Артродез тазобедренного сустава при последствиях полиомиелита

Аннотация

При патологии в тазобедренном суставе наиболее целесообразными являются операции, восстанавливающие функцию. Однако существует группа больных, которым как вынужденная мера показан артродез. Учитывая, что мнения о показаниях к замыканию тазобедренного сустава при последствиях полиомиелита разноречивы, мы решили высказать свою точку зрения по этому вопросу.

Полный текст

Существует много способов стабилизации паралитически разболтанного сустава. Из них наиболее существенными следует считать образование костного навеса [9, 15], сочетание навеса с тенодезом головки бедра и пластикой капсулы [3], уменьшение шеечно-диафизарного угла остеотомией [17], сочетание навеса с реконструкцией шеечно-диафизарного угла [6]. Различные виды миофасциодеза применяются преимущественно у детей и возможны только по строгим показаниям [6, 7, 10, 11, 13, 14].

У взрослых, по данным О. В. Недригайловой и Б. А. Погребняк, пассивная блокировка сустава, возникающая после фасциальных и мышечно-сухожильных пересадок и реконструктивных вмешательств, не создает достаточной устойчивости, и больные прибегают к ряду компенсаторных приспособлений, резко нарушающих стояние и передвижение (боковые и передне-задние наклоны туловища и таза, приспособительное балансирование руками в момент опоры на пораженную нижнюю конечность и т. д.). Поэтому у взрослых для стабилизации паралитически разболтанного тазобедренного сустава допустимо применение артродеза [1, 2, 7, 8, 12, 16, 18].

Наши наблюдения подтверждают обоснованность этой точки зрения. С 1957 по 1968 г. в клинике Казанского НИИТО выполнено 11 операций артродеза по поводу паралитической неустойчивости в тазобедренном суставе. При выборе способа операции мы учитывали возраст и профессию больного, степень и распространенность пареза или паралича мышц той конечности, на которой предполагается замыкание тазобедренного сустава, а также полноценность другой конечности. С этой точки зрения оказалось возможным выделить у наших больных три вида статических нарушений.

У 5 чел. (I группа) была паралитическая неустойчивость тазобедренного сустава и парез мышц бедра и голени одной конечности при нормальной функции другого одноименного сустава и всей конечности в целом. Возраст больных — от 23 до 37 лет. Все они в раннем детстве перенесли полиомиелит. Все 5 больных имели специальность.

У 2 больных был паралитический вывих бедра. У Б. он произошел за год до обращения за хирургической помощью, а у Е. выяснить срок возникновения вывиха не удалось.

При клиническом обследовании больных I гр., а также по данным хронаксиметрии и электромиографии степень и глубина поражения мышц оказались чрезвычайно разнообразными. Как правило, определялся паралич ягодичной мускулатуры, портняжной, подвздошно-поясничной и приводящих мышц и глубокий парез остальных мышц конечности. При исследовании мышц спины получена хорошая ответная реакция на раздражение их электрическим током.

4 больным в связи с паралитической разболтанностью в голеностопном суставе в прошлом был сделан артродез голеностопного сустава и суставов стопы.

У всех больных I гр. выявлены существенные морфологические отклонения в структуре костей, образующих тазобедренный сустав (утолщение дна вертлужной впадины, недоразвитие ее крыши, более отвесное направление суставной поверхности). За счет подвывиха бедра и несоответствия размеров головки и впадины площадь соприкосновения суставных поверхностей оказалась значительно уменьшенной. Так, если в норме на рентгенограмме тень головки бедра по крайней мере наполовину перекрывается тенью суставной впадины, то у больных I гр. только четвертая или пятая часть головки перекрывалась тенью суставной впадины. У всех больных была coxa valga в пределах 150—170°.

2 из 3 больных, у которых отсутствовал вывих в тазобедренном суставе, при ходьбе резко наклоняли туловище и таз в сторону паретичной конечности, создавая тем самым более благоприятные условия нагрузки на головку в отведенном под углом 130—135° положении бедра. В этих условиях при мелкой впадине нагрузка на отведенную конечность, не увеличивая площади соприкосновения суставных поверхностей, переносит тяжесть туловища на центр головки вместо ее края. Такой тип ходьбы следует рассматривать как приспособительный, так как он обеспечивает более равномерное распределение весовой нагрузки и предупреждает возможность вывиха. У третьей больной при опоре на конечность с парализованной ягодичной мускулатурой таз опускался в больную сторону с образованием угла в 35° между межостной линией и горизонталью. Чтобы предупредить наклон таза в сторону паретической конечности, больная пользовалась ортопедическим ботинком, рассчитанным на удлинение ноги на 10 см. Между тем в положении лежа конечность была функционально укороченной всего на 3 см за счет анатомического укорочения бедра и голени.

Механизм наклона таза и туловища зависит от способа замыкания суставов нижних конечностей и характера приспособительных процессов. При последствиях полиомиелита процессы компенсации могут быть самыми разнообразными.

