0,278	0,643	0,374	0,418	0,431
САД, мм рт.ст.	rs	0,238	0,305	0,431	0,156	0,402	–0,269	0,346	0,17
	p	0,023	0,002	0,000	0,144	0,000	0,010	0,001	0,138
ДАД, мм рт.ст.	rs	0,273	0,262	0,422	0,186	0,427	–0,331	0,297	0,296
	p	0,009	0,01	0,000	0,081	0,000	0,001	0,004	0,008
Количество КМФР	rs	0,207	0,246	0,35	0,052	0,329	–0,275	0,214	0,139
	p	0,049	0,016	0,001	0,626	0,001	0,008	0,041	0,224

Примечание: r_s — коэффициент корреляции Спирмена; p — уровень достоверности; ЛП — левое предсердие; КДР — конечный диастолический размер; КДО — конечный диастолический объём; КСР — конечный систолический размер; КСО — конечный систолический объём; ФВ — фракция выброса; УО — ударный объём; МОК — минутный объём крови; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бёдер; ИВО — индекс висцерального ожирения; HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности по Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance; СРБ — С-реактивный белок; ТГ — триглицериды; ХСЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; КМФР — кардиометаболические факторы риска.

 

Аналогичные тенденции корреляционных связей получены и для структурных показателей. Наиболее значимые из них представлены в табл. 2. Параметры оценки ожирения были прямо взаимосвязаны с увеличением как толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, индекса относительной толщины, так и массы миокарда левого желудочка. Наибольшее число корреляционных связей с факторами риска установлено для толщины задней стенки левого желудочка, немного меньше — для толщины межжелудочковой перегородки.

 

Таблица 2. Взаимосвязь структурных эхокардиографических показателей с факторами кардиометаболического риска

Показатель		Толщина МЖП, см	Толщина ЗСЛЖ, см	ИОТ	ММЛЖ, г
ИМТ, кг/м2	rs	0,457	0,474	0,204	0,318
	p	0,000	0,000	0,046	0,001
ОТ, см	rs	0,491	0,546	0,269	0,356
	p	0,000	0,000	0,008	0,000
ОТ/ОБ	rs	0,344	0,402	0,136	0,268
	p	0,000	0,000	0,171	0,006
ИВО	rs	0,256	0,322	0,077	0,173
	p	0,012	0,001	0,449	0,084
HOMA-IR	rs	0,193	0,233	0,138	0,069
	p	0,066	0,023	0,181	0,500
СРБ, мг/л	rs	0,134	0,141	0,117	0,057
	p	0,185	0,157	0,239	0,563
ТГ, ммоль/л	rs	0,199	0,279	0,072	0,128
	p	0,048	0,004	0,467	0,194
ХСЛПВП, ммоль/л	rs	–0,132	–0,144	0,034	–0,163
	p	0,191	0,146	0,730	0,096
САД, мм рт.ст.	rs	0,248	0,366	0,161	0,195
	p	0,013	0,000	0,105	0,047
ДАД, мм рт.ст.	rs	0,235	0,365	0,213	0,195
	p	0,019	0,000	0,031	0,046
Количество КМФР	rs	0,246	0,309	0,176	0,158
	p	0,014	0,001	0,075	0,107

Примечание: r_s — коэффициент корреляции Спирмена; p — уровень достоверности; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ИОТ — индекс относительной толщины; ММЛЖ — массы миокарда левого желудочка; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; ОБ — окружность бёдер; ИВО — индекс висцерального ожирения; HOMA-IR — индекс инсулинорезистентности по Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance; СРБ — С-реактивный белок; ТГ — триглицериды; ХСЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; КМФР — кардиометаболические факторы риска.

 

Подводя итог корреляционного анализа, хотим обратить внимание на то обстоятельство, что увеличение анализируемых гемодинамических показателей, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка прямо, а фракция выброса обратно взаимо­связаны с количеством факторов КМР у одного пациента. Это может быть проявлением негативного эффекта «суммации и накопления» факторов КМР — концепции, заложенной в его стадирование [5]. В связи с этим далее мы провели анализ гемодинамических и структурных эхокардиографических параметров в группах с различным уровнем (стадией) КМР.

Все пациенты были разделены на три группы: с низким КМР (1-я стадия по CMDS; n=17; 15,6%), средним КМР (2-я стадия по CMDS; n=57; 52,3%) и высоким КМР (3-я стадия по CMDS; n=35; 32,1%). От первой к третьей группе отмечено увеличение частоты наличия факторов риска: повышенного индекса массы тела, абдоминального ожирения, повышенного АД, дислипидемии и инсулинорезистентности.

