Особенности переломов надколенника при контрактурах коленного сустава

Аннотация

Переломы надколенника у больных, страдающих контрактурами коленного сустава, имеют свои особенности и не описаны в литературе.

Полный текст

У 10 наших больных переломы надколенника произошли при стойких контрактурах коленного сустава в момент насильственного, форсированного, мгновенного сгибания голени. Контрактуры коленного сустава у всех больных развились после длительного ношения кокситной гипсовой повязки, которая у 3 была наложена по поводу огнестрельного перелома бедра, у 2 — закрытого перелома бедренной кости, у 1 — повторного перелома бедра, у 1 — в связи с туберкулезным кокситом и у 3 — ввиду хронического гематогенного остеомиелита бедренных костей.

Точно выяснить характер контрактур коленного сустава до возникновения перелома надколенника не представляется возможным. Лишь на основании анамнестических данных и тенденции хирургов фиксировать нижнюю конечность в функционально выгодном положении можно предполагать, что контрактуры у наших больных были разгибательного типа. При этом у 5 больных движения в коленном суставе до перелома надколенника были качательными, у 3 объем движений не превышал 5—8ₒ и у 2 подвижность полностью отсутствовала.

В возрасте 30—40 лет было 3 больных, 40—50 лет — 4 и старше 50 лет — 3.

Как известно, при контрактурах коленного сустава развиваются различные патологические изменения в костях, связочном аппарате и четырехглавой мышце бедра. Мягкие ткани теряют свою эластичность, спаиваются между собой, рубцово перерождаются и препятствуют сгибательным движениям в коленном суставе. Спаечный процесс обусловливает фиксацию надколенника, а собственная связка удерживает голень в выпрямленном положении, создавая тем самым как бы тенодез коленного сустава. Поэтому, когда при насильственном сгибании голени исчерпывается предел эластичности мягких тканей, действующее усилие может разорвать собственную связку или вызвать перелом надколенника. Так как у таких больных часто наблюдается выраженный остеопороз с истончением кортикального слоя надколенника, то в этих условиях легче образуется перелом, чем разрыв собственной связки. Кроме того, В. О. Маркс еще в 1928 г. установил, что отрыв собственной связки от бугристости большеберцовой кости возможен при тяге мышц по длинной оси надколенника, в то время как его перелом происходит от действия сил под углом. При описываемом механизме травмы переломы надколенника протекают в необычных условиях и имеют свои особенности. Так как в подобных случаях отсутствует активное физиологическое сокращение четырехглавой мышцы бедра и центральный отломок надколенника фиксирован в связи с патологическим процессом, то после перелома большого смещения фрагментов, как правило, не происходит. Диастаз возникает лишь при согнутой голени, когда периферический отломок смещается в дистальном направлении под влиянием натяжения собственной связки. Таким образом, в противоположность обычным переломам надколенника, где центральный отломок смещается сократившимися мышцами в проксимальном направлении, при описываемой травме такого смещения нет. Кроме того, разрыв разгибательного аппарата происходит не за счет сокращения четырехглавой мышцы бедра, как обычно бывает при других переломах надколенника, а в результате форсированного сгибания голени.

Особый интерес представляет то обстоятельство, что форсированное сгибание голени в условиях контрактуры коленного сустава приводит как бы к закрытому артролизу, когда кроме перелома надколенника происходит разрыв образований, вызывающих ограничение функции. Вот почему подобная травма, давая перелом надколенника, может привести к восстановлению движений даже у лиц, у которых контрактура в коленном суставе образовалась давно.

Попытка лечить таких больных обычными методами не всегда может привести к желаемому результату. Так, хотя сшивание отломков надколенника и заканчивается консолидацией фрагментов, однако последующая гипсовая иммобилизация создает условия для возобновления контрактуры. Поэтому при решении вопроса о выборе метода лечения необходимо сугубо индивидуально остановиться на таком способе, который позволяет у данного больного обеспечить оптимальные условия для сохранения функции коленного сустава. При этом приходится учитывать возраст больного, особенности и характер перелома, величину смещения отломков, профессию, образ жизни пострадавшего, давность и степень контрактуры, ее этиологию и функциональное состояние четырехглавой мышцы бедра. Только на основании анализа всех перечисленных моментов хирург может избрать правильную методику лечения применительно к данному больному. В одних случаях будет уместно раннее использование- механотерапии, даже в ущерб консолидации и правильному расположению фрагментов. У других больных со смещением отломков целесообразно осуществить остеосинтез с последующей ранней механотерапией. Некоторым больным, наряду с остеосинтезом, показаны различные реконструктивные операции, направленные на сохранение возникшей после перелома надколенника функции в коленном суставе. При этом нужно считать ошибочным применение длительной иммобилизации. Последняя, хотя и необходима для консолидации фрагментов, может, однако, закончиться повторной неподвижностью сустава. Подобная тактика уместна лишь у больных, страдающих к моменту перелома гнойными поражениями сустава, а также у лиц, перенесших туберкулезный гонит. В этих случаях длительная иммобилизация оправдана тем, что она предупреждает вспышку инфекции и купирует воспалительный процесс.

У 2 из наблюдавшихся нами больных был произведен остеосинтез фрагментов. Обоснованием для этого служила сравнительно небольшая, в пределах одного года, давность контрактуры и смещение отломков до 0,5 см. Несмотря на то, что гипсовая иммобилизация осуществлялась 14 дней, при проверке отдаленных результатов

через 9 и 13 лет функциональный результат оказался неудовлетворительным: у 1 больного наступил рецидив контрактуры, а у второго движения в коленном суставе восстановились лишь в границах 180—160°.

У 1 больного контрактура коленного сустава существовала в течение 20 лет. Форсированное сгибание голени привело, к перелому надколенника с фрагментацией периферического отломка. Фиксация гипсовой лонгетой осуществлялась 12 дней, а ранняя функциональная терапия позволила восстановить пассивные движения в коленном суставе до угла 90°. Последующая реконструктивная операция, при которой был удален периферический отломок и восстановлена собственная связка надколенника, обеспечила активное разгибание голени; при проверке отдаленных результатов через 6 лет пределы движений коленного сустава оказались равными 180—85°.

Следующей больной по поводу повторного перелома надколенника с давностью контрактуры 5 лет была произведена пателлэктомия с последующей аллопластикой. У 1 больного при показаниях к открытому остеосинтезу в связи с остеомиелитом бедра был использован перкутанный компрессионный метод фиксации с использованием спиц с упорными площадками. При проверке отдаленных результатов через 7 и 10 лет у этих больных функция коленных суставов была в полном объеме.

У 5 больных с небольшим смещением отломков было предпринято консервативное лечение. После 12-дневной иммобилизации конечности приступали к функциональному лечению, которое позволяло устранить бывшую до перелома надколенника контрактуру и получить достаточный объем движений в коленном суставе. При проверке отдаленных результатов через 5—9 лет оказалось, что консолидация наступила у 3 больных, а у 2 между фрагментами образовалась лишь фиброзная спайка, что, впрочем, существенно не отразилось на исходе лечения.