Клиническое применение различных эндоваскулярных техник при заведении стента при сложных коронарных интервенциях

Полный текст

В настоящее время эндоваскулярное вмешательство — стентирование коронарных артерий обладает высокой эффективностью в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Широкое применение стентирования позволяет рентгенэндоваскулярным хирургам накопить опыт при сложных поражениях коронарных артерий. Существуют различные сложные коронарные вмешательства при наличии таких поражений, как стеноз ствола левой коронарной артерии (стЛКА), хроническая окклюзия коронарной артерии, в том числе стЛКА, биффуркационные стенозы коронарных артерий, устьевые поражения коронарных артерий, кальциноз и извитость коронарных артерий. У большинства из этих поражений имеются свои технические особеннос­ти, тонкости и нюансы их проведения [2–3]. Большинство техник можно найти в различных руководствах по рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии, где отражены не только тактические, но и технические моменты сложной хирургии. Однако авторы заметили отсутствие таких аспектов при интервенциях у пациентов с извитым, кальцинированным либо другим поражением, которое препятствует стандартному проведению стента по проводнику дистальнее места стеноза при наличии дистального кровотока согласно градации по шкале TIMI 3 (Thrombolysis in myocardial infarction). Также в настоящее время не существует четкой схемы или гайдлайна действия в такой ситуации, что может быть связано с отсутствием единого регистра сложностей при коронарных интервенциях. В проанализированной нами литературе не было найдено иных осложнений, кроме вызванных применением ротационной атерэктомии (РА) [4–5] , которые представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Частота осложнений при использовании ­ротационной атерэктомии

Осложнение	Частота осложнений, %
Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ)	0,8–1,2
Диссекция типов B-F	4–10
Спазм коронарной артерии	5
Slow/no-reflow	1,2–2
Перфорация коронарной артерии	0–1,5
Острая окклюзия коронарной артерии	1–1,8

 

Итого, исключая диссекции и спазм коронарных артерий, вероятность осложнений составляет от 3 % до 6,5 %.

Несмотря на развитие современных технологий, совершенствование техник эндоваскулярных операций и накопленный опыт работы хирургов, риск возникновения неблагоприятных событий остается всегда. Согласно данным крупного исследования, проведенного в Нью-Йорке, были проанализированы осложнения после ЧКВ, общее число которых после вмешательств составило 2,4 % без учета осложнений, связанных с сосудистым доступом [6]. При анализе отечественной литературы наиболее крупный регистр был составлен в Науч­ном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ, по данным которого осложнения развивались у 3,6 % пациентов, также не учитывая осложнений, связанных с сосудистым доступом [7].

Все эти факторы подтолкнули нас к выведению определенного алгоритма действий в ситуации, когда становится невозможно провести стент по проводнику стандартным способом.

Нами проанализированы 317 случаев коронарных интервенций, проведенных в ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» за период с 2015 г. по 2017 г., в которых не представлялось технической ­возможности ­завести стент стандартным методом (по про­вод­нику первой линии и стандартным выбором гайда при успешной предварительной предилатации) при наличии дистального кровотока TIMI 3.

Все пациенты были разделены на 3 группы, сопоставимые между собой по поло-возрастным характеристикам, исходя из применяемых эндоваскулярных методик (табл. 2). 1-я группа включала в себя 104 пациента (средний возраст — 68,6 ± 7,3 лет), 2-я группа — 113 пациентов (средний возраст — 65,4 ± 5,8 лет), 3-я группа — 100 пациентов (средний возраст — 67,1 ± 6,5 лет). В каждой группе были использованы различные инструменты для усиления поддержки, что отражено в табл. 2.

 

Таблица 2. Тактика применения поддержки в группах

Группа	Число больных	1 этап	2 этап	3 этап	4 этап	5 этап
1-я	104	Dilatation	First ES	Guide	—	Deep intubation/ Guide extensor
2-я	113	Guide	Dilatation	First ES	Second ES	Deep intubation/ Guide extensor
3-я	100	Dilatation	First ES	Second ES	—	Deep intubation/ Guide extensor

 

Типы кровоснабжения оценивались по отхождению задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ), были распределены следующим образом: правый — 73 % (232 человека), сбалансированный — 10 % (32 человека), левый — 17 % (53 человека). Вмешательство проводилось в 63 % случаев (200 человек) в бассейне передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), в 14 % случаев (44 человека) — в бассейне огибающей артерии (ОА), в 23 % случаев (73 человека) — в бассейне правой коронарной артерии (ПКА). Выраженный кальциноз целевой коронарной артерии был отмечен в 82 % случаев (у 259 пациентов), выраженная извитость целевой коронарной артерии — в 11 % случаев (у 36 пациентов), аномальное отхождение ПКА от восходящего отдела аорты — в 0,5 % случаев (у 2 человек). SYNTAX score (The Synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery score) в 14 % случаев (44 человека) был низким и в 86 % случаев (273 человека) — средним.

