Клинико-функциональная характеристика больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью
- Авторы: Ахметзянов Ф.Ш.1,2,3, Саетгараев А.К.2, Пашеев А.В.2,4, Валиев Н.А.1,2, Левин М.В.2, Шаймарданов И.В.2,4, Садыков К.К.2
-
Учреждения:
- Казанский государственный медицинский университет
- Республиканский онкологический диспансер
- Приволжский филиал НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
- Казанская государственная медицинская академия
- Выпуск: Том 99, № 6 (2018)
- Страницы: 869-875
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 26.11.2018
- Статья опубликована: 25.11.2018
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/10498
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2018-869
- ID: 10498
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучение клинико-функциональных особенностей пациентов с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 147 пациентов с колоректальным раком, прооперированных с 2014 г. по 2016 г. по неотложным показаниям по поводу декомпенсированной острой обтурационной кишечной непроходимости. Отдельно проводилось изучение летальности за период с 1993 г. по 2016 г. База исследования - клиника неотложной онкохирургии ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ.
Результаты. Среди пациентов с острой кишечной непроходимостью на фоне колоректального рака наблюдается постоянный рост лиц пожилого и старческого возраста, а также высокий анестезиологический риск. Выявлены статистически значимые показатели снижения нутриционного статуса в группе пациентов пожилого и старческого возраста и скрытые проявления гиповолемии. В группе пациентов пожилого и старческого возраста у 50,5 % отмечается полипрагмазия.
Заключение. Больные с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью, имеют свои особенности, отличные от пациентов, оперируемых в клиниках неотложной абдоминальной хирургии с другими диагнозами, основную долю в которых составляют островоспалительные заболевания. Данная категория пациентов должна оперироваться в учреждениях, где имеется возможность оказания специфической высококвалифицированной хирургической и анестезиолого-реанимационной помощи при злокачественных новообразованиях.
Полный текст
В настоящее время, несмотря на повсеместное и широкое внедрение современных технологий диагностики и лечения в медицине, вопрос об оперативном лечении пациентов с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью (ООКН), является актуальной и нерешенной проблемой. Ранняя послеоперационная летальность таких пациентов превышает 20–40 %, а в старческой возрастной группе достигает 70 % [1–5].
В общесоматических клиниках не решены вопросы адекватной инфузионной терапии и периоперационной подготовки у пациентов с ООКН на фоне колоректального рака [6–8]. Общим хирургам часто приходится сталкиваться с объемными и распространенными новообразованиями, которые невозможно полноценно диагностировать до операции в силу неотложности ситуации и которые представляют значительные сложности, отрицательно влияющие на результат лечения [9]. Проблема срочной госпитализации и неадекватности неотложных хирургических оперативных вмешательств онкологических больных является общемировой [2]. Среди авторов работ, посвященных лечению пациентов с колоректальным раком, осложненным ООКН, преобладают врачи-хирурги и врачи-онкологи, которые в основном обсуждают хирургические аспекты проблемы [6]. Имеются единичные работы врачей анестезиологов-реаниматологов, посвященные этому вопросу. В них недостаточно данных о современных методах сопроводительной терапии и технологиях периоперационного периода, учитывающих особенности пациентов c неопластическим синдромом при проведении неотложных операций в абдоминальной онкохирургии [6]. У пожилых людей с онкопатологией возможно развитие фармакомании — привычки принимать определенные препараты и народные средства, которые могут быть неэффективны. Этому способствует «положительный» опыт приема таких средств в окружении пациента, их хорошая переносимость самим больным, а также информация из немедицинских и парамедицинских источников [10]. У пациентов со злокачественными новообразованиями в патологический процесс включаются различные механизмы, страдают органы и системы. В этом случае назначение нескольких препаратов оправдано. Полипрагмазию необходимо учитывать на всех этапах госпитального лечения для предупреждения развития осложнений [11, 12]. Пациенты с ООКН в основном пожилого и старческого возраста, что в сочетании с осложненным колоректальным раком значительно увеличивают операционный и анестезиологический риски [1, 13, 14]. Использование современных методик диагностики и лечения в анестезиологии-реаниматологии с учетом клинико-функциональных особенностей пациентов с ООКН позволяет уменьшить данные риски [6, 15–21].
