Прогнозирование развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде

Полный текст

Актуальность

Основные этиологические причины всё ещё высокого уровня серьёзных послеродовых осложнений — частое выделение ассоциаций агрессивных патогенных микроорганизмов, повышение их вирулентности и антибиотикорезистентности, рост оперативных методов родоразрешения, нерациональное назначение сильнодействующих лекарственных средств, например антибиотиков и др. [1, 2]. Об участии представителей вагинальной и цервикальной флоры в инфицировании эндометрия и развитии патологических нарушений инфекционно-воспалительного генеза в полости матки свидетельствуют сдвиги в цервикальном канале количественных и качественных показателях микробиома [3]. По данным J. Ngonzi и ­соавт., высокая частота послеродовых осложнений обу­словлена высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц вирусами простого герпеса, а также возбудителями кандидоза и бактериального вагиноза, хламидиоза. Важную роль играет и инфицирование микроорганизмами других групп, которые тоже могут оказывать определённое негативное влияние на организм [4].

Наряду с высокой степенью риска острого и рецидивирующего течения пиелонефрита, который сопровождается восходящим инфицированием, в процессе развития патологических изменений в раннем пуэрперальном периоде важно отметить высокую частоту высеваемости из органов мочеполовой системы грамот­рицательных микроорганизмов, микоплазм и нередко смешанной микрофлоры [5].

Высокая распространённость послеродовых инфекционных осложнений характерна для родильниц с хроническими соматическими заболеваниями, в частности эндокринной системы (сахарный диабет) и сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия), с избыточной массой тела, коллагенозами и т.д. [6]. При оценке степени влияния различных форм общесоматической патологии на рост частоты послеродовых воспалительных заболеваний H. Akintomide и соавт. выявлено, что достоверно значимо сочетанное развитие вышеуказанных заболеваний [7].

Частота воспалительных осложнений в процессе применения внутриматочной контрацепции значительно варьирует и может достигать от 10,3 до 30% случаев, а в структуре связанных с данным фактором риска послеродовых осложнений преобладают эндомиометриты и сочетанные поражения матки и придатков [8]. У женщин с внутриматочными контрацептивами в области их соприкосновения с эндометрием в его поверхностных слоях диагностируют асептические воспалительные изменения, одновременно возможно проникновение представителей условно-патогенных бактерий из влагалища и шейки матки в другие отделы репродуктивной системы женщин [9].

Проведённый анализ литературных данных свидетельствует о необходимости рационального подхода к изучению воспалительных осложнений послеродового периода и в соответствии с установленной информативностью значимых факторов риска, выявления оптимальных диагностических критериев и усовершенствования способов их профилактики и лечения.

Цель

Цель исследования — оценка значимости клинических, инструментальных и лабораторных показателей в диагностике ранних воспалительных осложнений послеродового периода.

Материал и методы исследования

Для исследования был проведён отбор пациенток, проходивших стационарное лечение на базе Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии г. Баку. Давшие письменное информированное согласие на участие в клинико-лабораторных исследованиях 150 родильниц были разделены на две группы: основная — родильницы с развившимися послеродовыми осложнениями (n=100), группа сравнения — родильницы с физиологическим течением послеродового периода (n=50). Средний возраст родильниц по группам составил 29,9±0,64 и 30,3±0,86 года соответственно (р=0,679).

Протокол исследования одобрен этическим комитетом Азербайджанского медицинского университета (протокол №11 от 29.12.2019).

Критерии включения пациенток в исследование: наличие клинических и лабораторных признаков воспалительных осложнений (жалобы на боли в низу живота, слабость, повышение температуры тела), патологические изменения в гематологических показателях [в частности, увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)], ультразвуковые признаки изменений в органах малого таза (субинволюция матки, увеличение и расширение полости матки и др.).

У родильниц анализировали параметры, которые отражали сроки появления первой менструации, наличие в анамнезе сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, физиологическое или патологическое течение беременности.

Мы изучали факторы, повышающие вероятность возникновения и развития воспалительных осложнений в послеродовой период: сексуальные факторы риска, возрастные показатели, применение различных методов и средств контрацепции; поведенческие факторы риска, в частности регулярность посещения врача и точное выполнение врачебных назначений, и т.д.

Ультразвуковыми исследованиями в послеродовом периоде оценивали объём полости матки, её состояние, в частности определяли длину, ширину, высоту.

Согласно регламентированным руководствами CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) и IFCC (International Federation of Cli­nical Chemistry and Laboratory Medicine) правилам, в результате лабораторных исследований были выявлены параметры изменений данных для восьми гематологических показателей [10]. У всех обследуемых родильниц исследовали общий анализ крови с применением автоматических гематологических анализаторов методом проточной цитофлюориметрии на цитофлоуриметре Coulter Epix XL (Beckman Coulter, США).