У пациентов, включенных в наше исследование, вероятность таких осложнений, как возникновения феномена slow/no-reflow и перфорация коронарных артерий, была высока ввиду наличия выраженного кальциноза у 82 % пациентов [1, 2, 8, 9].

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS Statistics V21.0 for Windows. Для количественных переменных рассчитывали среднее арифметическое и ошибку среднего арифметического (М ± m). Качественные данные описывались абсолютными и относительными (%) частотами. При сравнении групп по качественным признакам использовали критерий хи-квадрат (χ2). Для определения вероятности неуспешных интервенций рассчитывали относительный риск (RR) и абсолютный риск (ER). Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при р < 0,05 [10, 11].

В настоящее время существуют следующие методы создания дополнительной поддержки при ЧКВ: 1) выбор хорошего проводникового катетера (Guide); 2) проводник с усиленной степенью поддержки (ES); 3) необходимая оптимальная предилатация места стеноза баллонами большего диаметра, некомплаентными баллонами (Dilatation); 4) глубокая интубация гайдом правой коронарной артерии (Deep intubation); 5) применение гайда-экстензора (Guide extensor); 6) метод «якорения» баллона в боковой ветви (Anchoring balloon technique [12]); 7) Использование ротационной атерэктомии (RA).

Ввиду того, что метод «якорения» невозможно применить на каждом пациенте, так как не всегда имеется боковая ветвь в непосредственной близости стеноза, этот метод был исключен из исследования. Метод РА нами не был применен ввиду отсутствия ротоблатора в катетеризационной лаборатории.

В каждой из исследуемых групп нами были обозначены различные этапы ­усиления поддержки с переходом от одного этапа к пос­ледую­щему при отсутствии эффекта от действий, которые производились этапом ранее.

Отличительной особенностью первой исследуемой группы было то, что смена гайда производилась после предварительной попытки выполнить оптимальную дилатацию и сменить стандартный проводник на проводник с усиленной поддержкой. 2-ю группу можно назвать антиподом первой, где сначала была ­произведена смена гайда и только после этого — замена проводника на проводник с высокой поддержкой, необходимая дилатация и далее установка второго проводника высокой поддержки. Третья не предполагала замену гайда, но в остальном этапы были идентичны 2-й группе. На последнем этапе в каждой из трех групп были применены глубокая интубация мягким гайдом артерии (если это вмешательство проводилось на правой коронарной артерии) и/или гайд-экстензор.

Проанализировав полученные данные в 1-й группе, мы составили статистику успеха выбранной тактики вмешательства, которая отражена в табл. 3.

 

Таблица 3. Поэтапные результаты применения методов усиления поддержки у пациентов 1-й группы

№ этапа Показатель	1 этап Dilatation	2 этап First ES	3 этап Guide	4 этап —	5 этап Deep intubation/ Guide extensor	Безуспешных случаев (failure)
Количество успешных вмешательств	17	19	45	—	16	7
% успеха	16 %	18 %	44 %	—	15 %	7 %

 

Исходя из полученных данных, можно сказать о том, что при выборе подобного подхода с целью заведения стена максимальный успех был достигнут при прохождении 3 этапа, когда был заменен гайд, и на проводнике с повышенной поддержкой (который был взят еще на 2 этапе) успешно имплантирован стент (44 % случаев). Однако при выборе данной тактики существовал определенный процент безуспешности в количестве 7 %.

Полученные результаты тактического подхода ко 2-й группе пациентов представлены в табл. 4.

 

Таблица 4. Поэтапные результаты применения методов усиления поддержки у пациентов 2-й группы

№ этапа Показатель	1 этап Guide	2 этап Dilatation	3 этап First ES	4 этап Second ES	5 этап Deep intubation/ Guide extensor	Безуспешных случаев (failure)
Количество успешных вмешательств	55	6	15	29	7	1
% успеха	49 %	5 %	13 %	26 %	6 %	1 %

 

Во 2-й группе смена гайда была произведена в первую очередь в отличие от 1-й группы, и процент успеха составил 49, что примерно соответствуют уровню 1-й группы. Обратите внимание, что в данной группе на втором месте по успешности в применении поддержки было использование второго проводника усиленной жесткости на четвертом этапе, фактический успех применения которого составил 26 %. Важным событием в этой группе являлся лишь 1 % неуспешных интервенций.

Результаты, полученные в 3-й группе, отражены в табл. 5.