Сочетание распространенного паралича ягодичной мускулатуры с увеличением шеечно-диафизарного угла и с подвывихом головки бедра усложняет компенсаторные приспособления и заставляет взрослых больных обращаться за хирургической помощью.

Основным показанием для артродеза тазобедренного сустава у больных описываемой группы являлось отсутствие устойчивости конечности.

У других 5 больных (II группа) последствия полиомиелита были двусторонними и захватывали область мышц голени, бедра и таза. Однако изменения морфологической структуры тазобедренного сустава выявлялись только на одной конечности. Клинически на той стороне, на которой отсутствовали отклонения в костной системе тазобедренного сустава, сохранялась достаточная опорная функция. На другой же стороне нарушения морфологии тазобедренного сустава, аналогичные тем, которые встретились у больных I гр., сочетались с паралитической разболтанностью в тазобедренном суставе и отсутствием или недостаточной опорностью конечности.

Возраст больных II гр.— от 16 до 33 лет. Все они в раннем детском возрасте перенесли полиомиелит. Двое учились, одна работала (библиотекарь) и двое не работали.

Если в I гр. только 1 больная передвигалась с палочкой, а остальные самостоятельно, то в группе больных с двухсторонним поражением 2 ходили с помощью палочки, одна пользовалась костылями, а 2 ползали. У 3 из 5 больных на одной из нижних конечностей был паралитический вывих. Естественно, что при нижнем парапарезе или парезе с одной стороны и параличе с другой наличие вывиха в тазобедренном суставе еще более ухудшает статику больных и не дает им возможности обходиться без палочки или костылей.

Операция артродеза у больных этой группы должна была не только повысить опорность одной конечности, но и создать условия для использования функциональных возможностей противоположной стороны, которые до артродеза не могли быть полностью реализованы.

У 1 из 11 больных, в отличие от тех, которые отнесены к I и II гр., был нижний вялый парапарез, но с рентгенологическими изменениями в обоих тазобедренных суставах.

Необходимо отметить, что при двусторонних нарушениях функции нижних конечностей показания к операции артродеза должны быть особенно строгими.

Материал, которым располагает наша клиника, сравнительно небольшой. Это обстоятельство не позволяет давать каких-либо категорических рекомендаций. Однако некоторыми результатами мы решили поделиться.

Изучение ближайших исходов оперативного замыкания тазобедренного сустава показало, что при полиомиелите в условиях остеопоротичной костной ткани анкилоз образуется в сравнительно короткие сроки. Но из-за слабости мышц добиться прочного удержания головки бедра в вертлужной впадине без костных трансплантатов или металлических фиксаторов не удается. Длительное же пребывание больного в гипсовой повязке неблагоприятно сказывается на состоянии и без того паретичных мышц.

У 4 больных использован принятый в нашей клинике металлический фиксатор в виде трехлопастного гвоздя с упорной шайбой, располагаемой на внутренней поверхности подвздошной кости; у 4 головка бедра фиксирована к подвздошной кости костным трансплантатом и у 3 фиксатор не применялся. Костный анкилоз наступил соответственно через 2, 4 и 6 месяцев после операции.

Наиболее удовлетворительные отдаленные результаты лечения получены от артродеза, выполненного больным, которые были отнесены к I гр. У всех 5 больных этой группы появилась хорошая устойчивость конечности, исчезли или в значительной степени уменьшились компенсаторные наклоны туловища и таза при ходьбе. Все больные работают. Таким образом, цель операции была достигнута.

У 3 больных II группы результат также оказался хорошим: восстановилась опорность оперированной конечности, и это облегчило передвижение больных. Остальные 2 пациента II гр. были ползунами. Оперативные вмешательства у них были произведены еще в 1957—1958 гг., и артродез тазобедренного сустава им был сделан без достаточного основания. Мы считаем возможным высказаться таким образом потому, что паралич мышц тазобедренного сустава у этих больных сочетался с глубоким параличом нижележащих отделов конечности. Поэтому артродез тазобедренного сустава не полностью оправдал себя, больные все равно вынуждены носить ортопедические аппараты для удержания нижележащих суставов в стабилизированном положении.

ВЫВОДЫ

1. Определяя показания к артродезу тазобедренного сустава при последствиях полиомиелита у взрослых, следует учитывать не только распространенность паралича мышц, заведующих движениями в тазобедренном суставе, но и нарушенную конгруэнтность элементов сустава.
2. Отсутствие мышечного тонуса при последствиях полиомиелита исключает фактор мышечной компрессии, а это в свою очередь затрудняет образование анкилоза. Поэтому целесообразно применение компрессионных методов артродеза.

3. При сочетании паралича мышц тазобедренного сустава с параличом мышц нижележащих отделов конечности стабилизацию тазобедренного сустава путем артродеза следует признать нецелесообразной. В этих случаях предпочтительнее снабдить больного ортопедическими аппаратами.