Цель настоящей работы — изучение клинико-функциональных особенностей больных колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью.
Нами был проведен ретроспективный анализ данных 147 пациентов, больных колоректальным раком, оперированных по неотложным показаниям по поводу декомпенсированной ООКН в период с 2014 г. по 2016 г. в клинике неотложной онкохирургии Республиканского клинического онкологического диспансера Минздрава Республики Татарстан (РКОД), с 1993 г. оказывающей экстренную онкологическую хирургическую помощь [22, 23].
Всем больным проводилась комбинированная анестезия ингаляционными анестетиками «Севофлуран» и «Тримеперидин» на фоне эпидуральной анестезии. Для обеспечения полноценного и безопасного венозного доступа перед операцией всем больным проводилась катетеризация внутренней яремной или подключичной вен под УЗИ-контролем с последующим введением полиионных растворов кристаллоидов в объеме не более 15–25 мл/кг. Объем и качество инфузионной терапии рассчитывались согласно международным рекомендациям, в частности, рекомендациям общества по борьбе с сепсисом и XII-го съезда инициативы по диализу. Оценка адекватности инфузионной терапии проводилась по данным УЗИ нижней полой вены. Всем больным устанавливался катетер в эпидуральное пространство в пределах Th7–Th9. В качестве анестетика использовался раствор ропивакаина. В последующем наличие установленного эпидурального катетера обеспечивало продленную управляемую послеоперационную анальгезию с оценкой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Согласно современным представлениям по проведению Fast-track хирургии во время и после операции пациенты согревались с поддержанием нормотермии аппаратом Bair Hugger. По показаниям в послеоперационный период проводилась нутритивная поддержка.
Нами изучался: возраст больных, нутриционный (определение уровня альбумина в крови) физический статус пациентов по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists), водно-электролитный баланс, система гемостаза, сопутствующие заболевания, количество одновременно используемых препаратов, стадия опухоли по Dukes.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях использовался t-критерий Стьюдента. В случае анализа четырехпольных таблиц нами рассчитывался критерий χ2 с поправкой Йейтса. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p < 0,05.
По возрасту пациенты распределены согласно рекомендациям ВОЗ, 2011 г. (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по возрастным группам
Годы | Число больных | Возрастные группы | |||
Молодые | Средний возраст | Пожилые | Старческий возраст | ||
2014 | 44 | 3 (6,8 %) | 12 (27,3 %) | 15 (34,1 %) | 14 (31,8 %) |
2015 | 49 | 3 (6,1 %) | 11 (22,4 %) | 19 (38,8 %) | 16 (32,7 %) |
2016 | 54 | 2 (3,7 %) | 11 (20,4 %) | 22 (40,7 %) | 19 (35,2 %) |
Итого: | 147 | 8 (5,4 %) | 34 (23,1 %) | 56 (38,2 %) | 49 (33,3 %) |
Из табл. 1 видно, что пациенты в возрасте старше 60 лет составили 71,5 %.
Отмечается ежегодный относительный рост числа пациентов пожилого и старческого возраста (рис. 1).
Рис. 1. Динамика изменений структуры пациентов по возрастным категориям за 2014–2016 гг.
Согласно шкале ASA 138 пациентов (93,8 %) имели тяжелые сопутствующие заболевания, у 26 из них потенциально угрожали жизни. Опухоль чаще всего локализовалась в левой половине ободочной кишки и в прямой кишке — 123 (83,7 %). У 110 пациентов (74,8 %) имелись регионарные и/или отдаленные метастазы. Обращает на себя внимание поздняя обращаемость пациентов, так 68 пациентов (46,3 %) за медицинской помощью обратились только на четвертые и более сутки от начала заболевания. Все пациенты имели сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречалась ИБС — 108 (73,4 %). Отмечено сочетание двух и более сопутствующих заболеваний. Одно сопутствующее заболевание было только у 12 больных (8,2 %), сочетание двух заболеваний имело место у 50 больных (34,0 %), трех — у 41 (27,9 %), четырех — у 29 (19,7 %), более четырех — у 15 (10,2 %). Наиболее часто встречалось сочетание ИБС с другими сопутствующими заболеваниями. Так, в группе больных, у которых наблюдалось сочетание двух заболеваний, ИБС составила 84,0 % (41 больной); трех заболеваний — 78,0 % (32 больных); четырех заболеваний — 69,0 % (20 больных); пяти заболеваний — 66,7 % (10 больных).
