Intra-abdominal bleeding after appendectomy

Abstract

Secondary bleeding into the abdominal cavity after appendectomy is dangerous because it gives a high percentage of mortality, and their diagnosis often presents significant difficulties.

Full Text

Вторичные кровотечения в брюшную полость после аппендэктомии опасны тем, что дают высокий процент летальности, а диагностика их нередко представляет значительные трудности.

Основная причина таких кровотечений заключается в погрешностях техники оперативного вмешательства. Чаще всего наблюдается расслабление и соскальзывание лигатуры с брыжейки червеобразного отростка. Это бывает обусловлено: недостаточным затягиванием лигатуры, особенно при наличии в брыжейке обильного количества жира; излишней инфильтрацией брыжейки раствором новокаина, после рассасывания которого создаются условия для ослабления и сползания лигатуры; распространенным среди части хирургов приемом подтягивания культи брыжейки к кисетному шву с целью его дополнительной перитонизации, что приводит к значительному натяжению лигатуры и соскальзыванию ее либо к повреждению сосудов брыжейки. Кровотечение из сосудов брыжейки может быть профузным.

Вторым источником кровотечения являются недостаточно тщательно лигированные сосуды спаек и сращений, рассекаемых при выделении червеобразного отростка. Эти кровотечения не столь грозны, как из сосудов брыжейки отростка, но все же могут привести к большим скоплениям крови в брюшной полости.

В некоторых случаях кровотечение бывает обусловлено повреждением субсерозно расположенного сосуда с последующим образованием и разрывом субсерозной гематомы. Кровоточить могут участки поврежденной забрюшинной клетчатки. Иногда причиной вторичных внутрибрюшных кровотечений служит расплавление инфицированных тромбов мелких сосудов или соскальзывание лигатуры в результате распада участка инфицированной с тромбированными сосудами брыжейки.

Чтобы избежать такого грозного осложнения, каким является вторичное внутрибрюшное кровотечение, нужно помнить следующее.

1. Оперативный доступ должен быть достаточно широким, отношение к тканям — исключительно нежным. При малейшем затруднении в выделении червеобразного отростка разрез необходимо увеличить. Особенно это важно при фиксированной слепой кишке и при ретроцекальном расположении отростка.
2. Короткую и широкую брыжейку (тем более отечную) надо перевязывать по частям, применяя прошивные шелковые лигатуры. От перевязки брыжейки кетгутом следует отказаться. Инфильтрируя брыжейку раствором новокаина, нужно стремиться вводить раствор ближе к корню брыжейки. Количество вводимого раствора не должно превышать 2—4 мл.
3. Дополнительная перитонизация культей брыжейки области кисетного шва — скорее порочный технический прием, чем необходимость. Этот способ значительно увеличивает возможность соскальзывания лигатуры.
4. Если хирург во время операции встречается с обилием спаек и сращений, то гемостаз в подобных случаях требует особого внимания. Каждую кровоточащую спайку следует тщательно лигировать.
5. Вместо грубых резиновых дренажей для подведения антибиотиков лучше использовать микроирригаторы.

При установлении диагноза вторичного внутрибрюшного кровотечения в послеоперационном периоде только срочная релапаротомия может спасти больного. Ни о каких попытках консервативного лечения этих больных не может быть и речи.