Способ щадящего артролиза при фиброзной контрактуре проксимального межфалангового или пястно-фалангового суставов пальцев кисти

Полный текст

После косых внутрисуставных переломов основных фаланг пальцев или головок пястных костей, если смещение отломков своевременно не устранено, в травмированных суставах, как правило, развиваются фиброзные сгибательно-разгибательные контрактуры. При подобной травме сухожилия сгибателей, разгибателей, капсульный аппарат, а также боковые связки чаще всего остаются целыми, но образуют рубцовые спайки с костно-суставными элементами поврежденного сочленения. Прочность рубцовой спайки тем более выражена, чем длительнее срок, прошедший после травмы или присоединения инфекции.

Изменения в травмированном суставе развиваются в определенной последовательности. Если после травмы не было своевременного сопоставления отломков кости с фиксацией и далее адекватной ортопедической профилактики контрактур, то, как правило, в травмированном суставе развивается сгибательная контрактура. Это объясняется тем, что сгибатели пальцев сильнее разгибательного аппарата пальца. Боли и отек препятствуют своевременному проведению активных движений в суставе и поэтому согнутое положение травмированного сустава закрепляется и в последующем способствует развитию рубцовых изменений в его капсульно-связочном аппарате.

При фиброзных сгибательных контрактурах в проксимальном межфаланговом суставе головка основной фаланги как бы прирастает к капсуле межфалангового сустава по тыльной поверхности пальца. В рубцовый процесс вовлекаются и разгибательный аппарат пальца, боковые связки и ладонная порция суставной капсулы сморщиваются. Сгибатели пальца максимально смещаются в проксимальном направлении. Подобная патоморфологическая картина имеет место и при сгибательных контрактурах в пястно-фаланговом сочленении с той лишь разницей, что максимальное сгибание наблюдается в пястно-фаланговом сочленении и тыльная часть суставной капсулы плотно спаивается с головкой пястной кости, резко ограничивая функцию разгибания сустава. Сморщиванию и рубцовой спайке подвергаются также боковые связки и ладонная порция капсулы сустава.

Разгибательные контрактуры чаще всего развиваются как последствие, порочной тактики лечения, когда после попытки закрытой репозиции отломков сустав фиксируют ладонной гипсовой повязкой в положении максимального разгибания пальца.

При фиброзных разгибательных контрактурах в проксимальном межфаланговом суставе ладонная порция капсулы плотно спаивается с мыщелками основной фаланги, а при контрактуре в пястно-фаланговом сочленении — с головкой пястной кости. Рубцеванию также подвергаются и сгибатели пальцев.

Способ щадящего артролиза межфалангового или пястно-фалангового сочленения заключается в том, что тыльного доступа с продольным рассечением разгибательного аппарата осторожно освобождают от рубцовых тканей головку фаланги или пястной кости. Далее, согнув сустав до 90°, проникают через суставную щель узким тонким распиратором и осторожно высвобождают мыщелки основной фаланги или ладонную полусферу головки пястной кости от рубцов. Освобождают от рубцовой ткани и боковые связки сустава. Этого обычно достаточно для осуществления полного объема пассивных движений в пораженном суставе. Если имеются внутрисуставные костные перемычки вследствие внутрисуставного повреждения фаланги или головки пястной кости, то узким долотом сбивают костные швы, перемычки, моделируя суставную поверхность с максимальным щажением составных хрящей сочленяющихся концов костей.