Обращает внимание количество одновременно используемых пациентами лекарственных препаратов. Причем в группе больных пожилого и старческого возраста одновременное использование пяти и более препаратов (полипрагмазия) составило 50,5 % (53 больных) (табл. 2).
Таблица 2. Нозологическая характеристика пациентов
Показатель | Абс. число | % | |
Состояние по шкале ASA | II Е класс | 9 | 6,2 |
III Е класс | 112 | 76,1 | |
IV Е класс | 25 | 17,1 | |
V Е класс | 1 | 0,6 | |
Локализация опухоли | Слепая кишка и восходящая ободочная кишка | 9 | 6,1 |
Печеночный изгиб | 7 | 4,8 | |
Поперечная ободочная кишка | 8 | 5,5 | |
Селезеночный изгиб | 13 | 8,8 | |
Нисходящая кишка | 14 | 9,5 | |
Сигмовидная кишка | 34 | 23,1 | |
Прямая кишка | 62 | 42,2 | |
Стадия заболевания по Dukes | B | 37 | 25,2 |
C | 69 | 46,9 | |
D | 41 | 27,9 | |
Длительность кишечной непроходимости | до 24 ч | 37 | 25,2 |
2–3 сут | 42 | 28,6 | |
4–5 сут | 29 | 19,7 | |
6–7 сут | 24 | 16,3 | |
более 7 сут | 15 | 10,2 | |
Сопутствующие заболевания | Ишемическая болезнь сердца | 108 | 73,4 |
Гипертоническая болезнь | 56 | 38,1 | |
Сахарный диабет | 27 | 18,4 | |
Заболевания системы дыхания | 10 | 6,8 | |
Общий атеросклероз | 9 | 6,1 | |
Количество одновременно применяемых препаратов | 1 | 12 | 8,2 |
2 | 18 | 12,2 | |
3 | 27 | 18,4 | |
4 | 34 | 35,6 | |
5 | 32 | 21,8 | |
6 | 15 | 10,2 | |
7 и более | 6 | 4,1 | |
Все больные были экстренно прооперированы в течение первых суток с момента поступления. Время предоперационной подготовки составляло не более 3 ч. У 122 больных (83,0 %) выполнены резекции кишки при ООКН, у 25 больных (17,0 %) наложены колостомы (табл. 3).
Таблица 3. Виды операций, проведенных больным с острой обтурационной кишечной непроходимостью в РКОД в 2014–2016 гг.