Сбор анамнестических данных проводили с помощью исследования врачебных записей, историй болезней и амбулаторных карт пациенток, проведённого на базе отделений амбулаторной диагностики, патологии беременности и гинекологии Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии Минздрава Азербайджанской Республики.

Количественные признаки были подвергнуты статистической обработке путём подсчёта средней арифметической величины (М) и её ошибки (SE). Статистическую значимость полученных различий между величинами определяли при помощи вычисления t-критерия Стьюдента. В качестве минимально допустимого использовали уровень значимости р <0,05. Для отбора наиболее информативных признаков был использован точный критерий Фишера. Для всех исследуемых факторов риска или признаков определяли степень их информативности и прогностичности по общепринятой методике по формуле Кульбака [11, 12]. Информативность Кульбака рассчитывали таким ­образом:

J=10 lg^P–х0,5x(Pi–P2),

где J — информативность факторов риска; Pi — распространённость фактора риска в группе сравнения; Р2 — распространённость данного фактора риска в основной группе.

Расчёт информативности с определением диагностического коэффициента факторов риска даёт возможность выявить наиболее приоритетные из них и принять меры для снижения их влияния на развитие послеродового патологического процесса.

Результаты

Возраст женщин основной группы составил от 18 до 41 года (средний возраст 29,9±0,64 года), в контрольной группе — от 18 до 42 лет (средний возраст 30,3±0,86 года; р=0,679). По нашим данным, одной из причин развития послеродовых осложнений было применение контрацепции. В группе рожениц с воспалительными заболеваниями чаще регистрировали применение контрацепции (табл. 1). При этом среди женщин основной группы чаще использовали средства для барьерной контрацепции. Частота применения внутриматочной контрацепции также различается в сравниваемых группах родильниц: 24,0% среди женщин с осложнениями против 6,0% в контрольной группе. Представительницы контрольной группы в отличие пациенток с осложнениями в большинстве случаев используют комбинированные пероральные контрацептивы и календарный метод.

Таблица 1. Применение противозачаточных методов и средств пациентками основной и контрольной групп (%)

Примечание: *по точному тесту Фишера.

Третью позицию среди рассматриваемых методов контрацепции занимало использование комбинированных пероральных контрацептивов. Различий по применению в анамнезе химических средств контрацепции между группами не выявлено. При сравнительном анализе полученных нами данных (табл. 2) в основной группе в анамнезе определялись наиболее частые случаи регулярной половой жизни. При этом распространённость неполной семьи как фактора риска была достаточно высока при обследовании пациенток в основной группе по сравнению с показателями, зарегистрированными у группы контроля.

Таблица 2. Результаты анализа анамнестических данных в основной и контрольной группах родильниц (%)

Примечание: *по точному тесту Фишера.

Высокая частота послеродовых осложнений в основной группе может быть обусловлена ­наличием в анамнезе медицинских и самопроизвольных абортов. Так, среди женщин основной группы по сравнению с группой контроля чаще были самопроизвольные аборты.

На основании жалоб, предъявляемых родильницами основной группы, в раннем послеродовом периоде чаще всего регистрировали болезненность в нижних отделах брюшной полости (табл. 3). Информативным клиническим симптомом послеродового воспалительного процесса было повышение температуры тела более 38 °С.

Таблица 3. Частота основных клинических симптомов послеродовых осложнений у обследованных родильниц

Примечание: *по точному тесту Фишера.

При обследовании влагалища и шейки матки одновременно была установлена высокая распространённость среди наблюдаемых родильниц лихорадки с повышением температуры тела более 38 °С (р <0,0001). Преобладание в основной группе было обнаружено по клиническим симптомам воспалительных осложнений, таким как кровянистые и гнойные выделения, при этом значимо чаще выявляли кровянистые выделения. Боль и повышение температуры тела характеризуются значительными величинами информативности Кульбака, составляющими 486,1 и 525,0 соответственно. Информативность показателей иррадиации болей при рассматриваемой патологии была значительно ниже и составила 0,9, что соответствовало последнему ранговому месту.

Высокая положительная итоговая величина показателей сдвига ультразвуковых изменений матки в основной группе представлена в ~~~~~~~~табл. 4. Среди изученных ультразвуковых диагностических критериев воспалительных осложнений в послеродовом периоде максимальным было количество случаев увеличения размеров матки и утолщения эндометрия. У большей части больных основной группы установлено неравномерное расширение полости матки. Минимальной информативностью, которая составила 28,0, у больных при оценке частоты диагностирования патологических изменений в анамнезе отличается увеличение размеров яичников.

Таблица 4. Частота и информативность ультразвуковых изменений матки у женщин, имеющих послеродовые ­осложнения

Примечание: *по точному тесту Фишера.

Таким образом, наиболее информативными ультразвуковыми критериями оказались утолщение эндометрия и увеличение размеров матки (объём тела матки среди женщин основной группы был в пределах 22,3–68,0 см3, у здоровых родильниц — 19,2–24,0 см3) — 811,3 и 800,7 соответственно. При этом толщина 15–19 мм и менее регистрировалась в контрольной группе, более 19 мм — при развитии послеродового воспалительного процесса.

Наличие патологического процесса в органах малого таза в послеродовой период характеризуется некоторыми отклонениями в гематологических показателях, которые, по нашему мнению, могут представлять определённую диагностическую значимость с точки зрения интерпретации их с данными клинических и инструментальных исследований. У пациенток основной группы в клиническом анализе крови установлено снижение количественных показателей гемоглобина и эритроцитов, а также повышение уровня лейкоцитов до 10,6±0,08×109/л в основной группе против 6,2±0,13×109/л в группе контроля (p=0,001). СОЭ у больных основной группы с послеродовыми воспалительными осложнениями составила 23,1±0,22 мм/ч против 8,4±0,16 мм/ч в контроле (p=0,001).

Проявлением патологических изменений в органах малого таза в послеродовой период было повышение концентрации провоспалительного цитокина интерлейкина-6 по сравнению с уровнем у родильниц с физиологическим течением послеродового периода (p=0,001).

Таким образом, в прогнозировании развития послеродовых воспалительных осложнений необходимо учитывать результаты клинических и инструментальных исследований, обращая особое внимание на повышение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ, снижение количества лимфоцитов и гемоглобина.

Обсуждение

Воспалительные заболевания органов малого таза — частая причина повышения удельного веса материнской и перинатальной смертности [13]. Клиническая картина воспалительных послеродовых осложнений весьма вариабельна, что связано с разнообразием ответной реакции организма и наличием различных факторов риска. При многообразии вариантов клинического течения послеродовых заболеваний, по полученным нами данным, субинволюция матки (98,0±1,40%), повышение температуры тела (70,0±4,58%) и боль (89,0±3,13%) — наиболее характерные для них симптомы с самыми высокими показателями информативности.

Среди ультразвуковых показателей состояния матки в период пуэрперия в основной группе высоким уровнем информативности обладают утолщение эндометрия и увеличение объёма полости матки. Наибольшие значения объёма эндометрия в основной группе исследуемых нами родильниц были связаны с отёком и гиперемией слизистой оболочки. По результатам настоящих исследований, послеродовые патологические процессы характеризуются неравномерным за счёт структур разнородной эхоплотности расширением полости матки, что совпадает с данными других авторов [14].

В качестве средств контрацепции родильницы основной группы чаще использовали внутриматочную контрацепцию и барьерный метод. Полученные нами данные по частоте использования тех или иных методов контрацепции и их влиянии на развитие послеродовых осложнений подтверждаются результатами проведённых ранее исследований [15]. Высокая информативность Кульбака при клиническом обследовании родильниц с послеродовыми осложнениями была зафиксирована для болевых ощущений, что также совпадает с мнением других исследователей [16]

Результаты лабораторных исследований позволили установить диагностическую эффективность повышенного содержания провоспалительных цитокинов и снижения содержания Т-лимфоцитов в крови родильниц на фоне развития пуэрперальных осложнений, что согласуется с данными ряда проведённых ранее исследований [17, 18].

Выводы

1. Наиболее информативными параметрами при выявлении признаков возникновения и развития ранних послеродовых воспалительных осложнений оказались повышение температуры тела, увеличение размеров матки и утолщение эндометрия.
2. Наиболее информативными диагностическими показателями биохимических исследований у больных с послеродовыми осложнениями были абсолютное количество Т-лимфоцитов, гемоглобина, концентрация провоспалительного цитокина интерлейкина-6, скорость оседания эритроцитов.
3. Причинами развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде могут быть наличие в анамнезе самопроизвольных абортов, внутриматочная контрацепция и использование барьерных контрацептивов.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Фатма Расим гызы Гаджиева

Автор, ответственный за переписку.
Email: fatma-gadjiyeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2323-8356

канд. мед. наук, доц., врач-гинеколог НИИ акушерства и гинекологии Минздрава Азербайджана; докторант каф. акушерства и гинекологии Азербайджанского медицинского университета

Список литературы

Дополнительные файлы