Восстановительные миниинвазивные вмешательства у больных с колостомой

Полный текст

Колоректальный рак (КРР) является одной из самых распространенных злокачественных новообразований (ЗНО) [1, 2]. Несмотря на внедрение скрининговых методов диагностики, частота запущенных и осложненных форм остается высокой [3–5]. Одним из самых частых и грозных осложнений является острая обтурационная кишечная непроходимость (ООКН), хирургическое лечение которой сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, практически всегда заканчивается формированием кишечной стомы либо с удалением первичной опухоли, либо без ее удаления [6–9]. Восстановительный этап после формирования кишечных стом с удалением первичной опухоли, как правило, проводится через срединный доступ и представляет для хирурга значительные технические трудности, прежде всего обусловленные спаечным процессом в брюшной полости, диастазом между анастомозируемыми культями и возможной резидуальной опухолью, в случае когда первая операция выполнена с нарушением онкологических принципов [10–13]. Основная причина выполнения срединной лапаротомии связана с необходимостью проведения тщательной ревизии брюшной полости, так как примерно у 20 % пациентов после обструктивных резекций толстой кишки по поводу ООКН в неонкологических клиниках выявляются резидуальные опухоли и рецидивы [14]. Сложность хирурги­ческого лечения пациентов ООКН на фоне КРР также обусловлена самой системой оказания помощи данной категории больных: как правило, первая операция по устранению явлений ООКН проводится в клиниках неотложной хирургии, а восстановительный этап в других, чаще всего в онкологических [12, 14–16]. В г. Казани функционирует служба, оказывающая централизованную круглосуточную экстренную помощь больным с осложненными формами ЗНО [17]. Разработка вариантов снижения уровня технической сложности выполнения восстановительных операций после обструктивных резекций толстой кишки является актуальной задачей. В данной работе приводится результат полного цикла лечения в условиях одного лечебного учреждения пациентов с ООКН на фоне КРР, восстановительный этап которых выполнен через минидоступ, не прибегая к срединной лапаротомии.

Цель настоящего исследования — показать преимущества выполнения восстановительного этапа на толстой кишке у больных с колостомой из минидоступа при условии выполнения полного цикла лечения пациента в онкологичес­ком стационаре.

За период 2011–2017 гг. в двух неотложных онкологических отделениях ГАУЗ «Рес­публиканский онкологический диспансер» МЗ РТ (РКОД) был произведен ретроспективный анализ результатов восстановительных операций. Критериями включения пациентов в исследование явились: а) хирургическое вмешательство поводу ООКН на фоне КРР, выполненное в условиях РКОД; б) обязательное удаление первичной опухоли при первой операции; в) наличие функционирующей кишечной стомы, сформированной при первой операции; г) фиксация обеих культей кишки в одной стоме (рис. 1). Критериями исключения были отказ в восстановлении ­непрерывности толстой кишки по онкологическим и медицинским показаниям, а также отказ пациента от операции.

 

Рис. 1. Распределение больных острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза после экстренных операций

 

Всего за указанный временной промежуток в условиях РКОД было выполнено 25 операций, отвечающих критериям включения. На рис. 1 представлена иллюстрация вариантов окончания обструктивной резекции толстой кишки по поводу ООКН у пациентов, которые включены в исследование.

Мужчин было 11 (44 %), женщин — 14 (56 %). Средний возраст — 67,7 ± 5,4 лет (от 49 до 81), старше 70 лет было 12 человек (48 %). Удаленная на первом этапе опухоль локализовалась в правых отделах ободочной кишки у 5 больных (20 %), в левых отделах — у 20 (80 %). По стадиям злокачественного процесса пациенты распределились следующим образом: стадия В — 14 случаев (56 %), стадия С — 10 (40 %), стадия D — 1 (4 %) (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов

Показатель		Абс. число	%
Пол	Мужской	11	44
	Женский	14	56
Состояние по шкале ASA	ASA 2	3	12
	ASA 3	19	76
	ASA 4	3	12
Локализация опухоли при первой операции	Правая половина толстой кишки	5	20
	Левая половина толстой кишки	20	80
Стадия заболевания по Dukes	B	14	56
	C	10	40
	D	1	4
Вид первой операции	Гемиколэктомия справа / резекция поперечной ободочной кишки	5	20
	Гемиколэктомия слева	20	80

 