Виды операций | Число больных | % |
Обструктивная правосторонняя гемиколэктомия | 12 | 8,2 |
Обструктивная резекция поперечно-ободочной кишки | 6 | 4,1 |
Обструктивная левосторонняя гемиколэктомия | 13 | 8,8 |
Обструктивная резекция сигмовидной кишки | 44 | 29,9 |
Обструктивная резекция прямой кишки | 47 | 32,0 |
Разгрузочная стома | 25 | 17,0 |
Всего: | 147 | 100 |
Для определения нутриционного статуса пациентов оценивался уровень альбумина в крови. Было отмечено снижение его содержания в крови, однако различия по сравнению с референтным значением оказались статистически незначимы (t = 1,17, р > 0,05) (табл. 4). У пациентов пожилого (28,3 ± 1,6 г/л) и старческого возраста (27,3 ± 1,2 г/л) выявлено статистически достоверное снижение уровня альбумина в крови по сравнению с больными молодого возраста (33,3 ± 1,8 г/л) (t = 2,77, p < 0,05 и t = 2,08, p < 0,05). Эти данные говорят о том, что больные пожилого и старческого возраста с ООКН более подвержены снижению нутриционного статуса (табл. 5). Определение уровня фибриногена показало изменение гемостаза в сторону гиперкоагуляции, но различия по сравнению с референтными значениями оказались статистически недостоверными (t = 1,48, р > 0,05). Различия показателей спадения нижней полой вены и ее передне-задний размер по данным УЗИ оказались статистически значимыми (t = 2,24, p < 0,05 и t = 2,05, р < 0,05 соответственно), что говорит о наличии у пациентов выраженной гиповолемии (табл. 4). Оценка водно-электролитного баланса показала отсутствие изменений в плазме: Na+ — 144,6 ± 9,4 ммоль/л, K+ — 4,2 ± 0,2 ммоль/л, MCV — 78,2 ± 2,4 фл, осмоляльность плазмы — 296 ± 8,2 мосмоль/кг (p > 0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение показателей пациентов с референтными значениями
Показатель | M ± m | Статистический критерий | p | |
Исследуемые пациенты | Референтные значения | |||
Альбумин, г/л | 29,63 ± 1,52 | 41 ± 9,6 | t = 1,17 | >0,05 |
Фибриноген, г/л | 5,4 ± 0,8 | 3 ± 1,41 | t = 1,48 | >0,05 |
Спадание нижней полой вены на вдохе, % | 62,4 ± 2,4 | 52,1 ± 3,9 | t = 2,24 | <0,05 |
Передне-задний размер нижней полой вены | 0,9 ± 0,3 | 16,5 ± 7,62 | t = 2,05 | <0,05 |
Na+, ммоль/л | 144,6 ± 9,4 | 140 ± 4,24 | t = 0,02 | >0,05 |
K+, ммоль/л | 4,2 ± 0,2 | 4,3 ± 0,9 | t = 0,11 | >0,05 |
MCV, фл | 78,2 ± 2,4 | 87,5 ± 10,5 | t = 0,86 | >0,05 |
Осмоляльность плазмы, мосмоль/кг | 296 ± 8,2 | 286 ± 13.9 | t = 0,62 | >0,05 |
Таблица 5. Сравнение уровня альбумина у пациентов молодого возраста с пациентами пожилого и старческого возраста
Показатель | M ± m | Статистический критерий | p |
Альбумин, г/л (пациенты молодого возраста) | 33,3 ± 1,8 | — | — |
Альбумин, г/л (пациенты пожилого возраста) | 28,3 ± 1,6 | t = 2,77 | <0,05 |
Альбумин, г/л (пациенты старческого возраста) | 27,3 ± 1,2 | t = 2,08 | <0,05 |
Ранняя послеоперационная летальность за 2014–2016 гг. составила 9,9 %.
Согласно статистике и собственным данным за последние годы в структуре пациентов с колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, наблюдается динамика роста числа пациентов пожилого и старческого возраста. Проведенный нами анализ выявил, что все пациенты, наряду с основной патологией, имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. У 50,5 % пациентов пожилого и старческого возраста выявлено наличие «вынужденной» полипрагмазии, так как пожилому пациенту с несколькими хроническими заболеваниями необходимо одновременно принимать несколько препаратов.
Полученное нами статистически значимое снижение нутриционного статуса (уровень альбумина в крови) у пациентов в группе пожилого и старческого возраста, по данным литературы, говорит о высоком риске послеоперационных осложнений у таких больных [14, 24]. По нашему мнению, этой категории пациентов необходимо проводить параэнтеральнную поддержку.
В исследуемых нами случаях у пациентов отмечалась гиперфибриногенемия, но различия по сравнению с референтными значениями оказались статистически недостоверными. Однако по данным литературы известно, что онкологические пациенты после выполнения онкохирургических операций имеют высокий риск развития тромботических осложнений [25]. Мы считаем, что выявленную нами тенденцию к гиперфибриногенемии у наших пациентов необходимо рассматривать как фактор риска к развитию тромботических осложнений.