 

Таблица 5. Поэтапные результаты применения методов усиления поддержки у пациентов 3-й группы

№ этапа Показатель	1 этап Dilatation	2 этап First ES	3 этап Second ES	4 этап —	5 этап Deep intubation/ Guide extensor	Безуспешных случаев (failure)
Количество успешных вмешательств	17	20	36	—	16	11
% успеха	17 %	20 %	36 %	—	16 %	11 %

 

В данной группе не производилась замена гайда при возникновении сложностей в заведении стена стандартным способом. Отмечен факт вероятности безуспешной интервенции равный 11 %. Наиболее эффективным методом, при котором стент удалось доставить дистальнее места стеноза в 36 % случаев, оказался второй проводник.

Все неуспешные случаи в исследованных группах составили 6 % (19 человек), ­имели средний SYNTAX score в 100 % случаев, и были запланированы на плановую операцию аортокоронарного шунтирования.

Суммарно все осложнения составили 3,47 % (11 человек), которые распределялись следующим образом — табл. 6.

 

Таблица 6. Осложнения чрескожных коронарных вмешательств по группам

Виды осложнений ЧКВ	Количество
	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Острая окклюзия коронарной артерии	1 (0,315 %)	—	—
Перфорация коронарных артерий	1 (0,315 %)	—	—
Предполагаемый тромбоз стента	—	—	1 (0,315 %)
Феномен «slow/no-reflow»	1 (0,315 %)	2 (0,63 %)	1 (0,315 %)
Гемоперикард	—	—	1 (0,315 %)
Смерть в течение 30 дней после вмешательства	1 (0,315 %)	—	—
Фибрилляция желудочков	—	—	1 (0,315 %)
Острое нарушение мозгового кровообращения	—	—	1 (0,315 %)
Всего	4 (1,26 %)	2 (0,63 %)	5 (1,575 %)
Итого	11 (3,47 %)
Р(I–II) P(II–III) P(I–III)	0,086 0,023 0,091

 

Количество полученных нами осложнений в исследуемой популяции пациентов не превысило среднее количество осложнений в крупных мировых исследованиях [9, 10].

Результаты исследования свидетельствуют о наличии достоверных различий между различными техниками проведения эндоваскулярных операций (табл. 7).

 

Таблица 7. Определение абсолютного и относительного рисков неуспешных интервенций в исследуемых группах

Группа	Число успешных случаев, абс.	Число безуспешных случаев, абс.	χ2	P	Абсолютный риск (ER)	Относи- тельный риск (RR)	95 % ДИ
1-я	97	7	5,212	0,023	0,067	7,606	1,952–60,779
2-я	112	1	18,230	0,001	0,009	2,168	0,654–36,745
3-я	89	11	10,210	0,002	0,110	12,430	1,633–94,580

 

Минимальное число неуспешных интервенций характерно для методики, используемой во 2-й группе, в сравнении с показателями 1-й (р = 0,023) и 3-й групп (р = 0,002). Показатели относительного риска также свидетельствуют о высокой эффективности техники, применяе­мой во 2-й группе. Риск неуспешных интервенций при использовании данной методики в 7,6 раза ниже, чем в 1-й группе (p < 0,05) и в 12,4 раза ниже, чем в 3-й группе (p < 0,05).

На основании полученных данных был выведен следующий алгоритм (рис. 1).

 

Рис. 1.Схема создания оптимальной поддержки

 

Выводы

Наиболее предпочтительным в создании необходимого уровня поддержки при невозможности доставки стента дистальнее стеноза является выбор оптимального гайда и заведение второго проводника усиленной поддержки.

Предложена тактическая схема этапности создания должной степени поддержки (рис. 1).

 

Авторы выражают благодарность канд. мед. наук, доц. кафедры Общественного здоровья и здравоохранения, медицинской профилактики и информатики с курсом ДПО Ставропольского государственного медицинского университета Алесе Александровне Хрипуновой за ценные советы по статистическому анализу, применен­ному в исследовании.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Григорий Вячеславович Сазанов

Ставропольский государственный медицинский университет; Ставропольская краевая клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: mc_sagr@mail.ru
г. Ставрополь, Россия; г. Ставрополь, Россия

Олег Сергеевич Белоконь

Ставропольский государственный медицинский университет; Ставропольская краевая клиническая больница

Email: mc_sagr@mail.ru
г. Ставрополь, Россия; г. Ставрополь, Россия

Николай Викторович Писаренко

Ставропольская краевая клиническая больница

Email: mc_sagr@mail.ru
г. Ставрополь, Россия

Антон Юрьевич Краснов

Ставропольская краевая клиническая больница

Email: mc_sagr@mail.ru
г. Ставрополь, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы