Диагностическое и прогностическое значение исследования функции внешнего дыхания и реактивности бронхов у детей с респираторными аллергозами

Аннотация

Изучено состояние бронхиальной проходимости и гиперреактивности у детей с преастмой и бронхиальной астмой. Сочетанное обследование с обязательными функциональными легочными пробами позволяет подобрать бронхоспазмолитический препарат индивидуально для пациента и определить эффективность назначенной специфической и неспецифической терапии в динамике заболевания.

Полный текст

В патогенезе бронхиальной обструкции у больных с респираторными аллергозами (РА) важное значение имеет бронхиальная гиперреактивность (БГР) — повышенная чувствительность дыхательных путей к действию различных внешних и внутренних раздражителей. Для выявления БГР предлагаются различные фармакологические и нефармакологические методы исследования. Из них наибольшее распространение получили ингаляционные тесты с препаратами бронхорасширяющего и бронхосуживающего действия и проба с физической нагрузкой, однако у детей в клинической практике они редко используются. Кроме того, в редких случаях их применения в качестве критериев оценки используются обычно доступные, но недостаточно информативные методы функциональной диагностики (пневмотахометрия, спирография), которые, хотя и дают представление о состоянии бронхиальной проходимости, однако не позволяют судить об уровне обструкции в дыхательных путях. В единичных работах последних лет показана высокая диагностическая значимость нового метода компьютерной флоуметрии [2, 3] при исследовании бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой.

Целью нашей работы являлось, во-первых, исследование с помощью компьютерной флоуметрии функции внешнего дыхания (ФВД) и реактивности бронхов у детей с наиболее распространенными формами респираторных аллергозов — предастмой и бронхиальной астмой и, во-вторых, изучение механизмов формирования БГР при данных заболеваниях.

Компьютерную флоуметрию, включающую исследование кривой “поток- объем”, проводили на автоматизированном пневмотахометре “Этон-01” советско-болгарского производства. Регистрировали следующие показатели, объемные — форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ ) и соотношение OФВ₁ /ФЖЕЛ, скоростные — пиковую скорость (ПОС), максимальные объемные скорости потока в интервалах от 25 до 75% ФЖЕЛ (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅), средние значения максимальных объемных скоростей потока в интервалах от 25 до 75% ФЖЕЛ (СОС_25-75) и от 75 до 85% ФЖЕЛ (СОС_{75 85}), временные — среднее переходное время (СПВ), общее время форсированного выдоха (Т_ФЖЕЛ), площадь петли ФЖЕЛ в координатах “поток-объем” (А_вьд). Результаты исследований обрабатывали автоматически выдавали в виде протокола с указанием величины каждого параметра в сопоставлении с должным показателем.

Компьютерную флоуметрию использовали для оценки исходного состояния ФВД у больных РА, а также в качестве дополнительного теста при постановке ингаляционных проб с бронходилататорами (беротек, атровент) и бронхоконстрикторами (гистамин и ацетилхолин), а также пробы с физической нагрузкой.

При проведении тестов с беротеком (ß₂)—агонистом или атровентом — холинолитиком ингалировали одну дозу препарата (1 вдох). До и дважды после ингаляции (через 15 и 30 мин), записывали все показатели и аускультировали I больных. Реакцию на препарат расценивали как положительную при увеличении большинства скоростных показателей не менее чем на 15% по сравнению с исходными и появлении кашля, свистящих хрипов в легких.

Когда мы использовали тесты с ацетилхолином — стимулятором М-хо- линорецепторов или гистамином — стимулятором H₁-рецепторов, то исследования начинали с ингаляции в течение 3 минут минимальной концентрации вещества, то есть 0,01% раствора ацетилхолина или 0,001% гистамина. До и сразу после ингаляции регистрировали аускультативные данные и показатели флоуметрической кривой. При отсутствии динамики исследование продолжали со следующими возрастающими концентрациями вещества до максимальной (0,1%, 0,5% и 1% растворы ацетилхолина и 0,01% и 0,1% растворы гистамина). Тест считали положительным, если после ингаляции одного из разведений инициатора появлялись кашель, свистяще хрипы в легких или снижение объемных и/или скоростных показателей форсированного выдоха не менее чем на 15%. Наименьшая концентрация вещества, вызывающая реакцию, считалась пороговой для данного препарата.

Обследованы в периоде клинической ремиссии заболевания 120 детей (80 мальчиков и 40 девочек) с предастмой (57) и бронхиальной астмой (63) в возрасте от 4 до 14 лет (от 4 до 6 лет — 13, от 7 до 10 лет — 49, от 10 до 14 лет — 58). В контрольную группу вошли 25 детей такого же возраста, у которых в анамнезе и при клиническом обследовании не было выявлено аллергических заболеваний и патологии органов дыхания.

Верификацию диагноза предастмы и бронхиальной астмы основывали на данных анамнеза, осмотра, углубленного клинического и комплексного аллергологического обследования. У всех детей диагностирована атопическая форма бронхиальной астмы и предастмы с подтверждением этиологической роли неинфекционных аллергенов, с преобладанием в большинстве случаев двух групп аллергенов (59,6%), реже трех (14,2%) и четырех (6,1%). Течение заболевания у большинства (112) было нетяжелым, лишь у 3 — легким и у 1 - тяжелым.

При анализе результатов исследования ФВД у детей с РА по сравнению с контрольной группой были выявлены достоверное снижение скоростных показателей (МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_25-75, СОС ₇₅_₈₅) и увеличение временных параметров (СПВ, Тфжел) при нормальной величине ФЖЁЛ (табл. 1). Это свидетельствует, как известно, о нарушении бронхиальной проходимости за счет обструкции дыхательных путей. Изменения были аналогичными при БА и ПА и встречались почти с одинаковой частотой при данных заболеваниях (в 60,3% и 54,4% случаев соответственно). Вместе с тем у больных бронхиальной астмой обнаруживались более глубокие и распространенные нарушения бронхиальной проходимости, чем у детей с предастмой. Как видно из табл. 1, у больных бронхиальной астмой наблюдалось достоверное снижение скоростных показателей на всех этапах форсированного выдоха — в начале, то есть на уровне крупных бронхов (ОФВ₁, ПОС, МОС₂₅), в середине, в области средних бронхов (МОС₅₀, СОС_25-75) и в конце, то есть на уровне мелких бронхов и бронхиол (МОС₇₅, СОС_75-85), что указывает на снижение проходимости всех отделов респираторного тракта. При этом максимальное снижение (на 24— 26%) отмечалось со стороны показателей, характеризующих проходимость мелких бронхов и бронхиол (МОС₇₅, СОС_75-85).

Таблица 1. Показатели ФВД у детей с респираторными аллергозами по данным флоуметрии

Показатели флоуметрии в % от должных	Контрольная группа (M1±m1)	Больные предастмой (М2±m2)	Больные бронхиальной астмой (М3±m3)	Р1-2	Р1-3	Р2-3
ФЖЕЛ	104,3±2,7	104,1±2,1	101,3±2,0	> 0,5	> 0,5	> 0,5
ОФВ1	102,4±2,6	99,4±2,1	94,8±2,0	> 0,5	< 0,02	> 0,2
ОФВ1/ФЖTЛ	97,8±1,0	93,7±1,3	92,6±1,0	< 0,02	< 0,001	> 0,5
ПОС	98,8±2,3	93,7±2,5	85,9±2,4	> 0,1	< 0,001	< 0,05
МОС25	104,0±4,3	94,4±3,1	84,6±3,2	> 0,1	< 0,001	< 0,05
МОС50	107,6±3,1	85,4±3,4	81,0±2,7	< 0,001	< 0,001	> 0,5
МОС75	98,6±4,9	81,0±3,6	76,4±3,5	< 0,01	< 0,001	> 0,5
СОС25-75	107,5±3,7	83,1±3,4	81,3±2,8	< 0,001	< 0,001	> 0,5
СОС 75-85	111,4±7,1	81,1±4,2	74,8±3,1	< 0,001	< 0,001	> 0,5
СПВ	255,9±15,7	336,2± 18,7	359,2±17,8	< 0,001	< 0,001	> 0,5
ТФЖЕЛ	127,5±5,6	151,6±7,6	157,5±6,8	< 0,01	< 0,01	> 0,5
Авыд.	101,1±5,6	89,3±3,9	76,3±3,2	> 0,1	< 0,001	< 0,01

При предастме, в отличие от бронхиальной астмы, была нарушена проходимость только средних и мелких бронхов, без вовлечения в процесс крупных бронхов, на что указывало достоверное снижение по сравнению с контролем МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_25-75, СОС при отсутствии изменений ОФВ₁ ПОС, МОС₂₅ (табл. 1). У 23,4% больных при этом имело место изолированное нарушение проходимости только мелких бронхов и бронхиол. На интенсивный и генерализованный характер обструкции при бронхиальной астме также указывало снижение при данном заболевании А_выд. (Р<0,01 ), в то время как при предастме данный показатель достоверно не отличался от такового в контрольной группе. Независимо от нозологической формы РА нарушения бронхиальной проходимости были более выраженными у больных с тяжелым и длительным их течением, а также при полисенсибилизации.

Поскольку нарушения бронхиальной проходимости обструктивного типа могут быть обусловлены, как указывалось ранее, различными причинами, представляло интерес провести дополнительные исследования, позволяющие определить основные механизмы обструкции при бронхиальной астме и предастме. В этом плане показательны ингаляционные тесты с фармакологическими препаратами неоднозначного механизма действия — с бронхолитическими, которые бы дали возможность выявить латентный бронхоспазм, и с бронхоконстрикторными, способными обнаружить гиперчувствительность различных рецепторов бронхов. В качестве бронхолитиков нами использовались беротек (стимулятор ß₂-адренорецепторов) и атровент (блокатор М-холинорецепторов).

Ингаляционная проба с беротеком, проведенная у 120 больных РА, дала положительный результат у 72 (60%) из них (при бронхиальной астме — у 3,01% и предастме — у 45,61%; Р < 0,01), в то время как в контрольной группе данная проба оказалась во всех случаях отрицательной (табл. 2).

Таблица 2. Показатели ФВД у детей с предастмой и бронхиальной астмой до (I) и после (II) ингаляции беротека (по данным флоуметрии)

Показатели флоуметрии в % от должных	Контрольная группа (n1= 15)		Больные предастмой (n2=26)		Больные бронхиальной астмой (n3=46)
	I	II	I	II	I	II
ФЖЕЛ	104,5±2,8	103,6±2,7	103,2±3,9	110,2±3,0	101,5±1,9	114,5±2,8
РI-II	> 0,5		> 0,5		< 0,001
ОФВ1	105,8±3,0	105,4±2,8	99,8±2,2	109,2±2,8	94,3+1,9	109,3±2,4
РI-II	> 0,5		< 0,01		< 0,001
ОФВ1/ФЖЕЛ	99,0±1,2	100,4±1,0	92,9±1,3	98,2±1,4	92,4±1,0	98,1±0,9
РI-II	> 0,5		< 0,01		< 0,01
ПОС	100,5±2,6	102,7±2,7	96,1±3,4	108,3±3,9	85,9±2,5	100,1±2,7
РI-II	> 0,5		< 0,02		< 0,001
МОС25	105,4±3,8	111,8±4,2	95,1±3,4	110,3±3,4	85,1±3,0	106,2±3,2
РI-II	> 0,5		< 0,01		< 0,001
МОС75	113,0±3,6	119,9±3,9	85,5±4,1	109,3±4,2	79,6±2,7	101,4±3,3
РI-II	> 0,5		< 0,001		< 0,001
МОС25-75	105,7±7,1	120,3±7,2	84,7±4,1	109,3±5,9	75,3±3,4	99,0±3,9
РI-II	> 0,5		< 0,001		<0,001
СОС25-75	112,7±4,9	119,8±4,7	87,6±4,5	114,2±4,8	81,1+2,6	105,1±3,6
РI-II	> 0,5		< 0,001		< 0,001
СОС75-85	120,0±9,0	124,4±8,7	83,2±5,5	117,1±6,7	76,1±4,0	108,2±4,4
РI-II	> 0,5		< 0,001		< 0,001
СПВ	268,2±16,8 256,5±12,4		356,6±23,8	304,8±18,3	368,7±14,5	313,5±17,3
РI-II	> 0,5		>	0,1	< 0,02
ТФЖЕЛ	120,6±6,4	107,1±5,5	157,4±10,3	128,9±6,9	157,3±6,3	166,8±11,9
РI-II	> 0,5		< 0,01		> 0,5	> 0,5
Авыд..	106,1±6,2	109,3±5,6	91,0±4,1	114,9±5,6	79,1±3,5	108,6±4,4
РI-II	> 0,5		< 0,001		< 0,001

Выявлены достоверные различия в частоте положительных реакций на беротек в зависимости не только от нозологической формы, но и от продолжительности заболевания, возраста больных и исходного состояния ФВД. Так, латентный бронхоспазм определялся чаще у детей от 11 до 14 лет и с большей продолжительностью заболевания (72,4%), чем у детей младшей возрастной группы (45,1%; Р <0,01). Бронходилатирующий эффект беротека также чаше наблюдался у больных с нарушенными показателями ФВД (68,1%), чем у детей с нормальными исходными данными (49,1%; Р<0,01).Как видно из табл. 2, положительный результат пробы с беротеком выражался в достоверном приросте объемных (ОФВ]), скоростных (ПОС, МОС₂₅, МОС₇₅, СОС_25-75, СОС₇₅.₈₅) показателей и А_выд, а также в снижении Т_ФЖЕЛ и/или без существенных различий в зависимости от нозологической формы. Наиболее выраженное увеличение (на 24—33%) отмечалось со стороны скоростей потока на уровне средних и мелких бронхов (МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_25-75, СОС_75-85) и меньшее (на 9—21%) — на уровне крупных бронхов (ОФВ, ПОС, МОС₂₅).

При проведении ингаляционного теста с атровентом латентный бронхоспазм был выявлен у 63 (57,3%) из ПО больных РА, причем чаще при бронхиальной астме (64,4%), чем при предастме (49%; Р<0,05). После ингаляции атровента у больных бронхиальной астмой и пред астмой наблюдался достоверный прирост всех скоростных параметров (ПОС, МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_25-75, СОС _75-85), ЧТО свидетельствовало о дилатации всех отделов респираторного тракта (центральных и периферических) с максимальным эффектом со стороны мелких бронхов и бронхиол (табл. 2). Параллельно отмечались уменьшение СП В и увеличение площади петли форсированного выдоха (А_выд) в обоих случаях (Р<0,001). Частота положительных реакций на данный препарат нарастала с возрастом — с 43,7% у детей до 10 лет до 68,3% детей более старшего возраста (Р<0,05>). Эффект атровента также чаще выявлялся на фоне исходно сниженной ФВД (63,5%), чем на фоне нормальной (48,9%; Р<0,05).

Следует отметить, что бронхорасширяющее действие только одного из этих препаратов наблюдалось у 43,1% больных бронхиальной астмой и у 53,2% больных предастмой. Использование же обоих препаратов увеличивало частоту выявления латентного бронхоспазма до 92,2% при бронхиальной астме и до 75,6% при предастме. Полученные данные свидетельствуют о вариациях развития бронхоспазма у этих больных и в одних случаях указывают на недостаточность Р₂-адренорецепции, а в других — на гиперфункцию М-холинорецепторов. Причем на ранней стадии РА, при предастме, чаще имело место нарушение одного из этих механизмов примерно с одинаковой частотой (Р>0,1), а при бронхиальной астме — чаще (Р<0,05) изменение функции обоих видов рецепторов.

Не было ответа на оба препарата у 14,7% больных: редко при бронхиальной астме (7,8%), в основном при предастме (23,5%), причем у одной части больных (8,4%) на фоне нормальных показателей ФВД, а у другой (6,3%) — на фоне сниженных. Отрицательный ответ на объем препарата на фоне нормальных показателей бронхиальной проходимости позволил сделать заключение об отсутствии у этих детей латентного бронхо-спазма в момент обследования.

