Nature of regional lymphogenous metastatic spreading in rectum carcinoma

Abstract

In the absence of visible damaged lymph nodes it is appropiate to supplement radical operation by expanded lymphadenectomy in following cases:

1) in localization of the tumor in anal and inferior- ampullar parts of the rectum;

2) in tumors growing through all the layers or beyond the rectum wall (T3 and T4 stages);

3) in endophitic type of the tumor growth;

4) in low-differential and mucinous adenocarcinomas;

5) in the tumor of size more than 5 sm².

Full Text

Основной причиной неблагоприятных отдаленных результатов лечения рака прямой кишки является развитие рецидивов вследствие нерадикального удаления зон регионарного метастазирования опухоли.

С.А. Быков и В.В. Метелев |1| на основе применения лимфосцинтиграфии разработали метод прижизненного изучения лимфатического дренажа прямой кишки. Авторами установлен уровень принципиально различных направлений лимфооттока от прямой кишки, располагающийся на высоте 5 см от ануса, ниже которого пассаж лимфы осуществляется в основном через внутренние подвздошные и паховые лимфатические узлы, выше — через верхние прямокишечные и нижние брыжеечные.

Э С.Д. Кощуг, Б.Т. Крукуте [3] отмечают, что при локализации опухоли в средне- и верхнеампулярных отделах прямой кишки кроме основного пути лимфатического оттока через висцеральную подгруппу возможен и ретроградный путь через париетальную подгруппу внутренних подвздошных лимфатических путей. Роль ретроградного лимфооттока возрастает в тех случаях, когда особенно развиты средние прямокишечные артерии, что может привести к возникновению метастазов в указанных группах лимфатических узлов.

Нами проанализированы случаи метастазирования рака прямой кишки у 321 больного, леченного в клиническом онкологическом центре М3 Республики Татарстан. Женщин было 178 (55,5%), мужчин - 143 (44,5%) в возрасте от 29 до 80 лет. Частота поражения опухолью различных отделов прямой кишки была неравномерной. Наиболее часто опухоль развивалась в нижнеампулярном и анальном отделах (44,3%), далее в среднеампулярном (31,5%), несколько реже в верхнеампулярном и ректосигмовидном отделах прямой кишки (24%). Все больные были радикально прооперированы. Характер оперативных вмешательств зависит от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, эмоционального состояния пациента.

При локализации опухоли в анальном и нижнеампулярном отделах прямой кишки чаще (в 37,7% случаев) производили брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки. На ранних стадиях заболевания (опухоли в стадии T. in situ, Tl) были выполнены брюшно-анальная резекция прямой кишки (4,4%) и местное иссечение опухоли (0,9%). При локализации опухоли в среднеампулярном отделе чаще прибегали к сфинктеросохраняющим операциям — к брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением вышележащих отделов через анальный канал (28%) и к внутрибрюшной резекции прямой кишки (1,2%). Однако в 2,5% случаев при распространенном раке прямой кишки была произведена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. У 5 (1,6%) больных, прооперированных на фоне осложненного рака, была произведена операция Гартмана. При локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмовидном отделах предпочтение отдавали сфинктеросохраняющим операциям. У 25 (7,8%) пациентов была проведена брюшно-анальная резекция и у 33 (10,3%) — внутрибрюшная резекция прямой кишки. При выраженном распространении опухолевого процесса (в 1,9% случаев) операцией выбора была брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, а на фоне осложненного рака (в 3,4%) — операция Гартмана.

В целом при раке прямой кишки чаще производились сфинктеросохраняющие операции (52,6%), чем экстирпация прямой кишки (42,1%). Большинству больных после операции Гартмана (15 из 27 пациентов) в последующем на различных сроках (от 3 мес до 2 лет) потребовались реконструктивные операции. Из 321 выполненной операции 24 (7,5%) были комбинированными и 207 (64,5%) — расширенными.

При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома разной степени зрелости. Изучение гистологических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1% больных, эндофитная форма — у 12,5%.

Морфологическое исследование удаленных во время операции препаратов показало преобладание распространенных форм рака (стадии ТЗ и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных (в целом у 87,9%).

Результаты наших исследований соответствуют данным значительного числа публикаций, согласно которым в нашей стране у 70—80% больных с впервые установленным диагнозом рака прямой кишки отмечаются запущенные формы заболевания [4—7].

Регионарные метастазы были обнаружены у 105 больных, что составило 32,7% от числа всех прооперированных. Мы проанализировали характер регионарного метастазирования рака прямой кишки в зависимости от ряда параметров опухолевого процесса. По нашим данным, к факторам, определяющим риск метастазирования рака прямой кишки, следует отнести следующие:

1) локализацию опухоли (наиболее часто метастазируют опухоли в анальном и нижнеампулярном отделах прямой кишки — у 37,4%);

2) степень распространенности опухолевого процесса (опухоли в стадии Т4 метастазируют чаще — в 38,3% случаев, чем опухоли в стадии ТЗ и Т2 — соответственно в 30,1% и 10%);

3) анатомический тип роста опухоли (эндофитные формы опухоли — язвенно-инфильтративные и диффузно-инфильтративные — метастазируют в регионарные лимфоузлы чаще, а именно в 63,2% и 100% случаев, чем экзофитные: полиповидные — в 5,6%, блюдцеобразные — в 17,8%);

4) морфологическое строение опухоли (низкодифференцированная и муцинозная аденокарциномы метастазируют чаще, а именно в70% и 79,2% случаев, чем высокодифференцированная аденокарцинома — в 8,9% случаев);

5) размеры опухоли ( по мере увеличения размеров опухоли — с 5 до 30 см² и более регионарные метастазы наблюдаются чаще — от 10,5 до 58,1% случаев).

Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев). При локализации же рака в верхнеампулярном и ректосигмовидном отделах в 19% случаев метастазы выявлены вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений метастазы имелись у устья нижнебрыжеечной артерии.

Выделение сегментов лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования [2|. Сегменты и субсегменты лимфатической системы располагаются в проекции первичных артериальных ветвей аорты и отходящих от нее артериальных сосудов. Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока показало, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток и, следовательно, ретроградное метастазирование. Лимфогенные метастазы направлены/ как правило, в краниальном направлении. Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10—15% случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.

При низкодифференцированных опухолях с поражением всей стенки кишки нарушаются процессы циркуляции крови с развитием венозного тромбоза. Это приводит к увеличению дренирующей функции лимфатической системы, обеспечивающей лимфогенное метастазирование. Высокодифференцированные раки, обладающие меньшей инвазией, реже нарушают процесс циркуляции крови в стенке кишки соответственно реже дают лимфогенные метастазы. Следовательно, правомочен вывод, что классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомией с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты.

На основании данных литературы и собственных исследований нами выработаны показания к расширенным операциям при раке прямой кишки. Основным из них является наличие морфологически подтвержденных во время операций регионарных метастазов любом из коллекторов метастазирования. При отсутствии видимых пораженных лимфатических узлов считаем целесообразным дополнять радикальную операцию расширенной лимфаденэктомией в следующих случаях:

1) при локализации опухоли в анальном и нижнеампулярном отделах прямой кишки; 2) при опухолях, прорастающих все слои или выходящих за пределы стенки кишки (стадии ТЗ и Т4); 3) при эндофитном типе роста опухоли; 4) при низкодифферендированных и муцинозных аденокарциномах; 5) при размере опухоли выше 5 см².

Все эти данные могут быть получены как во время предоперационного эндоскопического, морфологического и ультразвукового исследований, так и в ходе оперативного вмешательства. При наличии любого из указанных параметров вероятность регионарного метастазирования значительно повышается.