При оценке показателей водно-электролитного баланса мы не нашли значимых отличий показателей ионов Na+, Ka+, осмоляльности и среднего объема эритроцитов от нормальных величин. В то же время показатели УЗИ нижней полой вены выявили признаки выраженной гиповолемии. Следовательно, нормальные показатели Na+, Ka+, MCV и осмоляльности плазмы создают иллюзию нормоволемии, которая в действительности является изотонической гипогидратацией и может стать ошибкой при проведении инфузионной терапии.
Согласно данным Ахметзянова Ф.Ш. с соавт. [1], в РКОД МЗ РТ с 1993 г. по 2014 г. отмечается стойкое снижение послеоперационной летальности, в 2016 г. она составила 9,9 %. По нашему мнению, это результат многолетней совместной работы анестезиологов-реаниматологов и хирургов-онкологов, а также выбора подходов лечения пациентов с декомпенсированной ООКН с учетом их клинико-функциональных особенностей.
Выводы
При оказании экстренной помощи больным колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью, необходимо учитывать все клинико-функциональные особенности с целью проведения адекватного хирургического и анестезиолого-
реанимационного пособия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Фоат Шайхутдинович Ахметзянов
Казанский государственный медицинский университет; Республиканский онкологический диспансер; Приволжский филиал НИМЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
Автор, ответственный за переписку.
Email: Akhmetzyanov@mail.ru
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия; г. Казань, Россия
Айрат Кашифович Саетгараев
Республиканский онкологический диспансер
Email: Akhmetzyanov@mail.ru
г. Казань, Россия
Артур Валерьевич Пашеев
Республиканский онкологический диспансер; Казанская государственная медицинская академия
Email: Akhmetzyanov@mail.ru
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия
Наиль Абукарямович Валиев
Казанский государственный медицинский университет; Республиканский онкологический диспансер
Email: Akhmetzyanov@mail.ru
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия
Михаил Владимирович Левин
Республиканский онкологический диспансер
Email: Akhmetzyanov@mail.ru
г. Казань, Россия
Ильсур Василович Шаймарданов
Республиканский онкологический диспансер; Казанская государственная медицинская академия
Email: Akhmetzyanov@mail.ru
г. Казань, Россия; г. Казань, Россия
Камиль Каримович Садыков
Республиканский онкологический диспансер
Email: Akhmetzyanov@mail.ru
г. Казань, Россия
Список литературы
- Ахметзянов Ф.Ш., Валиев Н.А., Егоров В.И. и др. Тактика экстренного хирургического лечения обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной колоректальным раком. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018; 28 (1): 99-106. doi: 10.22416/1382-4376-2018-28-1-99-106.
- Min C.K., Kim H.O., Lee D., et al. Obstructive left colon cancer should be managed by using a subtotal colectomy instead of colonic stenting. Ann. Coloproctol. 2016; 32 (6): 215-220. doi: 10.3393/ac.2016.32.6.215.
- Щаева С.Н. Хирургическое лечение колоректального рака, осложненного острой кишечной непроходимостью. Онкологическая колопроктология. 2016; 6 (3): 8-16. . doi: 10.17650/2220-3478-2016-6-3-8-16.
- Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Левчук А.Л. и др. Сочетание осложненных форм рака толстой кишки: клиника, диагностика, хирургическая тактика. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011; 4 (4): 641-646.
- Amelung F.J., Consten E.C., Siersema P.D., et al. A population-based analysis of three treatment modalities for malignant obstruction of the proximal colon: acute resection versus stent or stoma as a bridge to surgery. Ann. Surg. Oncol. 2016; 23 (11): 3660-3668. doi: 10.1245/s10434-016-5247-7.
- Горобец Е.С. Принципы анестезии при абдоминальных онкологических операциях. Региональная анестезия и лечение острой боли. 2009; 2: 32-42.
- Мусаева Т.С., Карипиди М.К., Заболотских И.Б. Значимость кумулятивного баланса в развитии ранних осложнений после обширных абдоминальных операций. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (6): 422-425. doi: 10.18821/0201-7563-2016-6-422-425.
- Пасечник И.Н., Скобелев Е.И., Смешной И.А., Губайдуллин Р.Р. Проблемы периоперационной инфузионной терапии. Медицинский алфавит. 2015; 4 (20): 14-19.