У детей второй группы отсутствие ответа на бронходилататоры при сниженных показателях ФВД могло свидетельствовать о нарушении бронхиальной проходимости не за счет бронхоспазма, а вследствие других причин. Сопоставление с клинико-лабораторными и рентгенологическими данными показало, что в этих случаях причиной нарушения бронхиальной проходимости являлся воспалительный процесс в бронхах.

Таким образом, использование ингаляционных тестов с бронходилататорами дает возможность диагностировать в периоде ремиссии РА повышенный тонус бронхов (латентный бронхоспазм) у 85,3% больных, причем не только на фоне сниженных, но и при нормальных показателях бронхиальной проходимости.

Тесты с бронходилататорами позволяют дифференцировать аллергический бронхоспазм и обструкцию бронхов, обусловленную другими причинами, в том числе воспалительным процессом, что имеет важное значение в назначении дифференцированной терапии.

С помощью данных тестов у больных РА можно определить показания и продолжительность лечения бронхоспазмолитиками в периоде ремиссии, заболеваний и провести индивидуальный подбор препаратов (адреномиметиков или холинолитиков) с учетом выявленных механизмов формирования бронхоспазма.

Таблица 3. Показатели ФВД у детей с предастмой и бронхиальной астмой до (I) и после (II) ингаляции атровента (по данным флоуметрии)

Показатели флоуметрии в % от должных	Больные предастмой (n1=25)			Больные бронхиальной астмой (n2=38)
	I	II	РI-II	I	II	РI-II
ФЖЕЛ	102,1±3,0	106,1±3,3	> 0,5	101,2±2,6	110,7±2,6	> 0,5
ОФВ1	92,1±3,4	105,2±3,5	< 0,01	90,1±2,3	106,1±2,3	> 0,1
ОФВ1/ФЖЕЛ	91,8±1,4	100,1±1,4	<0,001	89,0±1,9	95,9±1,2	< 0,01
ПОС	87,2±3,9	106,2±4,2	<0,001	84,8±3,1	94,5±3,3	> 0,5
МОС25	89,2±4,4	107,9±5,3	< 0,01	86,2±3,7	99,6±3,9	< 0,01
МОС50	87,9±4,0	104,7±5,2	<0,001	80,0±3,7	96,8±4,0	< 0,01
МОС75	80,5±4,0	Ц0,0±5,5	<0,001	75,2±4,6	95,0±5,1	< 0,01
СОС25-75	83,7±4,2	106,4±4,8	<0,001	80,6±3,8	97,8±4,1	< 0,014
СОС75-85	85,7±4,2	108,2±6,6	<0,001	75,0±6,4	104,4±6,5	< 0,05
СПВ	372,2±23,9	213,1±25,6	<0,001	405,3±25,8	309,5±22,1	< 0,01
*ТФЖЕЛ	175,1±8,6	165,5±6,2	> 0,5	175,2±11,5	143,7±11,0	< 0,05
АВЫд.	87,0±5,7	111,1±6,2	<0,001	84,0±4,1	104,8±5,0	< 0,01

Ингаляционные пробы с ацетилхолином показали повышенную чувствительность к данному медиатору у 58,2% из 103 обследованных, чаще (но статистически недостоверно) при бронхиальной астме (62,67%), чем при предастме (46,4%). Реакция характеризовалась появлением кашля, свистящих хрипов и/или изменением флоуметрических показателей — снижением скоростных и увеличением временных параметров. При этом имелись различия в характере возникшей бронхоспастической реакции у больных бронхиальной астмой и предастмой поданным кривой форсированного выдоха. При бронхиальной астме после ингаляции ацетилхолина чаще (у 77,8%) развивалась генерализованая обструкция с вовлечением всех отделов респираторного тракта —крупных, средних и мелких бронхов, в то время как при предастме преобладал (у 73,3%) изолированный бронхоспазм со стороны мелких бронхов и бронхиол. Только у 26,7% лиц в бронхоспастическую реакцию дополнительно вовлекались средние бронхи, без участия крупных. Степень гиперчувствительности к ацетилхолину имела индивидуальные различия: у 36,7% больных — высокая (бронхоспазм развивался на ингаляцию 0,01% раствора препарата), у 30% — средняя (пороговая концентрация составляла 0,1% раствор), у 33,3% — слабая (появление бронхоспазма отмечалось на 1% раствор фтилхолина). Не выявлено достоверных различий в выраженности гиперчувствительности к ацетилхолину у больных предастмой и бронхиальной астмой, однако порог чувствительности был ниже при тяжелом течении этих заболеваний и у больных с сочетанной их этиологией.

Исследование чувствительности бронхиального дерева к гистамину проведено у 103 больных РА. Бронхоспастическая реакция зарегистрирована у 50,5%, из них достоверно чаще при бронхиальной астме (59,4%), чем при предастме (32,3%; Р<0,01). При этом отмечена неодинаковая распространенность развившегося бронхоспазма при бронхиальной астме и предастме: последней преобладал изолированный бронхоспазм со стороны мелких бронхов и бронхиол, а при бронхиальной астме дополнительно отмечалась реакция со стороны средних и крупных бронхов. Порог чувствительности к гистамину при этих заболеваниях у 34,6% больных был низким (0,001% раствор), у 40,4% — средним (0,01% раствор) и у 25% — высоким (0,1% раствор) без отличий в зависимости от нозологической формы РА. Однако степень бронхиальной гиперреактивности была выше у больных с тяжелым течением заболевания и при полисенсибилизации. Сочетанная гиперчувствительность к ацетилхолину и гистамину определялась чаще при бронхиальной астме, чем при предастме (Р<0,05) и полисенсибилизации по сравнению с моносенсибилизацией (Р<0,01).

Таким образом, ингаляционные пробы с биологически активными веществами позволяют выявить неодинаковый механизм бронхоконстрикции и разную степень гиперреактивности бронхов у больных с различными клиническими вариантами РА, что дает возможность проводить дифференцированную терапию.

Известно, что физическая нагрузка может вызвать у больных РА констрикцию воздухоносных путей (так называемый посленагрузочный бронхоспазм), вплоть до приступа удушья и может использоваться в качестве теста, позволяющего выявить гиперреактивность бронхов [1]. Учитывая физиологичность и доступность этого теста, мы использовали его в качестве диагностического метода для выявления БГР у 58 детей с бронхиальной астмой и предастмой. Физическую нагрузку выполняли на велоэргометре в течение 5 минут с записью кривой “поток-объем форсированного выдоха” до и дважды после (сразу и через 15 мин).

Как показали проведенные исследования, при выполнении пробы с физической нагрузкой бронхоспазм развился у 63,3% детей, примерно с одинаковой частотой при бронхиальной астме (66,7%) и предастме (60%). Вместе с тем у больных бронхиальной астмой постнагрузочный бронхоспазм отмечался на всем протяжении респираторного тракта (табл. 4), о чем свидетельствовало снижение всех скоростных показателей (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅, СОС_25-75) и А_выд (Р<0,05 во всех случаях), в то время как у больных предастмой он локализовался преимущественно в периферических дыхательных путях, на что указывало уменьшение МОС₇₅ и СОС_{75 85} (Р<0,05 в обоих случаях). Скоростные показатели на уровне крупных и средних бронхов (ПОС, МОС₂₅, МОС₅₀) имели тенденцию к снижению (Р> 0,1). Бронхоспазм в ответ на физическую нагрузку почти в 2 раза чаще развивался на фоне сниженных показателей ФВД (60,5%) по сравнению с нормальными (39,5%).

Таблица 4. Показатели ФВД у детей с предастмой и бронхиальной астмой до (I) и после (II) физической нагрузки (по данным флоуметрии)

Показатели флоуметрии в % от должных	Больные предастмой (n =16)			Больные бронхиальной астмой (n=19)
	I	II	РI-II	I	II	РI-II
ФЖЕЛ	104,0±2,8	103,7±3,0	> 0,5	99,9±3,1	96,1±3,6	> 0,5
ОФВ1	99,3±2,5	96,7±2,6	> 0,5	94,5±3,0	87,5±2,9	> 0,1
ОФВ1/ФЖЕЛ	95,1±1,4	92,2±1,4	> 0,5	90,3±1,8	86,4±2,3	> 0,1
ПОС	94,7±3,0	88,6±2,4	> 0,1	86,2±3,1	77,4±3,5	> 0,1
МОС25	97,1±3,6	89,3±3,0	> 0,1	82,0±3,8	69,9±4,3	< 0,05
МОС50	97,0±4,6	86,9±4,9	> 0,1	76,9±4,3	64,3±4,5	< 0,05
МОС75	88,3±4,6	74,6±4,4	< 0,05	74,7±5,2	61,6±4,0	< 0,05
СОС25-75	97,5±4,3	87,3±4,4	> 0,1	76,3±5,2	63,3±5,2	< 0,01
СОС75-85	93,6±5,7	75,3±5,2	< 0,05	81,6±6,5	62,9±6,4	< 0,05
СПВ	342,0±22,7	415,9±23,7	> 0,5	360,0±42,0.	409,1±29,0	> 0,5
ТФЖЕЛ	146,0±8,7	176,3±10,3	> 0,5	167,8±13,0	201,2±18,0	> 0,1
Авыд.	94,5±3,9	87,8±4,0	> 0,1	80,9±5,4	67,1±4,1	< 0,05

Итак, у 92,4% больных РА в периоде клинической ремиссии при отсутствии физикальных данных сохраняются нарушения ФВД, однотипные при предастме и бронхиальной астме, но различающиеся уровнем, распространенностью и выраженностью обструкции. При бронхиальной астме наблюдается генерализованная обструкция дыхательных путей с вовлечением как центральных, так и периферических отделов, а при предастме нарушается проходимость преимущественно средних и мелких бронхов.

Основное значение в формировании бронхиальной обструкции при РА у детей имеет измененная реактивность рецепторного аппарата бронхов, которая вызывает развитие бронхоспазма на воздействие не только аллергенов, но и неспецифических раздражителей. Степень бронхиальной гиперреактивности более выражена при бронхиальной астме по сравнению с предастмой и нарастает с увеличением тяжести, длительности, полиэтиологичности заболеваний и возраста больных.

При обоих вариантах РА ведущее значение в развитии БГР имеет недостаточность Р₂-адренорецепции, в то время как гиперчувствительность гистаминовых и холиновых рецепторов чаще отмечается при бронхиальной астме, чем при предастме (Р<0,05). На ранних стадиях заболевания (предастме) наблюдается изменение чувствительности бронхов к одному из медиаторов (ацетилхолину или гистамину), в то время как при бронхиальной астме чаще преобладает гиперреактивность к ним обоим. Это свидетельствует, с одной стороны, о прогрессировании нарушений ФВД и гиперреактивности бронхов с увеличением продолжительности заболевания и нарастанием его тяжести, с другой — о необходимости выявления этих нарушений на ранней стадии РА, на стадии предастмы, с целью проведения адекватной терапии, которая может предотвратить формирование бронхиальной астмы.

Высокоинформативным методом оценки состояния ФВД и реактивности бронхов у детей при РА является метод компьютерной флоуметрии, позволяющий определять не только наличие, выраженность и тяжесть бронхиальной обструкции, но и ее локализацию в респираторном тракте. Использование данного метода при оценке функциональных легочных тестов с бронхо- дилататорами и бронхоконстрикторами, а также пробы с физической нагрузкой повышают его информативность в выявлении бронхиальной гиперреактивности и латентного бронхоспазма на разных уровнях респираторного тракта, особенно на ранних стадиях заболевания.

Для оценки состояния бронхолегочного аппарата у детей с РА наиболее целесообразно проводить комплексное обследование с обязательным применением функциональных легочных тестов. Из них в поликлинических условиях можно использовать ингаляционный тест с беротеком, а при его отрицательном результате — с атровентом и пробу с физической нагрузкой, а в условиях стационара — дополнительно ингаляционные тесты с биологически активными веществами (ацетилхолином и/или гистамином).

Комплексное исследование ФВД и реактивности бронхов позволяет индивидуально подбирать оптимальный для больного бронхоспазмолитический препарат, а также может использоваться для оценки в динамике заболевания эффективности назначенной специфической и неспецифической терапии.