В сравниваемых группах частота увеличения индекса относительной толщины, толщины задней стенки левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка не различалась (р=0,983; р=0,198; р=0,426 и р=0,358 соответственно). Отклонений от нормальных показателей гемодинамических эхокардиографических параметров выявлено не было. Типы патологического ремоделирования одинаково часто встречались при разном уровне КМР (18,75% — при низком КМР, 21% — при среднем КМР, 25,71% — при высоком КМР; р=0,834). При дополнительном анализе была показана слабая прямая связь наличия патологического ремоделирования с повышением АД (r=0,191; р=0,047) и инсулинорезистентностью (r=0,186; р=0,063).

Сравнение структурных показателей и параметров гемодинамики на различной стадии КМР представлено в табл. 3. Достоверные различия как при попарном сравнении групп, так и с учётом нарастания КМР при оценке по критерию Краскела–Уоллиса получены только для отдельных гемодинамических показателей (АД, конечного диастолического объёма, конечного систолического объёма, фракции выброса).

 

Таблица 3. Гемодинамические и структурные эхокардиографические показатели в зависимости от кардиометаболического риска (КМР)

Показатель	Низкий КМР (1-я стадия), n=17	Средний КМР (2-я стадия), n=57	Высокий КМР (3-я стадия), n=35	p1,2	p2,3	p1,3	pk–w
	1	2	3
	Me [25–75%]	Me [25–75%]	Me [25–75%]
Гемодинамические показатели
САД, мм рт.ст.	111,00 [106–123]	123,00 [109–133, 50]	127,00 [117, 50–134, 50]	0,047	0,023	0,002	0,002
ДАД, мм рт.ст.	67,00 [62, 00–70, 00]	75,00 [68, 50–82, 50]	80,00 [75, 50–87, 00]	0,018	0,016	0,001	0,001
Среднее АД, мм рт.ст.	80,33 [79, 33–86, 33]	93,66 [82, 50–99, 33]	98,00 [89, 16–102, 00]	0,021	0,009	0,001	0,001
Пульсовое давление, мм рт.ст.	44,00 [39, 00–53, 00]	41,00 [38, 00–51, 00]	44,00 [38, 50–51, 00]	0,859	0,347	0,442	0,589
ЧСС, в минуту	74,00 [72, 00–85, 00]	76,00 [67, 50–86, 00]	75,00 [67, 50–84, 50]	0,432	0,676	0,701	0,729
Объём ЛП, мл	45,00 [45, 00–46, 50]	46,00 [45, 00–47, 00]	47,00 [46, 00–49, 00]	0,238	0,114	0,013	0,05
КДО, мл	78,00 [71, 00–78, 00]	78,00 [70, 50–80, 50]	79,00 [78, 00–81, 00]	0,013	0,186	0,001	0,003
КСО, мл	26,52 [24, 85–28, 86]	29,64 [26, 71–31, 80]	30,42 [29, 23–32, 04]	0,004	0,299	0,000	0,001
УО, мл	48,10 [46, 15–49, 92]	47,58 [45, 07–50, 70]	48,36 [47, 40–50, 46]	0,264	0,456	0,131	0,293
ФВ, %	65,00 [63, 00–65, 60]	61,00 [60, 00–64, 85]	61,00 [60, 35–62, 65]	0,007	0,386	0,001	0,004
МОК, мл/мин	3689,34 [3390, 66–4056, 00]	3556,80 [3072, 42–4196, 46]	3638,92 [3235, 44–4219, 27]	0,807	0,639	0,948	0,893
Структурные эхокардиографические показатели
Толщина МЖП, см	0,80 [0, 78–0, 90]	0,83 [0, 78–0, 91]	0,90 [0, 80–0, 91]	0,557	0,247	0,091	0,229
Толщина ЗСЛЖ, см	0,86 [0, 80–0, 91]	0,91 [0, 81–1, 00]	0,92 [0, 87–1, 00]	0,166	0,377	0,055	0,071
ИОТ	0,39 [0, 36–0, 42]	0,39 [0, 37–0, 42]	0,40 [0, 38–0, 41]	0,942	0,352	0,745	0,619
ММЛЖ (мужчины), г	112,1 [100, 57–123, 17]	121,00 [98, 7–147]	133,80 [112, 20–162, 4]	0,724	0,844	0,606	0,884
ММЛЖ (женщины), г	133,9 [120, 4–155, 6]	149,05 [126, 25–177, 2]	166,9 [151, 2–186]	0,075	0,870	0,203	0,240

Примечание: n — количество участников исследования, у которых выявлен признак; Ме — медиана; [25–75%] — интерквартильный размах; р_1,2 — уровень достоверности между низким (1) и средним (2) КМР по U-критерию Манна–Уитни; р_2,3 — уровень достоверности между средним (2) и высоким (3) КМР по U-критерию Манна–Уитни; р_1,3 — уровень достоверности между низким (1) и высоким (3) КМР по U-критерию Манна–Уитни; p_K–W — уровень достоверности между тремя сравниваемыми группами по критерию Краскела–Уоллиса; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЛП — левое предсердие; КДО — конечный диастолический объём; КСО — конечный систолический объём; УО — ударный объём; ФВ — фракция выброса; МОК — минутный объём крови; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; ИОТ — индекс относительной толщины; ММЛЖ — массы миокарда левого желудочка.

 

В связи с тем, что повышение АД — фактор КМР, представляется логичным увеличение его среднего уровня с возрастанием стадии КМР. Тем не менее, уровень АД является значимым гемодинамическим показателем, тесно связанным с процессами ремоделирования мио­карда и стенки сосудов [13]. Мы также установили прямую корреляционную связь между повышением систолического и диастолического АД и увеличением толщины стенок и конечных объёмов левого желудочка. В то же время одновременное увеличение уровней систолического и диастолического АД с повышением КМР у наших пациентов происходило без достоверных изменений пульсового давления, что может свидетельствовать, в том числе, об отсутствии значимого нарушения периферического сопротивления сосудов.

У обследованных с высоким КМР нами установлены более высокие значения объёма левого предсердия, конечного диастолического объёма и конечного систолического объёма и более низкий уровень фракции выброса, чем в группе с низким КМР. При этом статистически значимые различия со стороны структурных параметров левых отделов сердца отсутствовали (см. табл. 3).

Одновременное увеличение конечного диа­столического и конечного систолического объёмов наряду с повышением уровня АД выступает в качестве постоянно персистирующей функциональной перегрузки левых отделов сердца во время всего сердечного цикла у пациентов с множественными факторами КМР [9,  13, 14].

Заключение

Особенность представленной работы — интегральный подход к оценке количества и выраженности факторов КМР у каждого пациента с применением валидированной шкалы CMDS [5, 6], что приближает её к реальной клинической практике. При этом наши результаты демонстрируют, что повышение стадии КМР, ассоциированное с накоплением количества и выраженности метаболических изменений, связано с более высокими значениями гемодинамических параметров при равной частоте патологического ремоделирования в сравниваемых группах.

Учитывая, что влияние факторов КМР на гемодинамические и структурные показатели сердца установлено как при корреляционном анализе, так и при стадировании КМР, необходим всесторонний системный подход интернистов к выявлению и своевременной коррекции кардиометаболических нарушений с целью предупреждения развития патологического необратимого ремоделирования миокарда. Полученные нами результаты отражают начальный этап модели развития кардиометаболических заболеваний [2, 15], представляя собой потенциально наиболее эффективную ступень преморбидной профилактики.

По итогам полученных результатов перспективность дальнейшей разработки исследования мы видим в определении путём статистического анализа пороговых значений гемодинамических параметров, при которых молодые люди будут отнесены к группе высокого КМР.

Вывод

Увеличение количества и степени выраженности факторов кардиометаболического риска, стадии CMDS ассоциировано с повышением объёма левого предсердия, конечного систолического и диастолического объёмов, толщины стенок левого желудочка и снижением показателя фракции выброса левого желудочка.

 

Участие авторов. С.Д.П. — концепция и дизайн исследования, сбор, обработка и анализ данных, написание текста; А.В.С. — концепция и дизайн исследования, редактирование, руководство работой.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

Swapnil D. Parve

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: drswapnilparve@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8069-4350

M.D., Assist., Depart. of Primary Care and General Practice

Russian Federation, Kazan, Russia

Albina V. Sineglazova

Kazan State Medical University

Email: sineglazovaav@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7951-0040

M.D., D. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Head of Depart., Depart. of Primary Care and General Practice

Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files