Конкретная оперативная тактика зависит от характера контрактур и состояния внутрисуставных элементов травмированного сустава. Так, при выраженных фиброзных сгибательных контрактурах проксимального межфалангового или пястно-фалангового суставов целесобразно предварительно провести дистракцию контрагированного сустава на дистракционном аппарате в течение 7—12 дней, которая позволяет значительно мобилизовать сустав, растянуть сморщенный капсульно-связочный аппарат, разгрузить давленный” сустав, уменьшить объем последующих оперативных вмешательств. После аппаратной дистракции мобилизация сустава заключается в продольном рассечении разгибательного аппарата. При этом стараются не отсекать место прикрепления средней порции разгибателя к основанию средней фаланги при артролизе проксимального межфалангового сустава. Распиратором или скальпелем осторожно мобилизуют боковые связки. Затем контрагированный сустав сгибают до угла 90° и более, по ходу убирают рубцовые ткани и мелкие костные фрагменты, выступающее на суставных поверхностях. Ассистент растягивает согнутый под углом 90° или более остро сустав, раскрывая суставную щель, а хирург в это время узким тонким распиратором входит в суставную щель и осторожно, не повреждая суставные хрящи, отслаивает припаявшуюся ладонную порцию капсулы от мыщелков основной фаланги (при артролизе проксимального межфалангового сустава) или ладонную полусферу головки пястной кости (при артролизе пястно-фалангового сочленения). После этого в мобилизованном суставе достигается довольно свободный объем движений — от 180° до 90°. На операционном столе до ушивания раны несколько раз проверяют пассивный объем движений в суставе. Редкими капроновыми швами восстанавливают целостность разгибательного аппарата. Накладывают послойные швы на рану. Устанавливают тыльную лонгету в функциональном положении оперированного пальца.

Аналогичную операцию производят при разгибательных контрактурах проксимального межфалангового или пястно-фалангового суставов пальцев кисти. На следующий день после операции для снятия болей и отеков назначают ДДТ или магнитотерапию. После заживления раны (через 10—12 дней) начинают активно-пассивные движения в мобилизованном суставе, к которым добавляют тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязевые аппликации). Объем движений в суставе восстанавливается через 3—5 недель.

Изложенное можно проиллюстрировать следующим клиническим примером.

М., 45 лет (история болезни № 946), поступил в отделение хирургии кисти 05.04. 1994 г. с диагнозом: фиброзная сгибательно-разгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти как следствие внутрисуставного косого перелома основной фаланги (рис. 1). При падении 2,5 месяца назад на левую кисть получил закрытый косой внутрисуставной перелом основной фаланги V пальца со смещением. Репозиция отломков не производилась, 3 недели носил гипсовую повязку. По поводу фиброзной сгибательно-разгибательной контрактуры межфалангового сустава V пальца был направлен в НИЦТ “ВТО”.

Рис. 1. Рентгенограмма больного М., 45 лет, в прямой и боковой проекциях. Определяется фиброзная сгибательно-разгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти вследствие внутрисуставного косого перелома основной фаланги.

06.04.1994 г. была выполнена операция — щадящий артролиз проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти по описанному методу (рис. 2). Кожные швы были сняты через 12 дней. Получил курс физиомеханолечения. Через 3 недели после операции объем движений в оперированном суставе полностью восстановился.

Рис. 2. Рентгенограмма в прямой и боковой проекциях того же больного после щадящего артролиза проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти.

Цель нашего сообщения — ознакомить широкий круг врачей с щадящими методами артролиза, которые позволяют максимально сохранить анатомическую структуру капсульно-связочного аппарата сустава и сухожилий пальцев. Эти методы мы рекомендуем использовать при неосложненных внутрисуставных переломах с последующим развитием (через 2,5— 3 мес) фиброзных сгибательно-разгибательных контрактур. Наши клинические наблюдения охватывают благоприятные функциональные результаты лечения 5 пострадавших с последствиями внутрисуставных повреждений в виде фиброзных сгибательно-разгибательных контрактур в проксимальном межфаланговом суставе (3 случая) и пястно-фаланговом суставе (2 случая) на сроках от 6 месяцев до одного года после проведенной операции.

Об авторах

Г. Г. Неттов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Рентгенограмма больного М., 45 лет, в прямой и боковой проекциях. Определяется фиброзная сгибательно-разгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти вследствие внутрисуставного косого перелома основной фаланги.

Скачать (1MB)

Метаданные

3. Рис. 2. Рентгенограмма в прямой и боковой проекциях того же больного после щадящего артролиза проксимального межфалангового сустава V пальца левой кисти.

Скачать (1MB)

Метаданные