- Morita S., Ikeda K., Komori T., et al. Outcomes in Colorectal Surgeon-Driven Management of Obstructing Colorectal Cancers. Dis. Colon. Rectum. 2016; 59 (11): 1028-1033. doi: 10.1097/DCR.0000000000000685.
- Вейлер Р.В., Мусаева Т.С., Трембач Т.С. и др. Критические инциденты в течение комбинированной анестезии при обширных абдоминальных операциях у пациентов пожилого и старческого возраста: роль предоперационного уровня бодрствования. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61 (5): 352-365. doi: 10.18821/0201-7563-2016-61-5-352-356.
- Сычев Д.А., Отделенов В.А., Краснова Н.М. и др. Полипрагмазия: взгляд клинического фармаколога. Терапевтический архив. 2016; 88 (12); 94-102. doi: 10.17116/terarkh2016881294-102.
- Jyrkkä J., Enlund H., Korhonen M., et al. Polypharmacy Status as an Indicator of Mortality in an Elderly Population. Drugs & Aging. 2009; 26 (12): 1039-1048. doi: 10.2165/11319530-000000000-00000.
- Неймарк М.И., Жуков А.С. Пути повышения эффективности предоперационной подготовки у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2014; 173 (3): 68-71. doi: 10.24884/0042-4625-2014-173-3-68-71.
- Ihedioha U., Gravante G., Lloyd G., et al. Curative colorectal resections in patients aged 80 years and older: clinical characteristics, morbidity, mortality and risk factors. Int. J. Colorectal. Dis. 2013; 28 (7): 941-947. doi: 10.1007/s00384-012-1626-0.
- Лахин Р.Е. Ультразвук в анестезиологии и реаниматологии: чему учить? Анестезиология и реаниматология. 2016; 4: 25-27. . doi: 10.18821/0201-7563-2016-4-263-265.
- Hoste E.A., Maitland K., Brudney C.S., et al. Four phases of intravenosus fluid therapy: a conceptual model. Br. J. Anaesth. 2014; 113: 740-747. doi: 10.1093/bja/aeu300.
- Marik P.E. Iatrogenic salt water drowning and the hazards of a high central venous pressure. Ann. Intensive Care. 2014; 4: 21. doi: 10.1186/s13613-014-0021-0.
- Relation Between IVC/RA junction and Central Venous Pressure (CVP) Adapted from Jones Handbook of Ultrasound in Trauma and Critical Care Illness, 2003.
- Pasheev A., Sayetgaraev A., Muftahutdinova G. The impact of prewarming on core temperature a hypothermia in oncogynecologal surgery. Eur. J. Anaesthesiol. 2017; 34 (55): 357.
- Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В., Пашеев А.В. и др. Профилактика и лечение непреднамеренной периоперационной гипотермии. Казанский медицинский журнал. 2018; 99 (1): 70-78. DOI: 10.17816/ KMJ2018-070.
- Torossian A., Bräuer A., Höcker J., et al. Clinical practice guideline: preventing inadvertent perioperative hypothermia. Dtsch. Arztebl. Int. 2015; 112: 166-172. PMID: 25837741.
- Ахметзянов Ф.Ш., Шаймарданов И.В, Шайхутдинов Н.Г., Егоров В.И. Опыт оказания неотложной и паллиативной медицинской помощи онкологическим больным в ГАУЗ РКОД МЗ РТ. Поволжский онкологический вестник. 2017; 31 (4): 35-39.
- Ахметзянов Ф.Ш., Егоров В.И. Оптимизация хирургического лечения пациентов после обструктивных резекций толстой кишки. Новости хирургии. 2017; 25 (5): 488-493. doi: 10.18484/2305-0047.2017.5.488.
- Edington J. Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. The Malnutrition Prevalence Group. J. Clin. Nutr. 2000; 19: 191-195. doi: 10.1054/clnu.1999.0121.
- Гатауллин И.Г., Фролов С.А., Савинков В.Г. и др. Профилактика послеоперационной гиперкоагуляции у больных с колоректальным раком. Поволжский онкологический вестник. 2014; 2: 4-8.
Дополнительные файлы