Всем пациентам перед восстановительным этапом проведено стандартное обследование для исключения прогрессирования опухолевого процесса: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, колоноскопия отключенной и функционирующей кишки, анализ ­крови на онкомаркеры, по показаниям РКТ / МРТ ­органов брюшной полости и позитронно-­эмиссионная томография. Данные обследования были необходимы для исключения к моменту восстановительного этапа у больного резидуальных и рецидивных очагов злокачественной опухоли в брюшной полости. Предоперационная подготовка приводящего отдела кишки проводилась слабительными средствами, отводящей — очис­тительными клизмами. Профилактичес­кие дозы антибиотика вводились внутривенно перед кожным разрезом. Оперативное вмешательство проводилось под спинальной анестезией в комбинации с интубационным наркозом или без нее. Так как весь процесс лечения пациента проходил в одном учреждении, оперативное вмешательство по восстановлению ­непрерывности кишечника выполнял врач, проводивший первую операцию. Оперативное вмешательство состояло из следующих этапов:

• ушивание кишечной стомы и обработка операционного поля;
• рассечение кожных покровов брюшной стенки в направлении, окаймляющем кишечную стому;
• ушивание кожи над стомой;
• выделение приводящей и отводящей отрезков кишки на уровне апоневроза и брюшины с последующим их отсечением;
• формирование анастомоза по типу «конец в конец» с погружением его в брюшную полость;
• ушивание раны с дренированием подкожной клетчатки.

В послеоперационном периоде самостоятельный подъем с постели пациент начинал на 2-е сутки.

Проведенные инструментальные и клинические методы исследования перед повторной операцией ни в одном случае не выявили прогрессирования опухолевого процесса. Меж­операционный интервал от момента первой операции до восстановительного этапа составил 154 ± 44,72 дня (от 51 до 346). Средняя продолжительность операции — 53 ± 14,38 мин (от 40 до 123). Послеоперационный период в среднем составил 10,8 ± 1,92 койко-дней (от 5 до 18). Летальных случаев в послеоперационном периоде на госпитальном этапе не было. Нагноение послеоперационной раны отмечено у двух пациентов (8 %).

Выведение проксимальной и дистальной культей резецированной кишки после первой операции является основополагающим для возможности проведения данных операций. При проведении восстановительного этапа хирурги­ческого лечения пациентов с колостомой значительные трудности представляет поиск дистальной культи кишки [11]. В нашем случае созданная анатомическая близость анастомозируемых концов кишки при первой операции решает данную проблему.

Восстановительные операции после обструктивных резекций толстой кишки яв-
ляются длительными хирургическими вмешательствами, что, прежде всего, связано с необходимостью в обширном висцеролизе [10, 14]. Непродолжительность операций (в среднем 53 ± 14,38 мин) обусловлена создаваемым минидоступом, при котором отсутствует необходимость в длительном висцеролизе.

Применяемый нами метод восстановительного этапа в техническом плане является значительно менее сложной операцией, состоящей из 6 простых этапов. В опубликованной нами ранее работе приводились сведения о продолжительности послеоперационного койко-дня после восстановительных операций через срединный лапаротомный доступ. Она составила в среднем 14 ± 1,3 дней [14]. При проведении восстановительного этапа через минидоступ послеоперационный койко-день оказался достоверно меньше (t — 2,62; p = 0,01). Это говорит о том, что параколостомический доступ способствует ускоренной послеоперационной реабилитации. По данным литературы, максимальное уменьшение хирургической травмы и инвазии является одним из основополагающих методов профилактики спаечного процесса в брюшной полости [10]. В нашем случае осуществляемый локальный доступ в брюшную полость позволяет говорить о снижении риска развития тяжелой спаечной болезни.

Выводы

Восстановление непрерывности кишечника пациентам с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью, через миниинвазивный доступ является технически рациональным. Такой вариант вмешательства возможен при оказании полного цикла лечения в условиях одного лечебного учреждения, когда хирург при первичном вмешательстве фиксирует оба конца толстой кишки в одной стоме для осуществления в дальнейшем миниинвазивного восстановительного этапа.

Больные, прооперированные предложенным методом, быстрее реабилитируются. Продолжительность послеоперационного койко-дня при миниинвазивном доступе достоверно меньше, чем при срединной лапаротомии (t — 2,62, p = 0,01).

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Фоат Шайхутдинович Ахметзянов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер; Приволжский филиал НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Автор, ответственный за переписку.
Email: valievnaaa@mail.ru
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Наиль Абукарямович Валиев

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: valievnaaa@mail.ru
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Альберт Наилевич Даминов

Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: valievnaaa@mail.ru
г. Казань, Россия

Булат Шамилевич Бикбов

Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: valievnaaa@mail.ru
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы